辨证论治

【学生甲】 患者基本病情十分复杂，看您用方前二诊方药相似，第三诊改方，似乎先针对甲亢，然后再顾及肾病，具体您是怎么判断的？

【教授】 首先，在本案中心慌手抖和疲倦是患者最苦恼的症状，既与甲亢相关，也是主要的症状，所以一开始当然就要考虑甲亢的治疗。但不能简单地说我是先针对甲亢，再顾及肾病，不能把辨病和辨证给机械分离开来。病证结合，整体考虑，是现代中医的基本要求。

第二，从西医疾病的整体把握和中医标本缓急的侧重兼顾考虑，患者得了膜性肾病10年，后来查出甲减，在治疗的过程中又出现了自身免疫相关的桥本甲状腺炎，现以甲亢状态为主，表现为神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进。这位患者就表现为心慌、手抖、疲倦、五心烦热，且FT3、FT4已经升高了两倍多，如果不及时控制的话，将给身体带来较大的负担，重则会引起甲亢危象，病势较急。膜性肾病是一种器官特异性的自身免疫性肾小球疾病，分为特发性和继发性，该患者既往完善了许多检查，找不到继发性的原因，考虑还是特发性的。它起病隐匿，主要的症状是水肿、蛋白尿、血尿、高血压等，疾病进展有个过程，而且患者也一直配合专科医生的治疗，病势较为和缓。另外，患者虽然有代谢亢进、神经循环系统兴奋性增高的突出症状，但舌是暗的，中有裂纹，脉是沉的，并不是舌红、脉洪大，说明是本虚标实。急则治标，缓则治本，该患者久病、多病（人工流产、卵巢早衰），正气不足，故在标本兼顾的同时更要侧重标症的处理。

2019年9月5日四诊。

辅助检查：2019年9月5日复查尿组合：尿蛋白（+++），尿隐血（++）。

刻诊：面色暗黄，畏寒热，多汗现象大减，夜间自觉烘热，汗后周身冰凉，头胀，喉中有痰堵，难咯，味苦，偶四肢冰凉潮湿，腹凉，眠欠佳，多梦；大便1次/日，成形，小便色深黄，夜尿1次。舌质暗红，苔白厚，脉细弱。月经：周期28～29天，4天净，量少，色可，腹痛，无痛经，白带少。BP 127/86mmHg，HR 85次/分。守三诊方加牛膝10g，共15剂，日1剂。

丙硫氧嘧啶维持原剂量。

2019年10月12日五诊。

辅助检查：2019年10月10日甲功复查：TSH 3.112μIU/mL，FT3 5.26pmol/L，FT4 8.07pmol/L，TgAb 514.73IU/mL↑。血常规：白细胞计数（WBC） 10.07×109/L↑。肝功：谷草转氨酶（AST） 32U/L，谷丙转氨酶（ALT） 35U/L↑，白蛋白/球蛋白比值正常。尿酸（UA） 670μmol/L↑。 肾功能正常。尿蛋白：早上（-），晚上（++）。

刻诊：稍怕热，汗出多，口干，无口苦，饮水一般，喜温饮，无心慌胸闷、手抖等不适；自觉咽中有痰明显好转，咳痰量少，色白，带泡沫；胃纳可，无多食易饥，进食后易反酸，眠可；大便1～2次/日，成形质软，小便泡沫明显减少，偶有夜尿。舌红，苔白厚腻，边齿痕，脉细。LMP：2019年8月10日，4日净，色正常，量少，腰酸，乳房胀痛，无血块，无痛经。

处方一：守三诊方基础上，麻黄加量至6g，加土茯苓50g，玉米须30g，共15剂，日1剂。

处方二：柴胡桂枝汤、二至丸加减：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，炙甘草6g，大枣10g，西洋参10g，生姜10g，桂枝10g，酒赤芍15g，川芎10g，当归10g，女贞子15g，墨旱莲15g，广藿香10g，薏苡仁15g，玉米须30g，麻黄3g，土茯苓50g，防风15g。共7剂，日1剂。

2019年11月21日六诊。

辅助检查：自测尿蛋白：上午全阴，下午（++～+++）。

刻诊：怕热，夜间阵发潮热加重，颈肿，右侧颈前触痛，眼干，睡眠不足时头重，口干口苦，喜热饮，咽中有少量痰，汗出一般，皮肤干燥；纳差，易胃胀，多梦；大便1～2次/日，质软成形，运动后小便较浑浊。舌红，苔白腻，有齿痕，脉滑细。LMP：2019年8月10日，4日净，之后停经。守五诊处方一基础上，加全蝎5g，共15剂，日1剂。丙硫氧嘧啶维持原剂量。

