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导论
本书始于耶鲁大学本科生课程，课程的开设源自一系列突发的公共卫生事件——从SARS，到禽流感，再到埃博拉——这些21世纪初暴发的流行病提出了一些令人担忧的问题。现代社会面对突发性传染病时暴露出令人难以置信的脆弱性。在此课程中，我要采用历史学家的视角，结合我在医学史方面的专业知识，以及我对霍乱和疟疾的研究，讨论社会面对疾病和流行病时的脆弱性问题。我的目标是和学生们一起思考，一起探索这个较为陌生的主题，它迫切需要大家的关注，而本科生教学大纲却甚少涉及。
根据反馈和课堂讨论情况，历经多轮反复的修订，源自课程的《流行病与社会》最终得以出版。它不是一本为医学史学者或公共卫生从业者撰写的专著。书中部分章节的内容主要基于我对原始资料的研究，但这并非刻意为之。本书的主要目标不是展示新的资料，而是将已有的材料置于相应的知识背景，从中得出一般性的结论，使得普通读者更易理解。鉴于耶鲁大学为这门课程开设了网课，不少人观看了网课，分享了他们的评论和建议，本书的内容中也结合了他们的反馈。尽管我与他们素未谋面，但我由衷地感谢他们的评论，也感谢我的学生们在课堂上提出的意见。
《流行病与社会》的总体基础主题包含一个思想假设，它需要在不同社会的各类疾病的长期研究中被检验。该假设即流行病不是深奥的、只限于专家的子领域，而是历史变化和发展的“宏观图景”的重要部分。换言之，对于理解社会发展而言，传染病与经济危机、战争、革命和人口变化同样重要。为检验这一假设，我不仅分析了流行病如何影响个人生活，还探讨了它们如何影响宗教、艺术、现代医学，如何影响公共卫生学的兴起，以及思想史。
我所关注的将仅限于那些曾经肆虐于欧洲和北美，或对其产生过威胁，具有重大影响的传染病案例。换言之，我的研究将不包括那些慢性疾病，诸如癌症、心脏病、糖尿病、哮喘和肥胖症等。我也不会探讨尘肺病、石棉肺、硅肺病、铅中毒等职业疾病，又或是血友病、镰状细胞贫血、囊包性纤维症等遗传疾病。同时，锥虫病、恰加斯病、几内亚线虫病等热带疾病也被排除在外，因为它们并未对西方工业国家产生太大影响。当然，所有这些其他类型的疾病都很重要，它们自身都值得被仔细研究，但是我们很难将所有疾病罗列在一起，这会破坏理论的融贯性，也违背课程的基本理念。有鉴于此，流行病将是本书的唯一关注点。
这有三方面原因。第一个原因，在历史上，将流行病作为独立的分析类别有其意义。与慢性病不同，流行病会带来特有的恐惧和焦虑。比如，罹患心脏病给人带来的可能是恐慌，甚至是致命的体验，但这种恐慌的性质截然不同于被确诊为艾滋病（获得性免疫缺陷综合征/AIDS）、天花、脊髓灰质炎和亚洲霍乱。相应地，虽然癌症等主要慢性病对医疗保健系统、经济和数百万人的生活都有毁灭性的影响，但与某些流行性疾病不同，心脏病和癌症既不会导致寻找替罪羊、群体性歇斯底里或宗教狂热的现象，也不会那么广泛地被文学艺术作品描绘。换言之，流行性疾病并不单纯是导致发病和死亡的可被随意替换的原因。流行病在其身后投下特定的阴影。它们的独特性是值得注意的。
我关注流行病的第二个原因是历史方面的。既然这门课的目的包括探究历史，我们就必须强调，贯穿整个人类历史，直至20世纪，流行病具有比其他种类的疾病更强的破坏力。实际上，放眼全球，流行病正是苦难与死亡的主要原因。《流行病与社会》成书的目的之一，就是解释人类疾病史的这一特征。
