第三节　肺大疱

一、主管医生田亚佳汇报病历

患者邢某，女，64岁，于2021年3月6日入住我科。

主诉：胸闷气短伴咳嗽、咳痰间作4年余，加重1个月。

现病史：患者4年前因悲伤过度出现胸闷气短，咳嗽、咳痰，咳白色泡沫痰或黄色黏痰，不易咳出，就诊于宁夏某医院，予以对症治疗后病情好转。此后每因受凉或劳累后胸闷气短，咳嗽、咳痰反复发作，多次就诊于宁夏某医院，其间完善相关检查后诊断为肺大疱、肺气肿、支气管扩张，长期予以口服中药汤剂治疗，间断家庭吸氧2～4小时/日，病情控制平稳。1个月前患者无明显诱因出现胸闷气短加重，伴有咳嗽、咳痰，咳大量黄白相间黏液痰，不易咳出，伴乏力明显，患者口服药物治疗后（具体不详），上述症状缓解不明显，今为求中西医结合治疗，遂就诊于我院门诊，由门诊拟以肺大疱收住我科。入院症见：患者胸闷气短明显，偶有呼吸困难，平卧及左侧卧位时加重，右侧卧位时可缓解，伴咳嗽、咳痰，咳大量黄白相间黏液痰，能咳出，无痰中带血；周身乏力明显，头晕、头昏，时有头痛，以左侧颞部为主，呈阵发性闷痛；心慌、心悸，偶有心前区憋闷，左侧前胸部及肩胛区疼痛；胃脘部胀痛，受凉后加重，得温后缓解，偶有反酸、烧心，无恶心、呕吐；偶有腹胀，无腹痛；自述腰部酸痛；汗多，以头汗为主，手足心热，易烦躁；纳差，食欲不佳，睡眠欠佳，易醒，醒后难再入眠，大便干，1天1次，小便调，1月余体重减轻3.5kg。

既往史：平素体质一般，有颈椎病10年，腰椎间盘突出5年；高血压5年，最高血压160/110mmHg，现规律口服氯沙坦钾片，25mg/次，2次/日，血压控制尚可；有肺气肿、支气管扩张病史4年；有甲状腺功能减退症4年，规律口服优甲乐25μg/d，1次/日；否认肝炎、结核、伤寒等疾病及接触史；2002年于宁夏某医院行子宫切除术；无外伤史；1982年因葡萄胎导致贫血后输血（具体不详）；无食物及药物过敏史；预防接种史不详。

个人史：出生于辽宁，1967年迁居宁夏，并久居于此，无食生鱼、生肉史，无疫区接触史，无地方病流行区居住史，无传染病接触史，无烟嗜好，无酒嗜好，无药物嗜好，无粉尘物质接触史，无冶游史。

月经史：17岁初潮，每28～30天来一次月经，每次持续3～5天，2002年因子宫肌瘤而行子宫全切手术。

婚育史：22岁结婚，育有1儿1女，子女均体健，配偶已故。

家族史：父母已故，否认遗传病、传染病和同类疾病史。

望、闻、切诊：神志清楚，两目乏神，呼吸平稳，语言清晰，面色荣润，肌肉不削，动作自如，反应灵敏，头颅圆整，发黑白相间，耳郭色泽红润，鼻色红黄隐隐，含蓄明润，唇色暗红，口唇随意开合，动作协调，牙齿洁白润泽而坚固，齿龈淡红而润泽，咽部充血、水肿，咽后壁可见4个米粒样疱疹，双侧扁桃体Ⅱ度肿大；呼吸通畅，发音正常，食物下咽顺利无阻。舌质红，花剥苔。脉弦滑。

体格检查：体温36.2℃，脉搏68次/分，呼吸16次/分，血压120/73mmHg。神志清晰，发育正常，营养中等，表情痛苦，自主体位，步态正常，精神欠佳，查体合作，对答切题。唇暗红，咽部充血、水肿，咽后壁可见4个米粒样疱疹，双侧扁桃体Ⅱ度肿大。颈部僵硬，无抵抗，胸廓无畸形，乳房两侧对称，呼吸运动两侧对称，双侧语颤正常，呼吸节律规整，两肺叩诊呈浊音，呼吸音低弱，两肺可闻及少量湿啰音及痰鸣音。心率68次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹无膨隆，下腹部可见一纵行长约10cm的手术瘢痕，未见腹壁静脉曲张及蠕动波。余无明显异常。

辅助检查：（2021年1月30日，宁夏某医院）胸部CT平扫示左肺上叶舌段、下叶及右肺中叶内侧段支气管扩张，可见囊状薄壁含气囊腔；左下肺炎症；左肺上叶舌段、下叶肺气肿。血常规、尿便常规及肝肾功能未见明显异常。心电图示窦性心动过缓，QTc延长。腹部彩超示肝、门静脉、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。心脏彩超示心尖部室壁运动不协调，左心室舒张功能减退，三尖瓣、肺动脉瓣微量反流。甲状腺及颈部淋巴结彩超示右侧甲状腺低回声结节。颈部血管彩超示双侧颈动脉内-中膜增厚。

中医诊断：肺胀病，肺脾气虚证。

西医诊断：①肺大疱；②肺气肿；③支气管扩张；④病毒性咽炎；⑤高血压病3级（极高危）；⑥甲状腺功能减退症；⑦慢性胃炎；⑧腰椎间盘突出；⑨颈椎病；⑩心律失常；⑪甲状腺结节。

诊疗计划：予以5%葡萄糖注射液250mL+利巴韦林注射液0.5g，一日一次静滴以抗病毒；予以5%葡萄糖注射液250mL+维生素C注射液2.0g+维生素B6注射液0.2g，一日一次静滴补充能量；给予中医特色疗法耳穴压豆（取穴：肺、脾、肾、神门、内分泌、肝、心、交感、扁桃体、扁桃体2、腰椎穴）以调和气血，调整脏腑功能；给予中药穴位敷贴疗法（取穴：大椎、双肺俞、双定喘、天突、双脾俞、双肾俞、双肝俞、双曲池、双天宗、双膏肓、双列缺）以宣肺理气，化痰止咳；给予中药汤剂以益气宣肺，化痰止咳，宁心安神。