导论

我没有意识到，原来我在奋力让自己的两个世界彼此隔离。我甚至不知道为了什么，但只要可以的话，我敢保证没有什么东西可以穿越我在白天的孩童（部分）和夜晚的孩童（部分）之间所制造的分隔。

——玛丽莲·范德堡（Marilyn Van Derbur, 2004，第26页）

长期心理受创者陷入了可怕的两难境地。他们缺乏足够的整合能力和心理技能去完全觉知自己的恐怖经历和记忆。不过，他们必须过日子，有时还要继续面对那些虐待和疏忽照顾自己的人。他们的权宜之计就是在心理上回避自己未曾解决并且痛苦的过去和现在，还要尽可能保持外表正常。然而，他们看似正常的外表，即在意识表层的生活（Appelfeld, 1994）是非常脆弱的。那些令人恐惧的记忆被一些强烈的提示物唤醒，缠绕着幸存者，特别是当他们耗尽了自己的身心资源的时候。而不幸的是，很多幸存者活在精疲力竭的状态中，因而更容易受到创伤记忆的入侵。幸存者发现，他们没有能力接受痛苦的生活现实。于是，他们陷入忧虑、无望和恐惧之中。他们经常由于缺乏技能而挣扎，以至于无法调节承受不了的内心体验和人际关系。他们的照顾者没有帮助过他们发展这些技能，而缺乏这些技能严重地限制着他们的心智水平（mental level）（整合能力）。他们似乎无法平衡自己的心理能量（mental energy），也没有能力把这种能量用于适切的心理活动和行为活动。我们称这种平衡为心理效能（mental efficiency）。他们被重复的无效行动和反应所困扰。这些行动和反应不能支持他们变得成熟，也不能支持他们有能力充分应对变化莫测的复杂生活。

与创伤有关的解离

我们相信，解离是理解心理创伤的关键概念，这是本书的基本前提。但是，我们获得这个理解并不容易，主要是因为在心理创伤领域中有许多概念需要进一步澄清，而解离就是其中最需要澄清的概念。实际上，在心理创伤领域中，每个人都以不同的方式使用解离这一词语，而且有关解离的成因、基本特征及其对心理受创者产生心理病症所起的作用，都有不一致的论述。单独讨论解离这一术语时，解离经常被用来代表一种过程、一种心理结构、一种心理防御、一种缺陷，以及一大堆症状。而且那些被认为是解离的症状在不同的文献中也大相径庭，所用的测量工具极为不同。例如，有一些现象，如极度入神状态（intense absorption）和在想象中参与（imaginative involvement），在起初是与解离有所分别的，但这些现象现在都归属于解离这一概念。因此，解离这个概念多被误解、混淆，有时甚至被中伤。甚至有人提议：干脆废弃这个词。我们在本书将会深入地讨论这些问题。

人格结构解离

解离，最初是指人格或意识的分离（Janet, 1887/2005, 1907; McDougall, 1926; Moreau de Tours, 1845; 参见Van der Hart, & Dorahy, 2009）。具体而言，皮埃尔·让内曾指出，解离涉及“构成人格的思想体系和功能系统”之间的分离（Janet, 1907, 第332页）。他明确指出，人格是一个由多个系统组成的结构，而比较现代的定义也如此主张。系统，是集合相互关联的要素构成的整体，因此，每个要素在一定程度上都是那个整体的组成部分。也就是说，每个要素是与系统的其他要素或整个系统相互关联。人格，作为一个系统，可以被理解为由多个心理生理状态或子系统组成的；这些心理生理状态或子系统以协调一致的方式运作。例如，奥尔波特曾主张，人格是“个人内部一个动态组织，包含那些决定他独特的行为和思想的心理生理系统”（Allport, 1961, 第28页）。与此类似，系统理论（例如，Benyakar, Kutz, Dasberg, & Stern, 1989）把人格概念化成一个有组织或有结构的系统，由不同的心理生理子系统构成。对健康的人来说，这些系统或多或少地保持协调一致，并一起整体运作。结构，一直被定义为“由不同部件组成，是一个复杂的整体组织……各组成部分在定位和功能上相互依存”（Drever, 1952, 第285页）。的确，根据进化心理学，人类是由众多经过自然选择进化并执行不同功能的心理生理（子）系统构成的；也就是说，容让人类在特定的环境中尽力发挥最佳功能（Buss, 2004, 2005; Metzinger, 2003; Pank-sepp, 1998）。

