顺气一日分为四时篇第四十四

本篇以时间为线索，详细论述了传统医学如何将时间的概念与身体、疾病以及治疗相互贯通，五行是连接这些不同概念的纽带。传统医学理论中的许多内容，都是医家通过五行类比与生克推演而来的，有的在临床上确实能收到满意的疗效，也有的效果不尽人意。因此对于经典传统医学著作，我们既不能全盘否定，也不应盲目推崇，而应在真正读懂并理解的基础上进行适当的取舍。

黄帝曰：夫百病之所始生者，必起于燥湿、寒暑、风雨、阴阳、喜怒、饮食、居处。气合而有形，得脏而有名，余知其然也。夫百病者，多以旦慧昼安，夕加夜甚。何也？岐伯曰：四时之气使然。

黄帝曰：愿闻四时之气。岐伯曰：春生夏长，秋收冬藏，是气之常也，人亦应之。以一日分为四时，朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬。朝则人气始生，病气衰，故旦慧；日中人气长，长则胜邪，故安；夕则人气始衰，邪气始生，故加；夜半人气入脏，邪气独居于身，故甚也。

【语译】

黄帝说：各种疾病的出现，必然是由于燥湿、寒暑、风雨等外邪侵犯，阴阳失调，情绪喜怒和饮食居处失常而引起的。正邪之气相搏于体内，就会产生不同的症状；邪气进入脏腑，就会导致不同的疾病，我已经知道这些了。然而各种疾病常常都会表现为早晨病情减轻、神气清爽，中午稍觉安适，傍晚病情加重，夜间则更加严重，这是为什么呢？岐伯说：这是由一天中四个时段气的不同变化造成的。

黄帝说：我希望能听听关于一天中四个时段气的不同变化的道理。岐伯说：春之气主生发，夏之气主隆盛，秋之气主收敛，冬之气主封藏，这是一年中四时之气变化的一般情况，人体的阳气变化也与之相对应。把一天分为四个时段，那么早晨为春季，中午为夏季，傍晚为秋季，夜间为冬季。早晨，人体的阳气像春之气一样生发出来，病邪便易于衰退，所以病人在早晨感到神志清爽；中午，人体的阳气像夏之气一样隆盛，正气盛便能战胜邪气，所以稍觉安适；傍晚，人体的阳气像秋之气一样收敛，开始内退，邪气就相应地开始增强，所以病情会加重；夜间，人体的正气像冬之气一样封藏于内脏，邪气独居于身体，所以病情就更加严重了。

【解读】

本篇主要论述人体的正气在一日之内的变化与一年中四季的生长收藏规律是相对应的，因而疾病的盛衰也会随着正气的状态发生有规律的变化。

疾病的产生不外乎两个原因，一者外感，一者内伤。燥湿、寒暑、风雨被中医称作“六淫”，即异常的气候变化，属于外部的致病因素。而阴阳、喜怒、饮食、居处是人体自身的失调，属于内部的致病因素。张志聪提到，六淫致病是“外合于形而病形也”，而人体自身的失调，影响的往往是脏腑，“得之于脏而病脏也”，比如过度喜悦会导致心气受损，容易患心病。

人体内的病邪与自身的正气常呈现出动态的对抗发展趋势，因此，疾病在不同的阶段也会出现不同的表现、症状。本篇开头黄帝便提到，他观察到一天之中病情的盛衰是有规律的，即病情通常在早晨比较轻，中午稍有好转，傍晚加重，夜间更加严重，他不明白这种现象背后的道理，因此向岐伯请教。

岐伯回答得很简练，即“四时之气使然”。那么四时之气与人体之气以及病邪到底有什么关系呢？《黄帝内经》认为，人体生理功能变化的节律与天地自然四时变化的节律是一致的，人体生理功能会随着自然界年、季、月、日、时的变化而发生相应的变化。就一年四季而言，“春生夏长，秋收冬藏，是气之常也。人亦应之”。人的生理功能、活动，会随春夏秋冬四季的变更而发生生长、封藏等相应的变化。《素问·诊要经终论》中说，就一年十二月而言，“正月二月，天气始方，地气始发，人气在肝。三月四月，天气正方，地气定发，人气在脾。五月六月，天气盛，地气高，人气在头。七月八月，阴气始杀，人气在肺。九月十月，阴气始冰，地气始闭，人气在心。十一月十二月，冰复，地气合。人气在肾”。随着月份的推移，人气在不同部位发挥着相应的作用。《素问·生气通天论》中说，“故阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭”。一天中随着自然界阳气的消长变化，人体内的阳气也会发生相应的改变，在一日之内人体的变化也会体现一年四季的变化节律，这一点在病理上表现得较为明显。正如岐伯后续的回答，把一天分为四个时段，那么早上便是春季，中午便是夏季，傍晚便是秋季，深夜便是冬季。这四个时段人体阳气的规律与四季的春生、夏长、秋收、冬藏一一对应：早上人气始生，病气始衰，所以病情较轻；中午人体阳气旺盛，则能战胜邪气，所以病情比较稳定；傍晚人体阳气开始衰减，邪气开始增长，所以病情加重；深夜人气归脏藏养，邪气存留在身体里，所以病情才会变得更加严重。

