怎样才算“重度”恶性肿瘤

得了恶性肿瘤不一定能得到“恶性肿瘤——重度”的理赔款，因为重大疾病保险的疾病定义（以下简称“疾病定义”）还要求必须达到“重度”。那么，怎么才能判断恶性肿瘤是不是达到了“重度”呢？这一点在重疾险的销售和理赔实务中尤其重要，只有对“恶性肿瘤——重度”给出明确、客观的诊断标准，才能确定保险责任，减少理赔纠纷。

被保险人在申请理赔时，第一步要用特定的方法进行检查，第二步要看检查结果是否符合特定的要求。

特定的检查方法就是“组织病理学检查”，即从患者体内取出一块病变组织，对其进行一定的技术处理后，放在显微镜下看，找一找里面有没有恶性肿瘤细胞。

医学上有三种办法可以取出病变组织。第一种是做手术切一块病变组织；第二种是钳取，就是做内镜检查（如胃镜、肠镜、膀胱镜、喉镜、阴道镜等）的时候，顺着器械管道伸进去一个活检钳，然后夹一块病变组织出来；第三种是穿刺。

临床医学中有两种穿刺方法。一种是细针穿刺，细针的针头大小跟我们平时注射时使用的针头一样。由于它只能取出少量的组织碎片，而无法取出一块完整的组织，可能会导致给出的诊断结果比较笼统。另一种是粗针穿刺，粗针有点像“洛阳铲”，一针下去，能取出一块长条形的组织。与细针穿刺相比，粗针穿刺能够提供更充分的病理学诊断依据，给出的诊断结果自然准确度更高。

与组织病理学检查相对的是细胞病理学检查，即采集病变部位的脱落细胞、体腔积液，从中分离出病变细胞进行检查，常见的有宫颈涂片、胸腹水穿刺，以及在肺癌患者的痰液里找癌细胞等。需要注意的是，细胞病理学检查的结果是不能作为理赔依据的。

疾病定义中，组织病理学检查是涵盖骨髓病理学检查的，后者是指取患者的少量骨髓进行检查，检查方法与前者相同。

被保险人想获得理赔款，除了要按特定的方法进行检查，还要看检查结果是否符合特定的要求。

首先，检查结果要能在《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别中找到。如果找到了，就说明患者得了“恶性肿瘤”，但还不能确定是不是“重度”的。

其次，要看检查结果在《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）中的编码。编码的倒数第二位是“肿瘤形态学编码”，如果编码是“3、6、9”中的一个，患者的恶性肿瘤就是“重度”的。“3、6、9”分别对应“原发性恶性肿瘤”“转移性恶性肿瘤”“无法确定是原发性还是转移性恶性肿瘤”。

疾病编码规则有很多，也比较复杂，我们举个例子简单做个介绍（见图1-1）。比如，肺上叶低分化鳞状细胞癌在ICD-10中的编码是C34.1，其中“C34”指的是肺癌，“1”指的是上叶。在ICD-O-3中，该疾病的编码是M8070/33，其中“807”指的是鳞状细胞，“0”指的是非角化的鳞状细胞，斜线后的第一个数字就是肿瘤形态学编码。本例中，斜线后的前一个“3”指的是原发性恶性肿瘤，后一个“3”指的是低分化。

图1-1 肺上叶低分化鳞状细胞癌疾病编码规则示例

我们没必要搞清楚每个编码的意思，理赔时，只需要看斜线后的第一个数字就可以了。那么，如果这个数字是“3、6、9”中的一个，是不是就一定可以理赔呢？不，还有例外。