第三部分 启示与拓展

1. step－up approach与skip－up approach

重症急性胰腺炎的外科治疗一直存在争议，争议的焦点在于手术方式和手术时机。自2010年新英格兰杂志发表RCT研究结果后学界初步形成共识，“ step－up approach”受到广泛认可，并且可能替代传统的开腹手术。然而“ step － up approach”在实施过程中仍然存在一些问题：如部分患者起病凶猛，无论是内科保守治疗还是早期微创技术清创均无法阻止多器官功能衰竭的发生或者发病初始就合并腹腔大出血，对这部分患者如果刻板按照“ step－up approach”执行，可能丧失最后的救治机会；另有一部分患者器官功能良好，但是坏死感染分布广泛且有分隔（复杂性包裹性坏死），这种情况如果按部就班执行“ step－up approach”，不仅会延长治疗时间，而且会增加出血甚至发生肠瘘的风险。基于对这部分患者的实践总结，浙江大学医学院附属第一医院（简称浙大一院）肝胆胰外科总结出“ step－up approach”和“ skip－up approach”相结合的策略：①尽量避免早期手术，提倡延期手术，但不等于不行早期手术；②器官功能尚未恢复的患者尽可能采用“ step －up approach”;③器官功能已恢复但合并复杂性包裹性坏死，可直接在“ skip － up approach”中转开放清创。

图1. 6所示为浙大一院根据患者的具体情况提出在“ step－up approach”基础上的“ skip－up approach” 。

图1. 6 浙大一院根据患者的具体情况提出在“step－up approach”基础上的“skip－up approach”

2．胆源性胰腺炎、胆囊切除的时机

在急性胰腺炎中，最常见的是胆源性胰腺炎，占40％以上；其次是高脂血症和酒精性胰腺炎。对于病因明确的胰腺炎，解除病因是其首要的治疗原则。胆囊及胆管结石是胆源性胰腺炎最常见的病因，及时处理有助于早期缓解病情，同时这也是预防其复发的关键步骤。针对胆源性胰腺炎，一方面宜积极处理胆道问题，为安全清创创造条件；另一方面宜根据局部病灶的复杂程度及器官功能状态，妥善处理清创，彻底解决胆道并发症。针对胆源性胰腺炎的胆道特点及个体化特征，笔者团队制定了一套坏死清创的推荐方案（图1. 7），主要考虑以下4方面的因素：①是否合并梗阻性黄疸；②是否合并器官功能衰竭；③病程是否已至4周；④是否合并复杂性包裹性坏死(walled-off necrosis,WON) 。

图1. 7 胰腺炎合并胰腺坏死感染病灶的外科治疗时机与步骤示意图

注：PTCD—percutaneous transhepatic cholangial drainage，经皮经肝穿刺胆道引流；PTGD—percutaneous transhepatic gallbladder drainage，经皮经胆囊穿刺引流；ERCP—edoscopic retrograde cholangio － pancrea tograthy，内镜逆行胰胆管造影；ENBD—endoscopic nasobiliary drainage，内镜鼻胆管引流；OF—organ failure，器官功能衰竭；WON—walled－off necrosis，包裹性坏死