黄帝曰：其时有反者何也？岐伯曰：是不应四时之气，脏独主其病者，是必以脏气之所不胜时者甚，以其所胜时者起也。黄帝曰：治之奈何？岐伯曰：顺天之时，而病可与期。顺者为工，逆者为粗。

黄帝曰：善。余闻刺有五变，以主五输，愿闻其数。岐伯曰：人有五脏，五脏有五变，五变有五输，故五五二十五输，以应五时。

【语译】

黄帝说：有时也有一些疾病的变化与你说的上述情况不同，这是为什么呢？岐伯说：这就是不与四时之气相应，一般是因为某个脏器单独对某一疾病有决定性影响，所以病情一定会在该脏器的五行属性被时辰的五行属性克制的时候加重，在该脏器的五行属性克制时辰的五行属性的时候减轻。黄帝说：如何治疗呢？岐伯说：顺应天时与该脏器的五行生克规律进行治疗，那么便有希望治愈疾病。能这样做的便是高明的医生，不能顺应规律治疗的便是庸医。

黄帝说：好。我听说针刺法有五变，用来指导井、荥、输、经、合五输穴的运用，希望能听你讲讲其中的规律。岐伯说：人有五脏，五脏有各自对应的色、时、日、音、味的五种变化，每种变化又分别对应着井、荥、输、经、合五输穴，所以五五相乘，便有二十五个腧穴，以和五季相应。

【解读】

在现实生活中，病情的变化并不一定会按上一节那样的规律发展，“反”，即与前面的说法不一致。与四时之气的规律不相应的那些疾病，属于内伤脏腑的疾病，也就是前文所说因“阴阳喜怒、饮食居处”导致的疾病。这些疾病根据发病脏腑所属五行与十二时辰所属五行的对应关系，呈现出具有一定规律性的变化。张志聪说：“五脏独主其病，是必以脏气之所不胜时者甚，以其所胜时者起也。”要理解什么叫“所不胜时”，什么叫“所胜时”，首先需要知道十二时辰的五行属性。十二时辰分别是子时（23时—1时）、丑时（1时—3时）、寅时（3时—5时）、卯时（5时—7时）、辰时（7时—9时）、巳时（9时—11时）、午时（11时—13时）、未时（13时—15时）、申时（15时—17时）、酉时（17时—19时）、戌时（19时—21时）、亥时（21时—23时）。五行—五脏—十二时辰的对应关系如下表，可知亥时、子时属水，寅时、卯时属木，巳时、午时属火，申时、酉时属金，辰时、戌时、丑时、未时属土。

因此，我们可以由五行的生克关系推演出另一套病情变化的规律。“脏气之所不胜时”指当脏器的五行属性被时辰的五行属性克制的时候。比如肝属木，金克木，其病不能胜申时、酉时的金气，所以肝病在申时、酉时会加重；心属火，水克火，其病不能胜亥时、子时的水气，所以心病在亥时、子时会加重；脾属土，木克土，其病不能胜寅时、卯时的木气，所以脾病在寅时、卯时会加重；肺属金，火克金，其病不能胜巳时、午时的火气，所以肺病在巳时、午时会加重；肾属水，土克水，其病不能胜辰时、戌时、丑时、未时的土气，所以肾病在这几个时段都会加重。“所胜时”指脏器的五行属性能克制时辰的五行属性的时候，比如木克土，所以肝病在辰时、戌时、丑时、未时会减轻；火克金，所以心病在申时、酉时会减轻；土克水，所以脾病在亥时、子时会减轻；金克木，所以肺病在寅时、卯时会减轻；水克火，所以肾病在巳时、午时会减轻。

