第三节 面临的新挑战

随着全球化、工业化、城镇化、人口老龄化的发展以及疾病谱和生态环境的变化，人类健康问题变得日益严峻和复杂，给全球治理带来一系列新的挑战。21世纪国际社会医学模式的转变和全球健康治理的开展，也迫切要求我们探索一条新的路径全面有效地促进和维护人类健康。

一、健康与健康状况

人类健康问题不仅具有复杂性，还具有动态性和系统性的特征。首先，健康具有复杂性，影响健康的因素是复杂多样的，1992年WHO的报告指出影响个人健康与寿命的诸多因素，由遗传因素（15%）、社会环境因素（10%）、医疗因素（8%）、气候因素（7%）及自我保健因素（60%）构成，其中由自我保健的影响最大；其次，健康具有动态性，是一个动态平衡、循序渐进的过程，没有一直健康或一直不健康的状态。根据WHO的调查结果，真正符合健康定义的人群仅占5%，约20%的人群是需要诊治的病人，其余75%的人群处于亚健康状态，即健康与疾病的中间状态；最后，健康具有系统性，生理、心理以及社会层面的健康相辅相成、相互依赖，对身体机能的伤害会导致一系列的心理健康问题，如抑郁症、躁郁症，心理以及生理上的健康问题也会对社会层面的健康问题产生影响，影响到个体的社交、社会参与度，进而又反过来造成个体一系列的心理问题。

中国与世界上其他大多数国家一样，人口和疾病模式已经从高出生率、高死亡率、传染性疾病和营养不良为主向低出生率、低死亡率、慢性病为主转变。特别自改革开放以来，随着中国快速的经济增长、社会发展，以及人口结构变化等，与生活方式和人口转型相关的疾病和危险因素成为最重要的健康问题。在主要健康指标方面，尽管居民的平均期望寿命有所增长，但地区差异较大，比如：国家发改委等多部门发布的数据显示，2020年，北京居民平均期望寿命82.4岁，西藏平均期望寿命70岁，经济欠发达地区居民的平均期望寿命与经济发达地区的居民平均期望寿命相差超过10岁。5岁以下儿童死亡率与孕产妇死亡率也表现出与人均期望寿命类似的特征，即这两个指标都有所降低，但在地区之间差异较为明显。在死因构成方面，恶性肿瘤、脑血管疾病和心脏病等疾病的死亡率不断增加，城乡居民的死因构成顺位趋向一致。此外，慢性病已成为我国城乡居民死亡的主要原因和主要疾病负担。其中，以心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病为代表的慢性病导致的死亡人数占总死亡人数的比例远超85%，导致的疾病负担占总疾病负担比例达70%以上。另外，新发传染病仍然是不容小觑的公共卫生问题。自2020年年初新冠疫情发生以来，重点传染病的暴发暴露了中国预防医疗体系的薄弱和短板，健全和完善重大疫情防控救治体系，补齐短板成为当务之急。

二、老龄化与疾病谱转变

WHO的数据显示，2019年全球60岁及以上的老龄人口为10亿。到2030年，这一数字将增加到14亿，到2050年，这一数字将增加到21亿。这一增长正在以前所未有的速度发生，并将在未来几十年加速，特别是在发展中国家表现明显。世界上每个国家的所有人都应该有机会健康长寿地生活。然而，联合国人口司预测，到2045—2050年，在发达国家，新出生人口的平均寿命将达到83岁，而在发展中国家这一数值为74岁。与此同时，在全球范围内，超过46%的60岁及60岁以上的人口有残障，到2030年，老年人出现中度至重度残障的人数将进一步增加，同样增加的还有全球老年痴呆症的人数，预计为6 570万。除了老龄人口总数多、发达国家与发展中国家差距明显、慢性病的负担不断加重之外，老年人之间健康与社会背景状况的差异悬殊，使老年人面临的不公平的问题同样不容忽视。全球人口老龄化趋势要求各行各业对社会结构变革的方式做出适应，比如，医疗和护理、交通和住房等。

