四、中医内科临证的基本程序

中医内科临证的基本程序，是医者在中医内科疾病辨治原则指导下，运用中医药理论知识，对疾病进行诊断和治疗的方法，可概括为“诊察、辨病与辨证、论治”三大步骤。具体临证程序，首先是四诊、识病、辨证，且突出辨证候，这些方面属于辨证论治中“理”的部分。继而进行论治，包括立法、选方、遣药、预防、调护等步骤。中医内科临证的基本程序，贯穿于诊疗患者的全过程，务必贯彻落实四诊合参、病证结合、审证求机、审因论治的原则，充分体现辨证论治与理法方药的统一性，广大中医人应始终抓住临证基本程序和要求。

中医内科临证的基本程序，是中医药院校中医学专业学生必须具备的基本功。要在整体恒动观指导下，首先运用四诊收集临床资料，并根据“审证求因论治”原则，辨别发病的病因；再根据“审察病机，无失其宜”原则，结合地理环境、时令、气候，患者的体质、性别、职业等情况综合分析，从而辨识出疾病的病因、病机、病性、病位等，得出辨证结论；最后据证立法、选方、遣药、调护等。在临床实践中，要以所学的中医内科学理论为指导，分析、判断、解决每个具体疾病，同时要对所学的理论进行检验。经过实践、认识、再实践、再认识的过程，理论学习和临床实践的循环往复，从而达到临证视野开阔、思维活跃，学有所本、论有所据，辨证精细、治法严谨，处方简约、用药灵活，不断提高中医内科学的理论水平和内科疾病的临证诊治能力。

（一）诊察与识病、辨证

1.四诊　运用四诊全面、系统地收集患者的临床资料，并要求四诊合参。既要全面系统，又要重点突出，做到详而有要，简而不漏。

四诊是医者获得患者第一手临床资料的主要手段。医生通过望、闻、问、切，可获得识病、辨证所需的全部资料。问诊时，首先要善抓主诉、主症。主诉是指患者就诊时最感痛苦的症状或体征及持续时间；主症是指全局中占主导地位的症状。中医的诊断与主诉、主症有着非常密切的关系。围绕主诉进行问诊，可全面、系统地了解疾病的发生、发展、变化全过程；掌握患者的主症特点、诱发及加重因素、兼次症为何，有助于识病、辨证。此外，还要注意了解起病及加重的诱因或原因、最初症状，以及诊治经过等。要注意结合望、闻、切诊，包括望舌、神、面色、形态、巩膜及分泌物、排泄物（痰、尿等）；闻与疾病有关的各种声音，如语声、咳嗽声、呼吸音、肠鸣音等；以及切脉、切腹、切肌肤等。只有做到四诊合参，才能全面、系统地掌握病情资料，有利于对病证做出正确的判断。因此，四诊合参是辨证论治的基本前提。

2.识病　识病即辨识病种，也即辨病、诊病。即对疾病的病种做出判断，并得出病名诊断的思维过程。疾病的病名，是对该病全过程的特点与规律所做出的概括与抽象。一般可根据临床表现特点，结合发病特点、病史、辅助检查等进行分析、判断，尚应结合询问患者的既往史、家族病史、接触史、性别、年龄等方面进行全面考虑。临床上有显著表现特征的疾病，一般比较容易辨识，而有些疾病则需要通过对病因病机的分析才能识别。因此，要求医者应具备对内科疾病的辨识和鉴别能力。

中医内科疾病的诊断，主要以临床表现为依据，其病名的诊断应以中医病名进行表述，这就要求医者认识或了解中医病名的命名原则。另外，在对疾病病名进行诊断时，对具有相同病因、病位或共同症状的类似疾病，必须加以鉴别分析，排除相类疾病，以达到准确诊断的目的。