正如十九世纪许多法国精神科医生指出的那样，解离涉及构成人格的多个心理生理系统所组成的一种特定的组织结构。在我们看来，这个组织结构并不是随意的，也不是偶然的，而是在个人遭受心理创伤时，在人格结构中清晰的“断层”（进化论术语比喻）中形成的。我们根据这种对人格的理解，开始使用人格结构解离这一术语（Nijenhuis, Van der Hart,& Steele, 2002, 2004; Steele, Van der Hart, & Nijenhuis, 2005; Van der Hart, Nijenhuis, Steele, & Brown, 2004）。解离并不只是发生在各种心理活动之间，例如体验不同的感觉或情感，而是主要发生在构成人格的两类重要的心理生理系统（Carver, Sutton, & Scheier, 2000; Gilbert, 2001; Lang, Bradley, & Cuthbert, 1998）。第一类系统主要负责趋近日常生活中吸引人的事物，例如食物、有人相伴。第二类系统包括回避或逃离令人厌恶的提示物，例如各种威胁。这两类系统的目的是帮助我们区分有益的经验和有害的经验，并对当前的生活情境做出最适切的反应。这些情境包括我们内在感知的世界（interoceptive world）和外在感知的世界（exteroceptive world）、我们感知到的内在环境和外在环境。我们称这些心理生理系统为行动系统（action systems），因为每个系统包含特定的天生倾向，是以目标为主导去采取行动（Arnold, 1960; Frijda, 1986）。

不同的行动系统可以共有一些行动倾向（例如，说话、走路），不过，它们也会有各自的行动倾向及其相关目标（例如，依附自己的母亲、吃饭、饮水、逃跑、反抗、与朋友玩、做爱）。在本书中，行动倾向的概念扮演着重要角色，它跟“行动”这一概念是不同的。我们容易以为，行动就是做出或执行一些行为。（然而），行动倾向不只是倾向去做出某种方式的行动，而是涉及一个完整的行动循环，包括：蕴酿（latency），准备（readiness）、启动（initiation）、执行（execution）和完成（completion）（Janet, 1934）。行动倾向涉及适应环境的挑战。尽管很多行动倾向都是经过漫长的进化历程发展出来并借由基因传递，但是，大多数行动倾向仍然需要达致成熟，并有充分的环境刺激才能充分发展。每个行动倾向都包括复杂程度不同的心理活动和行为活动。行动系统帮助我们以特定的方式感知、感受、思考、决定和采取行动，即进行某些对我们有益的行动倾向。因此，当我们饿了，我们感知、感受、思考、决定和反应，与我们对某个朋友的经历感到好奇，或者我们遇到工作冲突的感知和行为是截然不同的。

构成人格的第一类行动系统包括支持个人努力适应日常生活的行动系统；第二类行动系统属于防御重大威胁并修复的行动系统。尽管进化已经为我们做好准备，可以面对日常生活的挑战并在威胁中活下去，但是，我们还不能轻而易举地同时运作这两类行动系统。因此，如果有的人必须同时启动这两类行动系统，特别是要持续一段很长时间，他们的人格就发展出僵化的分隔，以便处理那些极其不同的目标及其相关行动。例如，玛丽莲·范德堡（2004）是前美国小姐，她在童年曾受到性侵犯，她描述她的人格被分隔为“白天的孩童”和“夜晚的孩童”。“白天的孩童”会回避、麻木、抽离、遗忘并只关注正常生活，而“夜晚的孩童”会承受性侵犯并集中在防御功能。