第三个原因，也是最令人信服的一点，即流行病值得关注是因为它们的历史还远没有结束。SARS、埃博拉和寨卡病毒等新发流行病，无一不在提醒我们，人类具有持续的易感性。我们还生活在艾滋病的持续肆虐中，甚至是曾被认为已被根除的登革热、疟疾和结核病，也在重新威胁着我们。即使在西方工业国家，传染病依然是重大威胁，气候变化更增加了未来灾难发生的可能性。这种来自微生物的威胁是切实存在的。它有多严重？我们如何防御？什么因素会使我们（的免疫功能）更脆弱？面对这种挑战，我们准备得如何？全球化的共同体如何应对这些问题，将关乎我们社会乃至可能是整个人类物种的生死存亡。
从地理范围来看，本书的关注点主要是欧洲和北美的工业化世界，因为这样更具可操作性。系统性的、真正的全球化研究可能会需要增加几倍的篇幅，还要囊括热带病等一系列其他疾病。不过在探讨20世纪晚期和21世纪早期的流行病的时候，我们仍有许多机会在重要的地方拓宽讨论范围。例如在讨论艾滋病、消除脊髓灰质炎运动、第三次鼠疫大流行、现代霍乱或埃博拉时，不考虑它们的发源地、疫情中心和那些仍然因为感染而承受无可估量的苦难与损失的国家，这是不合常理的。我们无法逃避全球化世界的现实，在这个世界中，微生物——以及传播它们的昆虫——显然拒绝政治边界的限制，这点需要我们仔细考虑。因此，本书中还包含一些聚焦南非、西非、印度、海地和秘鲁的章节。
从时间范围来看，我的研究从大家认知中流行病的最坏范例即黑死病开始（它在14世纪的欧洲达到顶峰），直到最近威胁我们的埃博拉病毒为止。通过将历史与当今报纸上的事件相联系，借助历史经验看待这些事件，我希望帮助读者掌握必需的工具，以一种更为明智、更富成效的方式应对当今的公共卫生事件。
那么，我选择研究疾病的标准是什么呢？有四点最为重要。
第一，我会选择那些对社会、科学和文化领域影响最深远的流行病。因此，课程内容中包含的结核病就至关重要，而出于精简的考虑，我们则要省略伤寒。
第二，我会选择那些推动重大公共卫生政策发展的疾病。《流行病与社会》的核心关注点之一就是不仅考察流行病，而且考察不同时代的社会为了抗击、预防、治疗，甚至根除它们所采取的策略。因此我优先关注那些促使社会形成各种有组织的应对措施的疾病。这些尝试通常以失败告终，但其中的指导思想仍为抵抗微生物袭击的公共卫生措施奠定了基础。
第三，生物多样性也很重要。一些主要流行病是细菌性的，其他一些是病毒性或寄生虫性的。它们在传播方式上不尽相同，有的通过空气、性接触、污染的食物和水或粪便传播，有的通过蚊子、虱子和跳蚤等传播。针对每种传播方式，我会各举一个例子。
第四，每个世纪主要的致命疾病是重要的，虽然我们也知道流行病的社会影响并不简单地等同于它们造成的死亡。为了理解早期近代社会与死亡率的关系，我们对黑死病进行讨论无疑是必要的，正如对20—21世纪疾病的研究不得不给予艾滋病中心地位一样。
有鉴于此，我们会将重点放在鼠疫、霍乱、天花、结核病、脊髓灰质炎、斑疹伤寒、痢疾、黄热病、艾滋病和埃博拉病毒等流行病上。这个列表当然既不权威，也并非无所遗漏。例如有人也举出了很好的例子，将伤寒、流感和梅毒包括进来。我只是选择具有代表性的疾病，并不试图面面俱到。唯一需要强调的是，就讨论时期和地域范围而言，这些疾病类型已经是流行病历史学家所需考虑的最少数量，但又是单卷本所能容纳的最多数量。
