第一章　肺系疾病

第一节　慢性支气管炎

一、主管医生常昊汇报病历

患者马某，女，52岁，于2020年7月14日入住我科。

主诉：咳嗽、咳痰间作3年，加重伴胸闷气短半个月。

现病史：患者诉3年前因受凉后出现咳嗽、咳痰，痰白质黏，不易咳出，稍感胸闷，乏力明显，否认痰中带血，无胸前区憋闷不适，无刺激性干咳，无呼吸困难，曾就诊于当地诊所，经静滴消炎药（具体用药及剂量不详）后症状缓解。此后每遇天气变凉或劳累，上述症状间断发作，患者未重视，亦未系统治疗。半个月前因复感风寒，咳嗽、咳痰较前明显加重，胸闷气短，咽干咽痒，今为求进一步治疗，遂前往我院就诊，门诊以慢性支气管炎收住院。入院症见：患者神清，精神差，咳嗽、咳痰时作，胸闷气短，咽干咽痒，咽部无明显异物感；偶有心慌、心悸，情绪激动后症状明显，出汗较多，活动后明显，双手脚心发热；头晕、头昏，头痛，疼痛以颠顶部明显，耳鸣，颈项部胀痛；纳食差，偶有反酸、恶心，胃脘部嘈杂不适，进食生冷食物后胃脘部胀满不舒，口干，口中黏腻感；夜寐差，睡后易醒，醒后不易入睡，大便先干后稀，1次/日，小便正常，近半年体重未见明显减轻。

既往史：患者平素身体健康状况一般，既往有慢性胃炎病史3年，口服中药汤剂治疗，未治愈。否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史。对药物青霉素过敏，否认食物过敏史；预防接种记录不详。

个人史：生于宁夏固原市，并久居于此，无疫区居住史，无吸烟史，无饮酒史；无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。

月经史：14岁初潮，月经周期28～30天，每次行经3～5天，49岁绝经。

婚育史：20岁结婚，育有2子，配偶及儿子均体健。

家族史：否认家族遗传病和同类疾病史。

望、闻、切诊：神志清楚，两目有神，呼吸正常，语言清晰，面色微黄，肌肉不削，反应灵敏，头颅圆整，头发黑白相间，耳郭色泽红润，鼻色红黄隐隐，含蓄明润，口唇随意开合，牙齿润泽，齿龈淡红，咽喉充血、红肿，发音正常，食物下咽顺畅。舌质暗，苔白腻。脉弦数。

体格检查：体温36.2℃，心率75次/分，呼吸18次/分，血压90/65mmHg。精神可，发育正常，营养一般，自主体位，查体合作，形体正常。皮肤弹性可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及。头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿、下垂，无眼球突出、内陷或斜视，结膜正常，双瞳孔等大同圆，对光反射正常。双外耳道通畅，无异常分泌物，乳突区无压痛，粗查双耳听力正常。鼻腔通畅，无异常分泌物、出血，各鼻窦区无压痛。口腔黏膜无出血点、溃疡。伸舌无偏斜，齿龈无红肿、溃疡。唇色暗红，咽部红肿、充血，右侧扁桃体Ⅱ度肿大，左侧扁桃体Ⅰ度肿大，咽反射正常，伸舌居中。颈软对称，无颈静脉怒张，无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。胸廓前后径增大，呈桶状胸。双肺触诊语颤对等，无胸膜摩擦感；双肺呼吸音低，右下肺可闻及湿啰音，双肺可闻及大量痰鸣音；语音传导两侧对称。心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界无扩大，心率75次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，未触及包块，无压痛，全腹无反跳痛，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，Murphy征（墨菲征）阴性，肝区、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分，无血管杂音。外生殖器、肛门未查。脊柱生理曲度存在，无侧弯，无压痛。生理反射存在，病理反射未引出。

中医诊断：咳嗽，肺脾气虚证。

西医诊断：①慢性支气管炎；②肺气肿；③慢性胃炎；④甲状腺结节；⑤睡眠障碍。

诊疗计划：给予中医特色疗法耳穴压豆（取穴：肺、脾、肾、神门、内分泌）以补肺益肾，调和阴阳；患者咳嗽、咳痰、胸闷气短，予以穴位敷贴疗法（取穴：大椎、双肺俞、双定喘、天突、双脾俞、双肾俞、双丰隆、双尺泽、双曲池、双合谷、双列缺）以宣肺止咳；患者纳差，食后胃脘部胀满不舒，结合既往慢性胃炎病史，拟予以中药热罨包（取穴：中脘、下脘）以行气消胀对症治疗；患者入院查体咽部充血红肿，咽后壁可见大小不等滤泡，双扁桃体Ⅰ度肿大，给予0.9%氯化钠注射液250mL+利巴韦林注射液0.5g，一日一次静滴抗病毒；乏力不舒明显，予以5%葡萄糖注射液250mL+维生素C注射液2.0g+维生素B6注射液0.2g，一日一次静滴补充能量。