自2000年中国进入老龄化社会以来，人口老龄化趋势愈加明显。一方面，国家统计局数据显示，2020年，我国60岁及以上人口达2.64亿人，占全国人口的18.7%，其中65岁及以上人口1.91亿人，占全国人口的13.5%。另一方面，国家卫生健康委、全国老龄办发布的《2020年度国家老龄事业发展公报》显示，全国（不含港澳台）老年人口抚养比高达19.70%，10年间提高了7.80个百分点。快速老龄化、老龄人口绝对数增加、新生人口比例持续降低，为我国老年人健康治理、健康老龄化带来重大挑战。另外，中国疾病预防控制中心研究者发表的调查数据表明，我国60岁及以上老年人群中，绝大多数人被至少1种慢性病困扰，这部分人群所占比例高达75.8%。在被调查的60岁及以上人群中，患有高血压的老年人达58.3%，患有糖尿病的老年人达19.4%，血脂异常的老年人达37.2%。慢性病也已成为我国老年人群疾病负担的主要原因。除此之外，随着老年人从工作岗位退休其生活状态和环境等的变化，老年人出现心理健康和精神问题的情况相对比较普遍，他们比一般人群更易产生抑郁和焦虑等心理问题。新形势下我国老年人口的健康治理面临着一系列更为严峻的健康挑战。

三、经济发展与社会转型

伴随着工业化和城市化的发展，传统的社会结构、价值观念、生活方式发生巨变，随之产生的贫富差距、犯罪率增加、城市混乱等问题在全球众多国家出现，对居民的健康产生影响。比如，19世纪美国经历的快速城市化发展和社会转型使得传统家庭功能衰退，社会风险增加，家庭面临的危机使得很多家庭无力承担抚养儿童的责任，青少年犯罪问题突出，处于这种困境的青少年的心理和生理健康受到严重影响。

在中国，自1978年改革开放以来，依靠人口红利、市场化改革、劳动力价格优势等基础，中国经济处于持续快速增长阶段。然而，在经济快速发展的同时，地区之间经济发展不平衡日益凸显，城乡间、地区间和人群间收入水平差距逐渐拉大，尽管国家和政府已经发现并开始重视解决这些问题，城镇化、人口迁移流动、老龄化、中国人口红利的消失等为中国的健康治理场景带来深刻变化，也为中国的健康治理带来挑战。随着中国城镇化进程的加快，城市人口的数量和结构持续发生改变。根据国家统计局的数据，2020年年末我国城镇常住人口达9.02亿人，我国常住人口城镇化率达到63.89%，比2010年提高了14.21%，流动人口3.75亿人。一方面，伴随着工业化和城市化水平的提升，农民工的数量剧增，他们面临着工作强度大、居住环境差等问题，其健康状况与卫生服务利用状况都不容乐观；另一方面，社会转型、城乡差异引起社会心态、价值标准的变化，进而影响青少年心理健康，如人口流动产生了留守儿童等社会问题，留守儿童由于生活在脆弱环境，更容易出现心理问题。2021年，中国科学院心理研究所发布《中国国民心理健康发展报告（2019—2020）》，报告显示，我国青少年抑郁检出率达24.6%。已有研究发现，相较于城区青少年，郊区青少年抑郁水平更高。青少年是未来社会的接班人，青少年人群中各种心理障碍患病率、发病率持续增高，对社会经济造成的损失不可估量。

城镇化和工业化问题是一个世界性问题，发达国家和发展中国家都需要面对和解决。近几十年，工业化快速发展造成的环境污染对全球众多人口的健康产生巨大影响。2022年，联合国在世界卫生日的报道显示，全世界每年有超过1 300万人死于可避免的环境因素。这些因素包括加速的气候危机，这是人类面临的最大健康威胁，同时还包括空气污染、卫生设施和清洁水不足、接触化学品和辐射，以及不安全的城市环境。在全球每年死于可避免的环境因素的人中，欧洲占了近11%，达140万人。而在西太平洋国家，气候变化给这些国家带来广泛的健康风险，包括气温升高导致的疟疾、登革热等疾病范围扩大等。

