思辨解惑

【学生乙】纵观疾病治疗全程，可观患者厥阴-阳明少阳-太阳的病机转化过程，该如何理解这种病机变化呢？

【教授】 患者初诊中见左眼突出，伴眼睑水肿，此乃太阳气化不利，水饮浊邪上泛所致，此时应以治标为主，治宜化气行水，邪去则疾病之本才会显现。二诊中，患者水饮之邪消，眼睑水肿消退，则外邪已去。

甲亢基本病机为少阳厥阴风木过旺，疾病之标为痰火郁结，肝脾、胆胃失和，久病及肾。患者平素不耐寒热，且经常在凌晨2～3点醒来，眼睛酸胀、畏光流泪，归根到底其疾病之本在厥阴；且患者处于围绝经期，平素情绪抑郁焦虑，可以看作更年期症状，这种患者更容易出现上热下寒之厥阴病证。故在二诊中，以治本为主，需治从厥阴，予乌梅丸平调寒热。三诊中病机及主症无明显变化，故仍治从厥阴。

四诊中，患者新出现口干口苦、头晕，咽中异物感等症状，结合舌脉及患者平素之焦虑抑郁状态，考虑病已转出到少阳、阳明，故改小柴胡汤、消瘰丸为主方。

而五诊中，患者出现干咳、鼻塞流涕、咽痒、恶风畏寒、汗出等太阳表虚证，但同时又兼有里热，故寒温并用，予桂枝加附子汤温阳解表，同时予葛根黄芩黄连汤、麻杏甘石汤以清肺与大肠之湿热。考虑病邪已由里出表，同时眼突也开始慢慢好转，提示疾病向愈。这就是患者疾病走向的全过程，呈现出明显的由寒转热、由里出表的过程。有些患者难以理解最后六诊中出现的表证，其实这也是病邪外透的一个过程。

【学生丙】 在甲亢类疾病的治疗中，常看到您使用“风药”，用意为何呢？

【教授】 风为百病之长，轻灵开泄，主升主动，善行数变；可上行头目，中开郁结，下行水湿。李东垣认为：“凡治风之药皆辛温，上通天气，以发散为本。”甲亢除了肝火痰热郁结等基本病机外，手抖、颈肿、突眼、皮肤瘙痒等，皆是风邪作祟之因。外风侵袭人体，风邪郁表则皮肤瘙痒，热极生风则手抖。其次，甲亢病症多出现在头面部：如眼痒、目赤、颈肿、眼突，此乃“颠顶之上，唯风可达”之由。此外，甲亢症状表现反复多变，与风之特性相应。最后，甲亢疾病的发作和反复与外邪密切相关，常可因感冒而引发或加重。

我常用的治疗甲亢初期的经验方以白虎加人参汤、消瘰丸、四逆散为主方的进行加减，伴有皮肤瘙痒者加苏叶、防风、地肤子、白鲜皮、钩藤、乌梅、蝉衣、地龙等以祛外风、息内风。突眼者可用五苓散加青葙子、白芥子、白僵蚕以散水饮、祛风邪。同时，白芥子、海藻、乌梅、木贼可入肝经，上目系，去内外之邪。除了甲亢，在其他疾病中我也常加用少量风药以解表达邪、发散郁火、升脾胃清阳等。

甲亢类疾病治疗方法众多，除了风药的运用，尚有其他的兼夹证，需辨证加减用药。对于甲状腺肿大的患者，可加用猫爪草、夏枯草、白芥子软坚散结，三七、丹参、莪术以活血化瘀。突眼患者，多表现为眼睑水肿，眼泪多等饮邪上逆之症，此时一般不用滋阴之品，主要以祛风行水为主。晚期以虚寒为主的患者可用真武汤、理中汤、金匮肾气丸等温阳利水。伴妊娠心悸者，常合用炙甘草汤、桂甘龙牡汤；失眠者加用酸枣仁汤、百合地黄汤、柴胡加龙骨牡蛎汤调肝安神；贫血者予当归补血汤、归芪建中汤、四君子汤或理中汤。另外本病女性比例高，我常常在疾病初期，结合女性的体质及生理特点，在经前加用桃红四物汤、逍遥散；经期用胶艾四物汤合二至丸；经后予杞菊地黄汤。

【学生丁】 目前临床上很多患者甲功正常，但抗体持续性增高难以下降，很多患者即使无明显症状，仍为此检查结果担忧，我们该如何看待这项检查呢？

【教授】 在临床上这种现象确实很常见，抗体升高者多为甲状腺炎或慢性淋巴细胞性甲状腺炎，这种患者存在明显的自身免疫紊乱。人体自身免疫紊乱，从中医角度看，乃长期正气不足、邪胜正却的结果，是一个漫长的演变过程。这类患者容易病情反复，虽然随着病情的改善，抗体指标也会慢慢下降，但需要一定的时间。

患者初步用药后，邪气去，正气慢慢充盛，但仍难以抵抗长期蓄积在体内的邪气。内环境的平稳，也就是体内阴平阳秘的状态，都需要一定时间的调整。甲状腺抗体升高也与患者情绪波动、饮食、睡眠、外感等密切相关，可不作为疗效评价指标。目前西医多以激素治疗为主，需长期吃药，较难根治，中医目前也在积极探索治疗方法，只要患者无明显不适症状及甲功正常，即使抗体稍偏高一些，定期复查即可，不必过于担心。

【学生戊】 请您归纳一下本案例六经辨证思路。

【教授】 甲亢突眼征很多时候并不会随甲功好转而减轻，是甲状腺疾病治疗的难点，我们一直在探索。总体而言，本案以三阳病为主，风郁火相兼。全程以消肿为目标，以消水化痰散结为关键。三阳为标、为关，三阴为本、为助。或风生水起，气郁水停，火郁水结，血瘀水阻，阳虚水生。抓住水、痰、结，着重消、散、活，而本则在一个“温”字！

（刘婉文）