《流行病与社会》是一部历史著作，而非生物学课本。不过，流行病毕竟无法脱离生物学事件。所以在分析每种疾病时，读者需要对其起源、病因学、传播方式及其在人体内的病程有一定了解。若脱离对其医学和生物学基础的了解，疾病也就难以被理解了。此外，主要流行病导致医学哲学发生重大转变的方式，亦是本书研究的重点之一。虽然我们主要关注疾病对社会、历史和文化的影响，但生物学仍将作为背景贯穿始终。
本书的目的不仅是研究一系列可怕的生物学灾害，更是着重探讨它们的长期发展。其中最重要的内容如下：
公共卫生策略 这些策略包括疫苗接种、检疫隔离、卫生条例、城市卫生、疗养院，以及“灵丹妙药”，诸如奎宁、汞、青霉素和链霉素等。此外，还有一项隐瞒策略，即掩盖疫情的状况，这种策略历来都有，历史上许多政府采取过类似措施。
思想史 流行病极为有力地推动了有关疾病的现代生物医学范式、细菌学说，以及热带医学等学科的发展。此外，医学观念的流行并不仅仅有科学方面的原因，还有其他的原因，例如它们促成什么样的社会，或者赋予国家和其中处于战略地位的精英什么样的权力。
自发的公众反应 在某些情况下，社区间流行病的传播已经在有感染风险的人群中引发了规模颇大而耐人寻味的反应。这些反应包括污名化、寻找替罪羊、逃离、集体歇斯底里、暴乱和迸发宗教狂热。这样的事件为我们提供了一种重要的视角，通过这种视角，我们可以探讨受到影响的社会及其构建方式——人类个体间的关系、政治和宗教领袖的道德优先考虑、人类与自然环境和人造环境的关系，以及在更稳定的时代被忽视的严重下降的生活水平。
战争与疾病 法国大革命和拿破仑时期兴起的大规模征兵开启了“全面战争”的时代，这一时期的武装冲突有着前所未有的规模，甚至会引发民族整体之间的冲突。如此规模的战争为斑疹伤寒、痢疾、伤寒、疟疾和梅毒等传染病的流行创造了有利条件。这些苦难的影响往往不仅限于军队，也会波及远离军事冲突的平民。反过来，疾病通常又对军事行动的进程产生关键性的影响，进而决定国际政治和政治制度的命运。
为了阐明战争与流行病之间的关系，我研究了拿破仑时期发生在东、西半球的两例军事冲突。第一例发生在1802年至1803年，当时，拿破仑·波拿巴（Napoleon Bonaparte）派兵前往圣多明各的加勒比殖民地，试图恢复奴隶制，对此地强加法国的统治。然而，一场致命的黄热病摧毁了拿破仑的军队，导致了一连串后果，其中就包括海地独立，以及路易斯安那购地案。第二例是1812年的军事行动，当时法国皇帝投入有史以来最庞大的军力入侵俄国。这场爆发在东欧的巨大冲突，使我们有机会考虑痢疾和斑疹伤寒这两种典型的战争流行病的影响力。这些疾病接踵而至，不仅击溃了大军团，还在很大程度上导致了皇帝本人的失败，并改变了地缘政治的力量均衡。
评估过去的流行病与社会的相互作用，为应对公众在最近的SARS、禽流感和埃博拉病毒的挑战中提出的问题提供了必要的背景支持。我们从过去4个世纪反复来袭的致命流行病中学到了什么？1969年，美国经历了一场不成熟的乐观主义浪潮，卫生局局长相信科学与公共卫生学能击败微生物，宣布传染病时代已经终结。也是在这一蓬勃发展的狂妄时期，国际公共卫生机构宣布，至20世纪末，人类将有可能把所有微生物的威胁逐一消灭，从疟疾和天花开始。在这种乐观的氛围下，耶鲁和哈佛等医学院撤销了传染病系。发达国家的人们认为社会即将对各种新瘟疫免疫。