人格缺乏协调和整合，显而易见于这两类行动系统同时存在但又交替出现，一个行动系统再次体验创伤事件（例如，“夜晚的孩童”），另一个则通过集中在日常生活运作（例如，“白天的孩童”）去回避那些挑起创伤经历的提示。这个“双”阶段模式是PTSD的标志（APA, 1994），而且也会在其他与创伤有关的病症中观察得到。它涉及两个系统的分离，一个是指引我们回避或逃离威胁的防御行动系统，另一个是有助于日常生活运作的行动系统，后者主要是在寻找生活中吸引我们的事情，让我们能够活下去并有好的感受。这种分离就是人格结构解离的基本形式。因此，与创伤有关的人格结构解离就是人格结构缺乏协调性和灵活性（Resch, 2004）。这种缺乏并不意味着人格完全被分裂成不同的“思想体系和功能系统”，而是构成幸存者人格的这些系统之间缺乏相互协调及合作。

我们用人格解离部分一词来描述人格的分离。选择这一词语是强调以下事实：人格的不同解离部分共同构成一个人格整体，但又各自都有自我意识，至少各有一个基本的自我感，一般比单个心理生理状态更复杂。这些解离部分受各行动系统的调节。此外，心理受创者一般会发现，“人格的部分”或“部分的我（自己）”可以更贴切地描述他们的主观经验。

人格的“外表正常”部分和“情绪”部分

为了理解这些典型的人格解离部分的概念，让我们从第一次世界大战时期英国心理学家和精神科医生查尔斯·塞缪尔·迈尔斯（Charles Samuel Myers, 1916a, 1916b, 1940）的重要工作开始吧。他描述了参加第一次世界大战的士兵受到急性创伤（“炮弹休克症”, shell-shocked）时出现的一种人格结构解离的基本形式（参见Van der Hart, Van Dijke, Van Son, & Steele, 2000）。这种解离包括两个同时存在且交替出现的人格部分，一个是所谓的人格外表正常部分（Apparently Normal Part of the Personality, ANP），另一个是所谓的人格情绪部分（Emotional Part of the Personality, EP）。我们将在全书通篇把这两个典型部分称为ANP和EP。幸存者的ANP停滞于努力维持正常生活，因此，被日常生活的行动系统引领（例如，探索、照顾、依附），同时回避创伤记忆。幸存者的EP停滞于遭受心理创伤时所启动的行动系统（例如，防御、性）或子系统（例如，过高警觉[hypervigilance]、逃跑[flight]、反抗[fight]）。

ANP和EP通常过度僵化且彼此封闭，因为它们在一定程度上受到那些调节它们的特定行动系统和它们能够达到的行动倾向级别所限制。也就是说，幸存者的ANP和EP各自表现出相对不灵活的行动倾向模式，至少其中有些模式是不适切的。

迈尔斯并不是暗示只有EP才能体验情绪。他只是强调，EP的创伤情绪比ANP更具有难以承受或猛烈的特点。猛烈的情绪（vehement emotion）不同于强烈的情绪（intense emotion），前者是不适切的，是个人承受不了的，而其表达也是毫无益处的。实际上，表达猛烈的情绪越多，幸存者就越变得功能失调和承受不了。例如，经常见到“边缘人格”患者表达暴怒：他们越表达，就变得越失控。

人格结构解离出现在特定的情绪或信念中，这些情绪或信念或许与某个特定的行动系统或行动系统的组合没有那么明显的联系。例如，某个部分或许会承载着悲伤、内疚、绝望或羞耻等心理活动，而其他部分则可能认为这些情绪是无法忍受的。然而，这些情绪很容易连系到那些有助于调节我们的依附和人际关系位置（social positions）的行动系统。正如吉尔伯特（Gilbert, 2002）曾经指出，当人害怕别人会因为自己做出某些行动而拒绝或鄙视自己时，他们就会对这些行动感到羞耻。如果他们的行动伤害到别人（例如在不适当的时候放弃照顾别人的角色，或因离婚而伤害孩子），他们会感到内疚。他们可能会因此而避开那些行动，以便维持当前的依附状态和人际关系位置。因此，这些实现日常生活目标的行动系统和防御重大威胁的行动系统不能充分地协调一致。

