三、诊疗思路分析

老年急性脑出血多由正气不足，脉络空虚引起，气虚则腠理不密，卫外不顾，风邪乘虚而入中经络，气血痹阻，肌肤筋脉失于濡养；或痰浊素盛，外风引动痰湿，流窜经络而引起口眼歪斜、半身不遂等症。《金匮要略·中风历节病脉证并治》云：“寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮而为虚，寒虚相搏，邪在皮肤；浮者血虚，络脉空虚，贼邪不泻，或左或右，邪气反缓，正气即急，正气引邪，口㖞僻不遂。”

此病历患者属于脑出血急性期，由于超高龄，不适合手术治疗，但在中西医结合治疗中，其治疗方案亦是相互矛盾，困难重重。其大量脑出血需紧急止血，降颅压，但对于其急性冠脉综合征合并下肢动脉狭窄需活血，防止栓子脱落引发肺栓塞。又考虑该患者恶性肿瘤的可能，经四诊合参后仔细辨证，属痰热血瘀证，治疗宜豁痰息风，醒神开窍。以痰火方合三琥散加减，其中痰火方取部分安宫牛黄丸方义，但使用上大大提高了安全性，方中连翘、黄连、黄芩清热祛痰，牡丹皮既清热凉血止血，又活血散瘀。患者年老体弱，又考虑肿瘤的可能性，故用生黄芪益气固表，增强机体免疫力。方中三七粉、琥珀粉为三琥散的主要成分，其中三七属活血止血类中药，经现代研究表明，三七能够促进凝血过程，缩短凝血时间，促进凝血酶的生成，使局部血管收缩，增加血小板数量等，对高血压脑出血具有很好的治疗效果；另外，三七还能够有效降低血液黏稠度，促进纤溶活性增强，加速纤维蛋白的溶解，还具有激活吞噬细胞功能及改善微循环的功能，有利于破裂血管的修复和血肿吸收。此病例在脑出血急性期使用三七粉是高利教授在治疗高血压脑出血急性期的新策略的充分体现，三七善化瘀血，又善止血妄行，既可活血又可止血，患者大量脑出血本应优先止血，但考虑患者急性冠脉综合征合并双下肢动脉狭窄，使用止血药会加重血栓的形成，为防止栓子脱落引起肺栓塞，亦需用活血药预防并发症，故选用三七粉兼顾两个矛盾的治疗，体现了“瘀血不去，则出血不止，新血不生”的治疗理念。琥珀专入血分，能消瘀血，也可安神定惊。

外敷方中黄柏、连翘清热解毒，牡丹皮、冰片凉血散血，可增加渗透性，散瘀消肿。治疗10天后患者脑出血病灶明显吸收，意识障碍转轻，肢体障碍明显恢复。后期改为中成药五子衍宗口服液和培元通脑胶囊，以补肾填精、益气活血。该高龄患者，一般状况差且伴有多种合并症，该复杂病例经过中西医结合治疗后，病情基本稳定，转回当地继续进行康复治疗。

在此患者的抢救中及时使用了中药治疗，尤其是对急性脑出血中及时使用活血化瘀法。是中西医结合治疗在心脑血管病急危重症中应用的典型案例。抢救成功标准为治疗后患者脑出血病灶明显吸收，意识障碍转轻，肢体障碍明显康复。本患者病情危重，超高龄，治疗效果明显，可为脑出血患者的救治提供治疗思路。