不幸的是，这一预判被证明大错特错。直到21世纪，天花仍然是唯一被成功地根除的传染病。在世界范围内，传染病依旧是人类最大的生命威胁，严重阻碍着经济增长和政治稳定。新发疾病诸如埃博拉病毒、拉沙热、西尼罗病毒、禽流感病毒、寨卡病毒和登革热等，带来了新的挑战，与此同时，我们熟悉的传染病诸如结核病和疟疾等也重新出现，而且往往耐药性更强，更加危险。公共卫生当局仍在重点关注诸如1918—1919年席卷全球的西班牙大流感这类对人类产生持续威胁的毁灭性流感大流行。
事实上，现代全球社会的许多主要特点可能会使我们在面对这些疾病的威胁时更加脆弱不堪。SARS和埃博拉在新世纪的两次“彩排”，提醒着我们公共卫生和生物医学的防御还有很多漏洞。现代性的显著特征，诸如人口增长、气候变化、迅捷的交通方式、急速的城市化进程、不完善的城市基础、战争、持续的贫困，以及社会不平等的不断加剧，都是风险的根源。不幸的是，以上问题都不太可能在近未来得到缓解。
本书最后还要强调，流行病都不是偶然事件，它们并不是随意、毫无征兆地蹂躏了整个社会。相反，它们揭示了每个社会所独有的脆弱性，研究它们就是要探索这个社会的结构、生存环境与政治特权。据此而论，流行病一直都是种标志，医学史的任务就是解读隐藏在其中的深刻内涵。
本书会有两种不同而有所重叠的章节类型，一类讨论某主题，一类讨论某种流行病。这两种类型都是独立的，可以单独阅读，但主题章节会提供流行病发生的背景。以黑死病为例，分析当时占统治地位的医学理论，即从希波克拉底和盖伦那里继承下来的体液论，对于理解17世纪欧洲对黑死病的反应大有裨益。体液学说是第一个所谓的“科学医学”的例子，它是治疗疾病的主要医学范式，为我们提供了一个理解的框架，即医生、政治家和有文化的非专业人员是如何体验并解释黑死病的。
因此，在第2章中我们会分析医学史上两位最具影响力的名医，他们均是希腊人，分别是公元前5世纪的希波克拉底和公元2世纪的盖伦。探究他们的医学哲学，可以帮助我们理解当时遭受黑死病侵袭的人受到的思想冲击。鼠疫年代不仅是死亡和苦难的时期，也是思想迷失方向的时期。黑死病动摇了当时人们对疾病的认识基础，人们为此感到困惑和恐惧。因此，鼠疫的肆虐也就构成了一种带来思想和精神挑战的生物学事件。
在体液学说的背景下，第3—5章所讨论的黑死病是首个具体的流行病个例。这是因为黑死病差不多是公认的最严重的流行病，“鼠疫”几乎成为恐怖的同义词。鼠疫是迅疾而残忍的杀手，往往将患者折磨得不成人形。此外，在缺乏有效治疗的情况下，染上黑死病几乎就意味着必死，这导致当时人们担心伦敦、巴黎等主要城市会人烟绝迹。有句形容黑死病恐怖的老话，正是由此产生的：活人还不够去埋葬死者。
关于鼠疫，和本书所涵盖的其他流行病一样，我们首先从研究它对患者身体的影响开始，然后转向它对整个社会的影响。疾病的临床表现对于探究医疗危机的社会反应是至关重要的，例如在黑死病肆虐的情况下存在逃难、猎杀女巫、圣徒崇拜和暴力等社会反应。
同时，鼠疫还促成了最初的一些应对瘟疫的公共卫生策略的诞生，这些措施的严酷程度通常都与疫病的威胁程度成正比。这些策略包括建立紧急时期几乎拥有无上权力的卫生委员会；对患者进行隔离检疫和强制性囚禁；建立防疫线，通过军事和海上封锁来隔离城市乃至全国；为瘟疫患者和病危者建造传染病院。
书中还将以同样的方式探讨其他种类的疾病。我将它们置于相应的知识背景下，继而讨论它们的病因、临床表现、造成的社会和文化影响，以及用以控制它们的医疗和公共卫生措施。我的目标是帮助读者了解个人和社会对流行病的多种多样的反应，并向他们介绍流行病的医学史、社会史和思想史研究。