人格结构解离包括从非常简单的人格分离到极端复杂的人格分离，不同的分离复杂程度对治疗有不同的影响。这些不同的分离复杂程度也代表不同层面的解离，而且只是解离结构的不同原型。我们预计，人格结构解离变得越复杂，就越会偏离这些原型。因此，如何表达解离就存在无限的个人差异。

一级人格结构解离 这是与创伤有关的最简单、最基本的人格分离，即包含一个ANP和一个EP。我们称之为一级人格结构解离。正如乱伦幸存者西尔维娅·弗雷泽所说的那样，ANP是人格的“大股东”，而EP的范畴、功能和自我感通常是非常有限的（Sylvia Fraser, 1987）。也就是说，幸存者的EP在日常生活中仍没有丰富的细节，而且不是很自主。形式更复杂的人格结构解离包含多种多样的解离部分，都是从一级人格结构解离演变出来的。

二级人格结构解离 当创伤事件逐渐变得难以承受或长期存在时，EP就会出现进一步分离，而那个ANP仍保持完整。二级人格结构解离可能是基于不同防御系统的整合失败，而这些系统各有不同的心理生理构造，包括情感、认知、知觉和肢体动作之间的不同组合，从而出现各种状态，例如僵住不动、反抗、逃跑和完全屈从。

玛莎是一位被诊断患有复杂PTSD（Complex PTSD）和边缘人格障碍（Borderline Personality Disorder, BPD）的求诊者。她童年时遭受过严重的身体虐待和疏忽照顾。就算她人格中的一个部分（EP）感受到很轻微的冷落，也会暴跳如雷。而当她被挑动时，另一个（EP）会在惊恐中僵住不动，第三个（EP）则一直警觉地留意着危险出现，第四个（EP）则总是找人照看她，而第五个（ANP），只要人际关系不让她感到受威胁，就会在工作方面运作良好。

三级人格结构解离（tertiary structural dissociation） 最后，除了EP出现分离，ANP也会出现分离。当日常生活中必须面对的情况与过去的创伤有关联时，就会出现三级人格结构解离。也就是说，这些触发创伤记忆的人、事、物通过广泛化学习的过程，再次挑起创伤记忆。另外，当ANP的运作功能太差，以至于正常生活本身都令人承受不了时，就会新发展出多个ANP。在严重的二级人格结构解离和所有三级人格结构解离的情况下，是可以不只一个人格部分出现明显的细节增加（elaboration）（例如，姓名、年龄、性别、偏好）和解离而生（emancipation）（让内的用语[Janet, 1907]，指真正的或认为是从其他解离部分分离出来，拥有自主，不受其他解离部分影响）。这种情况在一级人格结构解离和很多二级人格结构解离的个案中并不常见。

人格结构解离的级别和DSM-5的诊断 为了理解人格结构解离，我们有必要基本了解各级别的人格结构解离如何配合当前的诊断分类。我们的基本前提是，所有与创伤有关的病症都涉及一定程度的人格结构解离，而急性压力症（Acute Stress Disorder, ASD）和单一创伤后压力症（simple PTSD）是最基本的人格结构解离，身份解离障碍则是最复杂的人格结构解离。长期心理受创的幸存者一般有多个精神病症同时发病，这与心理创伤及其神经生理的影响有关。解离范围越广泛，病症就越复杂。许多幸存者的人格结构解离程度并没有像某些DID患者中的解离部分那样，出现细节增加和解离而生。表I.1呈现人格结构解离级别和与创伤有关的病症之间的关系。