四、卫生体系与全球卫生治理

一个国家的卫生体系受到国内外环境的影响，卫生体系是保证体系内的卫生保健组织能利用卫生资源，提供卫生服务，提高人民的健康水平。WHO于2007年将医疗卫生服务体系划分为六大基本模块，即医疗卫生服务供给（health service supply）、健康人力资本（human resources）、筹资与支付（raise cash）、信息共享（information sharing）、决策与管理（decision and supervision）、卫生产品与技术（medical products）。21世纪以来，各国政府加大对健康领域的投入，对卫生体系的结构进行改革。21世纪以来，全球医疗卫生改革都围绕着建立全民医保体系、强化政府职能、引入市场化竞争机制、医疗服务支付方式改革、医疗服务治疗量提升等展开。

毫无疑问，21世纪以来的医疗体制改革在改善医疗服务可及性方面取得重大进展，然而，医疗费用的快速增长、疾病经济负担不公平、医疗服务质量不高等问题始终没有得到有效解决。此外，随着全球化进程的加快，卫生问题日益全球化，解决这一问题不仅需要单个国家内部的有效治理，还需要区域内部甚至整个全球范围内各个国家的通力合作。比如，欧盟内部通过颁布健康规划，重视对卫生系统的加强与整合，除了重点关注对健康数据、数字工具和服务、医疗保健的数字化转型的强化之外，还要注意促进卫生服务可及性以及内部各国卫生系统之间的整合。

在全球医疗卫生改革与治理进行的同时，中国的卫生体系也进行了全面而深刻的变革。经过几十年的发展，2009年国家启动新医改以来，政府加大对基础建设和基层医疗卫生的财政投入，到2018年，中国的医保覆盖率已经稳定在95%以上，基本药物制度建立，医疗服务体系与公共卫生体系得到加强。但是，在医疗服务体系、公共卫生服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系仍然有待进一步改善。具体而言，在医疗服务体系方面，我国的医疗资源配置和医疗流程设计始终以大医院为重点、以疾病为导向，既没做到以健康为中心，也没实现以患者为中心。尽管国家从2012年开始在全国范围内力推分级诊疗政策，但经过多年的探索与实践，分级诊疗尚未真正发挥作用，基层医疗卫生服务能力薄弱始终是形成规范有序就医格局的重大阻碍，逐渐成为医改的痛点和难点。在公共卫生体系方面，新冠疫情的暴发暴露了中国预防医疗体系的薄弱，我国公共卫生体系在有效应对突发公共卫生事件、在疫情发生前后对疫情进行全过程管理方面仍然有待加强。在医疗保障体系方面，尽管2016年国务院要求全国各地整合城镇居民医疗保险和新农合医疗保险，但医保报销政策在不同保险之间、地域间有所差异，报销政策始终赶不上居民卫生服务需求的增长，我国参保居民就诊时实际自付医疗费用比例仍然很高。在药品供应保障体系方面，基本药物目录规定药品与临床用药习惯不一致，基本药物制度对医生处方行为的引导作用不明显，基层门诊患者对基本药物制度的知晓度较低等问题没有得到根本解决。

医改中出现的各种问题表明了卫生体系的复杂性与医改的艰难程度，正在进行的医改对卫生体系与健康治理提出新的更高的要求。与此同时，人工智能、大数据与互联网的发展既为医疗体系与健康治理带来机遇，也为传统的医疗服务内容、服务模式、支付方式的与时俱进带来挑战。对于中国的医疗服务体系和医疗改革，我们还需要进行深入的经验研究。