案例7　系统性红斑狼疮合并喉结核

复旦大学附属华山医院风湿免疫科　陈琛

病例介绍

1．病史

患者，女性，29岁。

因“声嘶、咽痛9个月，乏力、咳白痰1个月”入院。

患者入院前9个月无明显诱因下出现声音嘶哑伴咽痛，无发热、咳嗽、咳痰等不适，未就诊。1个月前出现乏力伴咳白痰，盗汗、消瘦明显，仍无发热、胸闷、胸痛等。外院拟诊“上呼吸道感染”，予二代头孢菌素抗感染治疗无效。起病以来，体重下降10 kg，现为行进一步诊治入院。

既往史：3年前因双手盘状红斑，抗双链DNA（dsDNA）抗体和抗Sm抗体阳性，C3和C4下降，轻度贫血，诊断为系统性红斑狼疮，无肾、肺、心受累依据。糖皮质激素治疗：1 mg/（kg·d）起，1年前起1.5片／天。余无殊。

2．检查

神清，精神可，睑结膜苍白，贫血貌，右眼对光反射迟钝，指（趾）尖红斑。浅表淋巴结未及肿大，心、肺、腹无殊。双下肢不肿，病理征（-）。

3．诊疗经过

入院后完善血常规、尿常规+蛋白定量（-），B型脑钠肽前体（NT-proBNP）1 722 pg/ml，补体正常，EBV、 CMV、 HIV、梅毒、GM（-），抗dsDNA抗体、抗核小体抗体、ANCA（-），脑电图、头颅MR（-），浅表淋巴结B超（-）。喉镜（图7-1）：会厌、声门上、双侧杓状软骨、后联合、声门区黏膜水肿、粗糙、溃疡样改变，双侧声带运动对称、闭合可。胸部CT（图7-2）：两肺多发病灶，局部支扩伴少许不张，树芽征。超声心动图：左室增大，左室整体收缩减弱［左室射血分数（LVEF）30%）］。患者右眼对光反射迟钝，予完善眼科检查：右眼视神经萎缩，青光眼。颈部MRI:黏膜增厚，STIR高信号。结核感染T细胞检查（QFT）回报（+）。痰抗酸涂片：阳性×3次。最终诊断：支气管结核，结核侵犯喉和心肌可能。予规范抗结核四联药治疗，维持激素1.5片／天。治疗2周后，声嘶、咽痛部分缓解，心功能也得到改善。

病例解析

患者为年轻女性，以声嘶、咽痛起病，逐渐出现乏力、咳痰，既往有狼疮病史，长期服用激素治疗。考虑的鉴别诊断有以下几点。

1．感染

患者为年轻女性，慢性病程，长期服用激素，病程中虽无发热表现，但是有消瘦、盗汗症状，需考虑不典型病原体如分枝杆菌、真菌及慢性病毒感染可能，完善感染指标EBV、 CMV、 HIV、梅毒、GM（-），但是QFT（+），痰抗酸涂片3次阳性，结合患者胸部CT树芽征表现，考虑支气管结核，累及喉可能。予规范抗结核四联药治疗后症状得到部分缓解。

2．狼疮喉累及

患者育龄期女性，狼疮病史3年，此次喉部溃疡需考虑狼疮喉部累及可能，但是入院后完善相关检查，评估狼疮疾病稳定，且狼疮喉部受累以局部病变多见，而该患者全喉弥漫病变，故暂不考虑。

3．肿瘤

患者长期服用激素治疗，免疫力低下，颈部MRI示黏膜增厚伴STIR高信号，喉部溃疡需考虑淋巴瘤可能。患者浅表淋巴结未及肿大，需活检明确诊断。随着患者结核诊断的明确，抗结核治疗后症状好转，予暂缓喉活检，肿瘤暂不考虑。

4．其他自身免疫性疾病

患者有右眼、喉受累，肉芽肿性多血管炎（GPA）需考虑，进一步完善ANCA（-），耳、鼻检查均正常，亦无其他系统如皮肤、消化道、神经系统等受累证据，暂不考虑。

本例精要

系统性红斑狼疮是典型的系统性自身免疫性疾病。由于疾病本身和治疗等多方面的因素，增加了感染发生的概率，感染已经成为我国系统性红斑狼疮患者死亡的首要原因。我国是一个结核病高负担国家，临床实践中系统性红斑狼疮合并结核感染的病例很常见。结核感染后的临床表现、辅助检查特征和系统性红斑狼疮的表现很难区分，使得临床诊治系统性红斑狼疮合并结核感染非常困难。抗酸染色阳性和结核分枝杆菌培养阳性是诊断结核感染的“金标准”。

喉结核通常是肺外结核的表现，几乎均与肺部结核感染有关，是肺结核的并发症，原发者较少见。

1．症状

喉结核的临床症状与喉部病变类型有关，主要有声嘶、咽痛、咳嗽等类似于慢性喉炎的表现；然而，发热、消瘦、乏力、盗汗等慢性全身中毒症状较少见。病变侵犯喉部多个部位的浸润水肿型结核或增生肥厚型结核，其临床症状相对较重，可出现全身症状，尤其是程度严重的咽喉疼痛，甚至影响到进食。

2．分型

结核在喉镜下的表现多种多样，其病变类型取决于其发生部位。根据病变形态，将喉结核分为以下类型：①浸润水肿型：病变多侵犯会厌、杓会厌皱襞及杓间区，表现为黏膜弥漫性苍白水肿或充血水肿，黏膜表面有渗出。这些部位的黏膜下组织较疏松，受结核浸润后发生炎性肿胀，易误诊为急性会厌炎或喉部特殊感染性疾病。②增生肥厚型：表现为喉部软组织弥漫性增生，局部呈乳头样或肿块状突出；会厌喉面处黏膜较紧，黏膜下组织较少，此处病变易发生溃疡，出现坏死灶。③类慢性喉炎型：病变一般局限在一侧声带或以一侧声带为主，表现为声带慢性充血、肥厚。

3．诊断与鉴别诊断

（1）诊断：镜下病变形态特点及范围，结核菌素试验（PPD试验）的高阳性率，是喉结核诊断的最重要手段，喉部组织病理检查是确诊喉结核的主要依据。在临床实际中，由于喉镜下取材存在一定的局限性，如活检钳小、患者配合问题（咽反射敏感），以及活检部位选择不当，或组织水肿、炎性渗出、坏死组织影响取材深度等因素都将影响到病检结果，有时一次活检未能发现典型的结核结节，可能被误诊为慢性炎症。

（2）鉴别诊断：①喉部感染性疾病：当喉结核为浸润水肿型时，喉镜下常表现为会厌及披裂黏膜苍白或充血肿胀，容易误诊为急性会厌炎或喉部特殊感染（如喉部霉菌感染）。然而，浸润水肿型喉结核通常都继发于感染性肺结核，通过肺部CT或X线片可以鉴别。②喉肿瘤：当喉结核表现为增生肥厚性病变，特别是有溃疡坏死时，容易诊断为喉肿瘤，因为临床上喉肿瘤较喉结核常见，其鉴别诊断主要依靠喉部活检病理检查。③慢性喉炎：当结核病变局限在声带，其喉镜下的表现类似于声带慢性炎症，特别是肺部检查正常的原发性喉结核，极容易误诊为慢性喉炎。然而，结核一般只发生在一侧声带或以一侧声带病变为主，而慢性喉炎通常是发生在双侧声带，发声休息能改善嗓音。