需要注意的是，五行的木、火、金、水对应的都是两个连续的时辰，只有土对应的是四个分开的时辰，这其中是不是有什么深层含义呢？拙著《中医五行新探》对《黄帝内经》中这类五行配属情况有详细的分析。

《黄帝内经》最具典型意义的理论是五脏说，分为“四时五脏”与“五时五脏”两种。

所谓“四时五脏”，是将一年分为春、夏、秋、冬四时，春（木）、夏（火）、秋（金）、冬（水）与肝、心、肺、肾相配，但五脏中还有脾脏无时可配。为了解决这个问题，《黄帝内经》提出两个方案：一是脾不主四时中的任何一时，如《素问·玉机真脏论》中说，“脾脉者土也，孤脏以灌四傍者也”“善者不可得见，恶者可见”。《素问·刺禁论》中说，“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使”，认为脾脏在四时、四方中没有独立的地位。二是脾主四时季月之末各十八日，《素问·刺要论》中说，“脾动则七十二日四季之月”。《素问·太阴阳明论》中说，“脾者土也，治中央，常以四时长四脏，各十八日寄治，不得独主于时也”，仍将一年划为四时，只是从四时的四个季月（即农历三月、六月、九月、十二月）里各分割出十八日，合计七十二日，划归脾脏所主，又如《素问·六节藏象论》:“脾胃大肠小肠三焦膀胱者……此至阴之类，通于土气。”

所谓“五时五脏”，是将一年分为五个时段，然后与五脏相配，这是五行学派的主张。五时在《黄帝内经》中有两种划分的方法，一是在四时基础上分出一个“长夏”，即将夏三月的最后一个月（农历六月）划出来称为“长夏”，然后与脾相配，即脾主长夏。二是将一年平均分成五个阶段，每个阶段为七十二日，依次与肝、心、脾、肺、肾相配，其中脾主第三个七十二日。

由此可知，本节所言五脏与十二时辰的配属，实际上是由“四时五脏”配属中的脾主四时季月之末各十八日的配属方法类推而来的。那么根据天人相动的原理，治疗也应顺应天时和脏腑的生克规律，比如脾病不能胜寅时、卯时的木气，那么就采取补脾泻肝的治法；肺病不能胜巳时、午时的火气，就采取补肺泻心的治法，等等，这样施治才能算得上医术高明。

下一节开始具体论述腧穴和刺法的内容。

黄帝曰：愿闻五变。岐伯曰：肝为牡脏，其色青，其时春，其音角，其味酸，其日甲乙；心为牡脏，其色赤，其时夏，其日丙丁，其音徵，其味苦；脾为牝脏，其色黄，其时长夏，其日戊己，其音宫，其味甘；肺为牝脏，其色白，其音商，其时秋，其日庚辛，其味辛；肾为牝脏，其色黑，其时冬，其日壬癸，其音羽，其味咸。是为五变。

【语译】

黄帝说：我想听听五变的内容。岐伯说：肝是阳脏，在五色中为青，在季节中为春，在五音中为角，在五味中为酸，在天干中为甲乙；心是阳脏，在五色中为赤，在季节中为夏，在天干中为丙丁，在五音中为徵，在五味中为苦；脾是阴脏，在五色中为黄，在季节中为长夏，在天干中为戊己，在五音中为宫，在五味中为甘；肺是阴脏，在五色中为白，在五音中为商，在季节中为秋，在天干中为庚辛，在五味中为辛；肾是阴脏，在五色中为黑，在季节中为冬，在天干中为壬癸，在五音中为羽，在五味中为咸。这就是五变。

【解读】

五变是指五脏与五时、五行、五音、五色的对应关系，“牡”是指雄性的鸟或兽类，“牝”则指雌性的鸟或兽类。肝属木，为阴中之少阳，所以为牡脏；心属火，为阳中之太阳，所以也为牡脏。五行之中木与火为阳，土、金、水都为阴，所以脾、肺、肾都为牝脏，具体的对应关系如下表：

这一节是中医象思维的具体应用，所谓象思维即取象运数的方法，指在思维过程中以“象”为工具，认识、领悟、模拟客体的方法，是《周易》的基本思维方法。从本质上说，“象”思维是一种模型思维方法，中医采用据“象”归类、取“象”比类的整体动态思维方法。所谓“象”，指直观可察的形象，即客观事物的外在表现。取“象”是为了归类或类比，它的理论基础是将世间万物视为相互联系的有机整体。取象比类即将动态属性、功能关系、行为方式相同、相近或可以相互感应的“象”归为同一类，按照这个原则可以类推世间万事万物。