诊断时常常以抓主症为线索，以兼症为佐证和鉴别，既条分缕析，又全面综合，以有利于重点突出、简明扼要地识别疾病的证候。以疼痛为例，要分析其部位、性质、程度、加重或缓解等因素。如痛在胃脘者，询知其既痛且胀、痛势隐隐、得食可缓，局部喜暖喜按等，即可得出“脾胃虚寒型胃痛”的初步印象。然后全面回顾四诊所得，扩大思路，寻求对初步印象的支持。出现不符合初步印象的证候也要认真推敲，或扩大内涵，或相互排除假象，为辨证论治提供可靠依据。尤其是在诊治疑难病或急重症过程中，常遇到症状繁多、病因复杂、病性交错、病位难分、虚实互见的情况，这就更要抓主症，解决主要矛盾。

3.辨证　辨证是医者对四诊收集到的临床资料进行综合分析，进而揭示出疾病发生发展过程中某一阶段的病因、病位、病性、病机、病势等要素，最后概括、判断为某种类型的证，并写出证名的思维过程。要求医者具有分析、判断病因病机的能力。

中医学之所以更注重或更强调辨证，是因为通过辨证，不仅确定了证候名称，更重要的是求得了对疾病当前病理本质的认识，抓住了疾病当前的主要矛盾，能为疾病的治疗提供依据，为论治指出方向。

中医内科疾病的辨证，需掌握以下几个环节，即辨病因、辨病性、辨病位、辨病势、辨病机，辨体质。

（1）辨病因：即辨明导致疾病发生的原因，为辨证的重要内容。以疾病的临床表现为依据，通过分析疾病的症状、体征来推求、辨识病因，为治疗用药提供依据，称为“审证求因”。即以“审证求因”的方法来辨识病因。

如或者出现恶寒发热、头痛身痛、无汗、苔薄白、脉浮紧，伴鼻塞、流涕等表现，即可推断为外感风寒，辨为风寒表证。病因一旦辨出，证候随之确立，继而就可立法、处方、遣药。由此看来，辨病因，对临床辨证和治疗有着重要意义。

（2）辨病性：即指辨别疾病的寒热虚实属性。寒证与热证是机体阴阳偏胜偏衰的反映，阳盛则热，阴盛则寒；阴虚则内热，阳虚则外寒。此外，尚有寒热错杂、寒热真假。虚证与实证，是患者机体邪正盛衰这一对矛盾的消长反映。虚证时，主要是正气不足，同时邪气也不盛的病理状态；实证时，主要是邪气亢盛有余，同时正气也未虚的病理状态。正如《素问·通评虚实论》所说：“邪气盛则实，精气夺则虚。”虚证与实证，往往会形成正虚邪实、虚实错杂、甚则虚实真假的证候。

（3）辨病位：即辨明疾病发生后所涉及的病变部位，可为一个或多个。辨病位一般是运用以五脏为中心的整体观，分析综合临床资料后做出疾病的整体定位。疾病发生后，总是有一定的病变部位，如肌腠、经络、脏腑、气血等。不同的致病因素侵袭人体不同的部位，引起不同的病证。一般说来，外感病邪，多侵袭体表，引起表证，然后由表入里；情志内伤、饮食不节、劳逸失度，则易直接损伤脏腑气血，病变在里。病位是形成一系列临床症状、体征的根源所在。

内科疾病的病位，应首先辨明在表在里。在此基础上，再进一步辨识，以辨明更具体的病位。如表证应进一步辨明在肌腠（卫分），或肺卫同病；里证进一步辨明病在何脏何腑，或在气、在血、在津液。临床常用的定病位方法有脏腑定位、经络定位、表里定位、上下定位和气血定位等。

辨明病位，还可推知致病邪气的属性，了解病情轻重及疾病传变趋向，因此，对确立证候、辨识病种、治疗用药都非常重要。如水肿病，若腰部以上水肿，或全身水肿而以头面、眼睑明显者，乃外感风邪所致，病属表，称为风水，治当发汗；若腰部以下水肿，以两腿为重而头面不肿者，多为脾肾功能失调所致，病属里，称为石水，治当利尿。病变部位不同，致病原因不同，因而证候有别，治疗也就不一样。