2020年1月2日七诊。

辅助检查：甲功三项复查：TSH 2.755μIU/mL，FT3 5.92pmol/L，FT4 10.10pmol/L。自测尿蛋白：（-）或（+）反复。

刻诊：白天神疲懒动，怕热汗出；咽喉异物感强烈，时时欲清嗓；善太息，叹气则舒，心烦急躁，有抑郁倾向，疑心重；纳呆，近几日难入眠，腹中肠鸣，二便调。舌苔白厚腻，泡沫，边齿痕，脉沉滑。

予柴胡加龙骨牡蛎汤、四逆散加减：柴胡10g，黄芩15g，法半夏10g，党参30g，生甘草6g，大枣10g，生姜10g，生龙骨20g（先煎），生牡蛎20g（先煎），麸炒枳壳15g，赤芍20g，郁金15g，鸡内金15g，合欢花10g，制远志10g，胆南星10g，瓜蒌子30g，土茯苓30g。共15剂，日1剂。

丙硫氧嘧啶片减量至每天3次，每次25mg。

2020年3月5日八诊。

辅助检查：尿蛋白（±～+）。

刻诊：症状基本同前，舌淡红，苔薄白腻，脉细滑。守七诊方去郁金、鸡内金，加苍术15g，薏苡仁15g，关黄柏10g，含三妙散之意。共15剂，日1剂。

2020年3月28日九诊。

辅助检查：2020年3月21日复查甲功：TSH 6.67μIU/mL↑。

刻诊：神疲乏力好转，仍有严重异物感，焦虑，心烦急躁，思虑多，善太息，胃纳一般，眠差，难以入睡，睡后易醒；大便黏腻不爽，泡沫尿。舌淡，苔白厚腻，边齿痕，脉沉滑。

予柴胡四逆散加减：柴胡10g，黄芩15g，法半夏10g，党参30g，生甘草6g，大枣10g，生姜10g，麸炒枳实15g，赤芍15g，郁金15g，合欢皮30g，制远志10g，胆南星10g，玉米须30g，干益母草15g，茵陈15g，土茯苓30g，防风10g。共15剂，日1剂。

嘱暂停丙硫氧嘧啶，1个月后复查甲功。

后记：

2020年3月31日查：①糖化血红蛋白（HbA1c） 11.5%↑。②糖耐量试验（OGTT）（0、30、60、120、180分钟） 14.27、22.07、29.26、36.44、 31.49mmol/L↑。③胰岛素释放试验（INS）（0、30、60、120、180分钟） 23.74、20.02、32.15、30.31、24.6μIU/mL。④生化检查：GLU 14.41mmol/L↑， UA 476μmol/L↑，总胆固醇（CHOL） 5.99mmol/L↑，甘油三酯（TG） 3.67mmol/L↑，高密度脂蛋白（HDL-C） 1.1.6mmol/L，低密度脂蛋白（LDL-C） 4.02mmol/L↑。⑤泌乳素（PRL） 450.0mIU/L（非怀孕女性102～496mIU/L），换算为21.15ng/mL。

2020年4月10日查：①甲功七项：TSH 1.406mIu/L，TT3 1.42nmol/L， TT4 108.89nmol/L，FT4 13.09pmol/L，TPOAb 387.64IU/mL↑，TgAb 747.71IU/mL↑。②生化全套：Glu 6.04mmol/L，CHOL 5.93mmol/L↑，TG 2.93mmol/L↑，HDL-C 0.91mmol/L↓，LDL-C 3.90mmol/L↑。糖化血红蛋白（HbA1c） 8.4%↑。③尿微量白蛋白 52.1↑，尿肌酐 15533μmol/L↑， 尿微量白蛋白/尿肌酐（ACR） 29.68。④24小时尿蛋白定量：微量白蛋白96mg/L，24h尿量：2.1L↑，24h尿蛋白总量：0.202g/24h↑。⑤尿组合：尿白细胞酯酶（-），尿葡萄糖（-），尿蛋白（-），白细胞（高倍视野）（-）。

2020年4月10日复诊（十诊）时追问病史，患者自诉在疫情期间因缺乏运动，且嗜食蜂蜜等不良饮食习惯，导致血糖升高，HbA1c上升至11.5%，空腹血糖（FBG）16.4mmol/L左右。至我院急诊，收住内分泌科病房治疗。除了线上调中药外，加用利拉鲁肽每天0.6mg，共三支，用时3个月。二甲双胍初始早中晚各一粒，后改为早中各一粒。

2020年7月22日复查：①HbLAc 5.6%。②OGTT（0、30、60、120、180分钟） 5.96、7.18、10.13、10.17、6.14mmol/L↑。③生化检查：UA 465U/L↑，CHOL 2.96mmol/L，TG 1.48mmol/L，HDL-C 1.01mmol/L↓， LDL-C 1.55mmol/L。