中医在分析人的生理功能结构时就运用了象思维，将人体脏腑、器官、生理部位和情志活动，与外界的颜色、声音、季节、气候、方位、味道等，按功能属性分门别类地归在一起。《素问·五脏生成》说，“五脏之象，可以类推”。如心脏，其基本功能是主神明，主血脉，宇宙万物中的赤色、徵音、火、夏、热、南方、苦味、七数、羊、黍、荧惑星等均可归属于心，五脏均可以此类推。这种取象的范围可以不断扩展，只要事物的功能关系、动态属性相同，就可以无限地类推、类比。事物的实际情况往往也只能让位于功能属性。中医有一个“左肝右肺”的命题，历来争议很大。肝在人体中的实际位置应该是右边，为什么说“左肝”呢？其实这是从功能、动态属性上说的，肝有上升、调达的功能，故可与春天、东方等归为一类，东方在古代是左边，同时这个方位又是“象”模型的方位。

《黄帝内经》将五行模型在医学上具体落实为五行—五脏模型，作为人体与事物的归类及相互联系的模型，体现人体脏器功能的分类及生克乘侮、亢害承制的变化规律，并用以解释人体的生理、病理现象，说明诊断、辨证和治疗原则，从而构成阐释生命现象和规律的理想模型，并与阴阳模型互为补充、互为印证。在五行—五脏模型中，五行与五脏的配属为中心，五行是个纽带，将器官（五官）、形体（五体）、情志（五志）、声音（五声）及方位（五方）、季节（五时）、颜色（五色）、味道（五味）、生化（五化）等都纳入其中，以此说明人与自然的统一性和人体本身的整体性。

黄帝曰：以主五输奈何？岐伯曰：脏主冬，冬刺井；色主春，春刺荥；时主夏，夏刺输；音主长夏，长夏刺经；味主秋，秋刺合，是谓五变，以主五输。

黄帝曰：诸原安合，以致六输？岐伯曰：原独不应五时，以经合之，以应其数，故六六三十六输。

【语译】

黄帝说：如何用五变理论来指导五输穴在针灸中的运用呢？岐伯说：五脏主冬，冬季刺各经脉的井穴；五色主春，春季刺各经脉的荥穴；五时主夏，夏季刺各经脉的输穴；五音主长夏，长夏刺各经脉的经穴；五味主秋，秋季刺各经脉的合穴，这就是用五变来指导五输穴运用的情况。

黄帝说：那些原穴该如何分配而形成六输穴呢？岐伯说：只有原穴不与五时相应，而与其所属的经脉相合，来对应六输之数，所以有六六三十六个腧穴。

【解读】

五输穴是针灸学上的一个概念，指井穴、荥穴、输穴、经穴、合穴。此篇所言冬天刺井穴、春天刺荥穴、夏天刺输穴、长夏刺经穴、秋天刺合穴的情况，是以井穴对应冬季、荥穴对应春季、输穴对应夏季、经穴对应长夏、合穴对应秋季而言的。这种对应规律在《黄帝内经》的其他篇章中也能见到。然而，另一部中医经典《难经》对于五输穴与五时的对应关系却有不同的论述，其六十五难曰：“井者，东方春也……合者，北方冬也。”七十四难曰：“经言春刺井，夏刺荥，季夏刺俞，秋刺经，冬刺合。”这是将井穴对应春季、荥穴对应夏季、输穴对应长夏、经穴对应秋季、合穴对应冬季。

针对这两种不同的论述，传统医家纷纷提出了自己的见解，一种见解是以《黄帝内经》为宗，认为与《黄帝内经》不一致的都是错的，如张介宾在《类经》中所言，“皆与本经不合，必难经之误也，当以本经为正，不可不辨”。他认为五脏主藏养，对应冬季，而井穴气深，也对应冬季，因此病在五脏时，应当选刺各经脉的井穴，比如肝经的大敦穴、心经的少冲穴等；面色华于肌表，与春季相应，荥穴气轻微，也与春季相应，所以病浮于表面时，宜选刺各经脉的荥穴，如肝经的行间穴、心经的少府穴等；五时长养万物，与夏季繁茂的气质类似，输穴气盛，也与夏季相应，因此疾病时好时坏的，应当选刺各经脉的输穴，如肝经的太冲穴、心经的神门穴等；五音错杂，与长夏喧嚣之气相应，经穴正盛，也与长夏相应，所以出现声音方面的疾病时，宜选刺各经脉的经穴，如肝经的中封穴、心经的灵道穴等；五味成熟，充养五脏，与秋季丰收的气质类似，合穴气机内敛，也与秋相应，因此凡是经脉胀满有瘀血以及饮食内伤等疾病，宜选刺各经脉的合穴，如肝经的曲泉穴、心经的少海穴等。