病位在疾病发展过程中，不是一成不变的，会随着病邪的性质、邪正盛衰等方面情况的变化而发生动态变化。

由于病位与病因、病性、病势等密切相关，故辨病位在辨证中具有重要意义。

（4）辨病势：即预测疾病发生、发展、演变的趋势，辨识病情轻重、缓急的程度，推测疾病的预后与转归。病势主要取决于正邪交争的盛衰。具体而言，是对患者体质、病邪性质、受邪轻重、病位浅深、治疗及调养等因素综合辨识的结论。阳实证转化为虚寒证为病进，虚寒证转化为阳实证为病退。正盛邪退，疾病就渐趋好转、痊愈；正气大亏或邪气极盛，正不胜邪，则病情恶化，甚至预后不良。预测病势尚有规律可循，如外感病发展、演变的趋势，或具有卫气营血的传变规律，或具有三焦的传变规律，或具有六经的传变规律。辨病势还应结合病证的相关因素，具体情况具体分析。

临床上，医者常根据病情的发展趋势，进而判断疾病的预后与转归。

（5）辨病机：病机是指疾病发生、发展、变化的机理，包括病因、病位、病性、病势等内容。辨病机主要依据对证候的分析，有的单凭症状或体征即可反映部分病机，如盗汗可辨证为阴虚，舌质红绛、少苔或无苔亦为阴虚；但有的症状病机复杂，需结合其他伴随症状、体征等病情资料辨别、分析，如潮热，可由阳明腑实、湿温、阴虚等多种病机引起，因而仅凭潮热一症难以确定其病机。

由于病机就是疾病之本质，因此，掌握了疾病的基本病机，就等于掌握了病证的本质，就能依据病机制定出论治疾病的原则和方法。

（6）辨体质：辨体质要以整体观念为指导，运用望、闻、问、切全面地收集体质资料，而不能只看到局部的体质状况，需因人、因时、因地制宜，以患者为中心，对人体体质状态进行全面分析，综合判断。辨识体质，可为患者制定个体化治疗方案提供较为重要的参考。

（二）论治

1.立法　即指依据已辨明的某类型证候，确立相应的治疗原则和治疗方法。如辨明病属风寒表证，治法宜辛温解表；病属风热表证，治法宜辛凉解表。

2.选方　即根据治疗原则和治疗方法，选择最贴切的治疗主方，即基础方剂。力求方合于法，药合于病。

3.遣药　是指在选定方剂的基础上，根据患者的具体情况，随症加减药物，使用药更符合患者病情，这是对方剂的灵活运用。遣药时，不仅应知药味的治疗作用，更需掌握药味的不良作用，同时还应了解药与病、药与人之间的利害关系。避其害，用其利。总之，应该根据药物的四气五味及升降浮沉特性，使之顺应病势、病性、病位，应依据病情与病证的初、中、末不同阶段，而选用适宜的药物。

4.医嘱　是指医师在处方之后，嘱咐患者的有关注意事项，以便消除不利于治疗的因素，从而更好地发挥治疗效果。医嘱对患者的治疗、预后、防护调摄、医患沟通等，均起着重要的作用，也是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据。患者将要出院时，应向其交代后续治疗方案和健康教育，帮助患者继续巩固治疗。出院后要与患者保持联系，定期进行电话随访或登门随访，指导院外保健预防和治疗。同时在生活起居、饮食宜忌、服药方法、情绪控制、心理调摄等方面给予患者指导，以调动一切积极因素，帮助患者尽快恢复健康。

5.预防　一是未病先防，包括加强体质锻炼、调摄精神情志、注意饮食起居和开展药物预防。二是既病防变，为了预防疾病的发展，要掌握疾病的传变规律，做到早期发现，有效治疗，以防止传变。

6.护理　中医内科护理，内容丰富，包括一般护理、情志护理、饮食护理及煎药服药等。

7.病历书写　包括门诊病历和住院病历的书写。

8.随访　医师对患者诊治效果进行追随访问，通过随访了解患者的病证变化的全过程，以利于总结诊治经验。

目标检测题

1.简述病、证、症的含义及其相互关系。

2.辨证和辨病相结合有何临床意义？

3.如何理解中医内科常用的治则、治法？试举例说明。

4.中医临证一般可分哪几个阶段？具体包括哪些步骤？