膜肾甲亢并糖尿，中西汇通一载康（膜性肾病10年合并甲亢、糖尿病）

诊断现场

患者唐某，女，38岁，因“膜性肾病10年，桥本甲状腺炎1年”于2019年5月25日初诊。

患者1年前体检发现甲减，后因膜性肾病口服中药后复查提示甲亢。辅助检查：2018年11月27日外院复查：TgAb 664.69IU/mL↑，TPOAb 273IU/mL↑。甲状腺彩超提示：左侧甲状腺良性实性结节（9mm×7mm）。2019年4月4日 复 查 甲 功：TSH 0.025μIU/mL↓，FT3 16.1pmol/L↑，FT4 31.2pmol/L↑。

既往史：膜性肾病10年，中药调理，曾服用环孢素3年，他克莫司1年，后因急性胃炎、牙龈松动停用环孢素。现在尿蛋白7g/24h，蛋白尿（+++）。2017年意外怀孕，因服用西药人工流产，后未再次怀孕，2018年发现卵巢早衰。有扁平疣病史（具体不详），目前时有皮肤瘙痒。

刻诊：心慌手抖，五心烦热，口干，咽中白痰，疲乏明显，大便成形，纳眠可。舌暗，中裂纹，边齿痕，苔白，脉沉。

予消瘰丸、白虎加人参汤、增液汤加减：玄参15g，牡蛎30g，浙贝母10g，生石膏30g，山药30g，知母15g，炙甘草10g，党参30g，柴胡15g，白芍20g，生地黄20g，麦冬30g，大黄10g，防风15g，猫爪草15g，醋莪术10g。10剂，日1剂。

西药：口服丙硫氧嘧啶片，每天2次，每次50mg。

2019年6月26日二诊。

辅助检查：2019年6月24日查甲功：TSH 0.024μIU/L↓。血常规、肝功二项未见明显异常。

刻诊：心慌手抖较前改善明显，五心烦热好转，轻微口苦，有咽喉痰堵感，可咯出痰，色白质黏，可见泡沫，疲乏改善，精神体力好转，纳眠佳，进食生冷易肠胃不适，服上方时出现腹泻，2～3次/日，无腹痛，现二便调。舌暗红，苔淡黄厚腻，根尤甚，欠津，脉沉滑。末次月经（LMP）：患者1年月经未至，初诊服药后于2019年5月29日月经来潮，4天净，量偏少，色可，有血块，痛经。守初诊方去石膏，加茯苓20g、瓜蒌子30g。共15剂，日1剂。

丙硫氧嘧啶维持原剂量。

2019年7月31日三诊。

刻诊：手抖心慌、五心烦热、睡眠、脱发、均明显好转，但饥饿时仍有手抖。现口稍苦，服上方咽喉痰阻感明显好转，但因感冒稍有复发，可咯出白黏痰，偶咳出黄色米粒样腥臭分泌物，汗多，活动及进食时尤甚，纳眠欠佳，大便调，进食生冷易引起肠胃不适，泡沫尿。舌暗红，苔淡黄浊腻，欠津，脉沉滑细。LMP：2019年7月13日至7月17日，量少，色可，有血块，痛经。血压（BP）：139/105mmHg，心率（HR）：97次/分。

予柴胡桂枝汤、麻黄连轺赤小豆汤加减：柴胡15g，黄芩片15g，法半夏10g，党参30g，大枣10g，炙甘草6g，桂枝10g，白芍10g，麻黄3g，苦杏仁10g，连翘30g，桑白皮15g，薏苡仁30g，赤小豆30g，黄芪45g，防风20g，酒萸肉30g，生姜10g。共15剂，日1剂。