另一种见解则将这两种说法综合起来分析，如张志聪认为，《黄帝内经》中所言“春刺荥，夏刺输，长夏刺经，秋刺合，冬刺井”的情况，实际上需要从五行相生的角度来分析，他仍认为井穴属木、荥穴属火、输穴属土、经穴属金、合穴属水，这种五行配属的方法与《难经》是一致的，而《黄帝内经》的刺法则是根据“皆从子穴以透发母气”的思路建立起来的。如冬属水、井属木，冬季刺井穴，正是从子以透发母气。

在五脏五输穴之外，六腑还各自有一个独立的原穴，加起来称为“六输”。五脏经加上心包经皆为阴经，在本节中，阴经的原穴与经穴相合为一穴，而在《难经》中，阴经的原穴是与输穴相合为一穴的，后世针灸书多采用后者的观点。张志聪认为，五脏属阴，五脏的五输穴与地之五行、五时相应；六腑属阳，所以六腑的六输穴是与天之六气相应的。六气即厥阴风木、少阴君火、太阴湿土、阳明燥金、太阳寒水、少阳相火，以六气合六腑，六腑有六输，“故应六六三十六之数”。而以经穴之火与原火相合，又与五行之数一致。这里体现了中医的运数思维，所谓运数思维，就是以“数”为思维工具来把握客观世界。中医理论中“五”脏、“六”腑、“十二”经脉、奇经“八”脉、“十二”经别、“三”阴“三”阳、“五”运“六”气、“五”轮“八”廓、“六”淫“七”情、“三”部“九”候、“八”纲辨证、“四”气“五”味、“五”输穴、“八”会穴、“八”法、灵龟“八”法、飞腾“八”法等等，均是运数思维的体现，其数字虽带有量的规定，但主要是为了表性，“数”与其说成“数”，不如说成“象”，同时也是象数思维模式的体现。这种思维模式广泛体现《黄帝内经》中，笔者将在其他篇章对此进行详细解读。

黄帝曰：何谓脏主冬，时主夏，音主长夏，味主秋，色主春？愿闻其故。岐伯曰：病在脏者，取之井；病变于色者，取之荥；病时间时甚者，取之输；病变于音者，取之经；经满而血者，病在胃，及以饮食不节得病者，取之于合。故命曰味主合，是谓五变也。

【语译】

黄帝说：什么叫五脏主冬，五时主夏，五音主长夏，五味主秋，五色主春？我想听听这样讲的原因。岐伯说：病邪在五脏的，治疗应刺井穴；病变见于面色方面的，治疗应刺荥穴；病情时好时坏的，治疗应刺输穴；病变见于声音方面的，治疗应刺经穴；经脉盛满而有瘀血的，病在胃，而那些由饮食不节制引起的疾病，治疗应刺合穴，所以说味主合。这就是五变以及相应的针刺法则。

【解读】

本节进一步论述了五脏疾病与五输穴的对应关系。五脏为阴、为里，肾主里，所以病邪在五脏，治疗应刺井穴以泄冬藏之气；肝主色，对应春季，所以病变见于面色的应当刺荥穴；病情时好时坏，如同火焰忽明忽暗，是神明不精，心主神，对应夏季，所以这种情况应当刺输穴来治疗；五脏之中脾对应长夏，又主宫音，宫音为五音之主音，所以有声音变化方面的症状时应当选刺经穴；肺与阳明大肠和胃皆与秋季对应，《黄帝内经》中有一段很著名的关于饮食消化的论述：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于腑。腑精神明，留于四脏。”这段文字详细地描写了饮食进入人体后的消化吸收过程。进入胃中的饮食由肺气通调输布，而后荣养营卫血脉，所以“经满而血者”病在胃，“饮食不节者”则因摄取过多，超出了肺气的传输能力，故而得病，这是五味失当，若患此种疾病，应当选刺合穴来治疗。