人格结构解离的发展路径

在一级人格结构解离中，我们假定，患者在遭受心理创伤之前，他们的人格是一个相对整合的心智系统。然而，心理受创的儿童并不是这样。整合的人格是成长发展的一项成就。那些童年长期心理受创的成年人缺乏健康成年人所具有的协调一致的正常人格发展，因而发展出级别比较复杂的人格结构解离。儿童也缺乏应对情绪困扰和困难处境所需的技能，因而需要更多的支持才能做到人格整合。大多数长期心理受创者从来没有得到机会去接受别人教导他们学会那些技能。他们遇到压力时也得不到情绪支持（参阅Gold, 2000）。

人格结构解离涉及人格心理生理系统整合的自然进程受到阻碍或破坏，这种情况被称为独立的行为状态（Putnam, 1997）。这涉及长期存在整合的缺陷，主要是由于儿童大脑结构的整合能力和功能尚未成熟（综述参阅Glaser, 2000; Van der Kolk, 2003），再加上照顾者给予的心理生理调节不足所导致的，例如不足够的安抚、镇静和调节（Siegel，1999）。

人格结构解离与整合行动的对比

行动塑造着我们生活的好与坏。但是，行动并不单指行为，也包括必不可少的心智努力（mental endeavors）。差不多所有的本能反应（反射行为，reflexive behavior）都是由大量的心理活动引导的，例如规划、预测、决策、思维、感受、幻想或愿望。

表1.1 诊断和人格结构解离

行为活动涉及心理活动和肢体动作（motor action）的综合。心理活动和行为活动可能是适切的，也可能是不适切的。我们对幸存者的关怀体现在支持他们有能力提升他们行动的适切水平。

行动倾向架构

让内提出不同级别的行动倾向，包括低级别、中级别和高级别，称之为行动倾向架构（Janet, 1926a, 1938）。这个架构适用于临床工作，因为能够帮助患者和治疗师理解哪些行动需要改善，哪些行动已经达到高级别。

较低级别的行动倾向是自动化的，相对简单，通常涉及反射行动（reflexive actions），就是那些未经思考而做出的自动化反应。在某些情况下，反射行动是必要的，因为反射动作是有用的（例如，驾车或穿衣）。但是，这些行动并不能充分替代那些较高级别的行动（例如，经过深思熟虑才决定当自己感到受伤害时要怎么做）。现代生活经常涉及复杂的情况，要求我们做出复杂且灵活的回应。因此，遇到这些情况时，较高级别的行动倾向通常是最适切的。

艾莉森是有严重受虐经历的求诊者。只要她感受到猛烈的情绪，就会用头撞墙或以拳击墙，无法让自己感受或思考那些情绪。较高级别的行动倾向是有创意的，也常常是复杂的，要求有许多心理活动。在治疗过程中，艾莉森逐渐能够在她想要打墙的时候让自己停下来，她有时会用打枕头替代，并容让自己去感受。终于，她能够谈论自己的种种感受，并且用更适切、更复杂、更有创意的行动去处理这些感受，而不是撞击墙壁。

无论行动倾向的级别如何复杂，它们都有各自不同的活跃阶段，从蕴酿、规划、启动、执行，直到完成。幸存者常常在启动或完成心理活动或行为活动方面遇到困难。他们能够规划，但不能开始；或者他们能够开始，但不能完成；或者他们的行动缺乏足够的质量。这些问题表明，当事人还没有足够的心理能量，或者还没有足够的能力把心理能量集中在成功地完成不同的心理活动和行为活动。

