急性心肌梗死的诊断标准

首先，患者要进行抽血化验，目的是检测肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肌钙蛋白（cTn）有没有升高或降低。冠状动脉被完全堵塞，心肌细胞得不到补给就会坏死，然后破裂，释放细胞里面的心肌酶和肌钙蛋白进入血液。因此，通过抽血化验，医生就可以知道有没有心肌细胞坏死。

心肌酶是存在于心肌细胞的多种酶的总称，包括肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脱氢酶、α-羟丁酸脱氢酶、谷草转氨酶等。肌酸激酶同工酶是心肌酶的一种，用于诊断患者是否为心肌梗死、心肌炎等疾病。此外，它还有助于评估患者心肌梗死面积的大小或心肌细胞坏死的严重程度。

肌钙蛋白由三种不同基因的亚基组成：心肌肌钙蛋白T（cTnT）、心肌肌钙蛋白I（cTnI）和肌钙蛋白C（TnC）。诊断急性心肌梗死通常参考cTnT或cTnI的血液含量。

患者在做抽血化验时需要注意时间。如果患者刚刚发生心肌梗死就做抽血化验，会发现这两个指标并没有升高。所以医生通常会要求患者做两次或两次以上的抽血化验，才可以确定有没有心肌细胞坏死。

肌酸激酶同工酶在一天之后开始下降，大约3天会恢复正常水平。心肌肌钙蛋白I在16个小时之后开始下降，5~10天会恢复正常水平。所以，如果患者抽血化验太晚，也会发现指标“正常”。

因此，患者在发病后想要在最佳时机记录这两个指标的变化，就必须在一天之内去医院做抽血化验（见表2-1）。

确诊急性心肌梗死除了要检查这两个指标的变化，还要关注五个症状，只要发现有其中一个就可以了。

在五个症状中，缺血性胸痛是最容易被发现的。虽然叫胸痛，但实际它不是痛，更多的是压、闷、被束缚的感觉或者一种难以描述的不舒服，而不是像针扎、刀割、火烧似的疼痛。如果健康人想体验这种感觉，可以找一个几十斤的重物放在自己胸口，这种感觉就类似急性心肌梗死造成的缺血性胸痛。当这种感觉出现时，身体是一动都不敢动的，因为一动感觉会立刻加重，必须停下来休息，才会慢慢好转。只要患者告诉医生当时胸口有压、闷、被束缚的感觉，医生就会根据患者的口述把它写到病历上，这一项就满足了。

与缺血性胸痛相对应的是非缺血性胸痛，它的表现完全不一样，即越活动症状越减轻。比如，有人经常说胸痛，痛时得站起来，伸伸懒腰走两步，或者必须深呼吸，大喘几口气才能好。这种痛和心脏没关系，绝对不是缺血性胸痛。

需要注意的是，缺血性胸痛或其他与心脏有关的胸痛通常不会超过30分钟，超过30分钟很可能就是急性心肌梗死了，有猝死或休克的风险。如果听到有人说胸口每天疼十几个小时，疼了一个月了，这绝对不是与心脏有关的疼痛。

其实，只要满足了前面说的两个指标的变化，再加上缺血性胸痛症状，就可以诊断为急性心肌梗死了。

我们再来简单了解一下疾病定义中提到的其他四个症状。

1.新发生的缺血性心电图改变

正常的心电图曲线应先直行平移，之后稍微向上走一点，再下来继续向前平移，然后突然上行，再突然下行，随后继续平移（见图2-2）。这是一个循环反复的过程，代表着心脏平稳有规律地跳动。

急性心肌缺血患者的心电图发生的改变一般是平移下行的（见图2-3）。

急性心肌梗死患者的心电图改变更明显，表现为弓背向上打“小旗”（见图2-4）。

2.新生成的病理性Q波

我们再看看图2-2所示的那张正常的心电图，每个波形单元从左到右分别是P、Q、R、S、T波。

病理性Q波和正常的Q波相比又宽又深，宽度必须超过30毫秒，深度必须超过1/4的R波（见图2-5）。

3.影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常

心脏彩超一般会提示某一部分心肌可能出现过坏死，坏死的心肌没有办法和其他心肌一起协调心脏运动，使心室的心肌有一部分或者在一段时间内出现运动幅度的减弱，甚至是反向运动的情况。

4.冠脉造影证实存在冠状动脉血栓

冠脉造影就是用一根细如发丝的导管沿着桡动脉（手腕处）或股动脉（大腿处）的人为入口延行到心脏的冠状动脉开口处，然后把造影剂（能够在X线下显影）注入冠状动脉，这样冠状动脉内部的形态就可以显示出来。通过观察图像，医生就能看出冠状动脉有无堵塞、狭窄、斑块等。

综上所述，对于急性心肌梗死的确诊，只要满足血液中肌酸激酶同工酶或肌钙蛋白这两个指标有升高或降低的动态变化，再满足包含缺血性胸痛在内的五个症状中的任何一个就可以了。但是，仅确诊急性心肌梗死并不一定能按照重度疾病“较重急性心肌梗死”理赔，因为疾病定义还要求达到“较重”的程度。