心智水平

个人在某一时刻所能达到的最高级别的行动倾向，被称为他/她的心智水平（Janet, 1903, 1928b）。人并不总能达到最高级别的行动倾向，例如人在疲劳、有压力或患病时就无法达到。一个人的心智水平涉及两个相互影响的因素：可用的心理（及生理）能量和心理效能（让内把后者称为心理张力〔psychological tension〕，这个用语可能容易被误解，因为我们会把“张力”（tension）与“压力”（stress）联系起来，但这并不是让内使用这个词的本意）。因此，心智水平一词是指有能力高效、专注地利用那一时刻可用的心理能量。心理效能包含整合能力这一概念。因此，能够达到高级别心智水平，是一个人有能力整合个人经验的基础。许多幸存者无论有多少心理能量，都难以达到并保持较高级别的心智水平。心理创伤涉及停滞在或倒退到过低级别的行动倾向，也就是心智水平低，至少人格的某些部分是如此的。

与心理能量和心理效能有关的三个主要难题包括：（1）心理能量低；（2）心理效能不足；（3）心理能量和心理效能不平衡。

适切的行动一般需要消耗大量的生理能量或心理能量。许多幸存者把自己弄得精疲力竭，以至于心理能量较少，因为他们试图做得太多而疲劳，或是他们过于抑郁以至于什么都不做。许多幸存者还会有身体疾病，这也会降低心理能量。在这些情况下，人的心理能量就会不足，尽管原则上每个人都有足够的心理效能去完成多种行动。

第二个难题与心理效能不足有关。尽管一个人可能有足够完成某个任务或行动的心理能量，但对于有解离症状的人来说，每个解离部分具有不同程度的心智水平。

与适切行动相关的第三个难题，不仅是由于缺乏特定的情绪调节技巧和人际关系技巧所致，而且还涉及比较广泛的障碍，通常在治疗中没有被留意或者没有被明确处理。这个难题就是，可用的心理能量和在当下运用心理能量进行适切行动的能力，这两者之间存在着不平衡。心理能量和心理效能有不同的组合（详见本书第九章）。

治疗师常常试图凭借直觉，这样无法清晰地帮助患者提升他们的心理效能以便尽量善用心理能量。在本书中，我们将尽力关注如何有系统地评估患者的心智水平，以及如何改善和调节他们的心理效能和心理能量，从而帮助他们做出更适切的心理活动和行为活动。为此，治疗师鼓励患者逐渐在较高级别上规划、启动、参与并完成各种心理活动和行为活动。

替代行动

不适切的心理活动和行为活动隐含在情感失调、处理冲动失效、依附问题，以及其他折磨着幸存者的困难中。不够格的心理活动也隐含在持续的解离中。这些行动被称为替代行动（substitute action）。当生活的挑战超过患者的心智水平时，这些替代行动就不太适切，因为不能达到面对挑战的要求。例如，当强烈的感受被激发时，患者可能使用割腕或暴食等低级别的替代行动取代那些比较适切的行动，诸如写日记、仔细思考、自我安抚，或其他能够实际处理这些感受的行动，而不是让强烈的感受继续存在。人们不仅在未能采取更高级别的适切行动时，而且还在无法整合时，依赖替代行动。

不同的替代行动可能有不同的适切级别，有些会比另一些达到更适切、更复杂的级别。有些替代行动是行为活动，诸如躁动行为、强迫行为和自伤行为。不过，许多替代行动本质上是心理活动。有时，情绪变得难以承受或忍受不了。这些就是我们在前面提到的猛烈的情绪，而这些情绪本身就是替代行动，用来取代针对某种情况的其他应对方法。容易产生猛烈情绪的人可能会使用不适切的心理应对策略，例如坚决否认、拒绝、投射和分裂。

整合行动

整合（integration），是心理创伤领域中一个耳详能熟的用语，其含义是，患者需要在一定程度上透彻地理解和接受创伤经验（和人格的解离部分），以便继续生活下去。不过，整合也是一个适应日常生活必不可少的组成部分。整合行动要求有最高级别的心理能量和心理效能。

整合是一个适切的过程，涉及在灵活并稳定的人格中持续进行不同的心理活动，去分辨和连结日积月累的人生经验，从而使人在现在时空中发挥最佳功能（Jackson, 1931/1932; Janet, 1889; Meares, 1999; Nijenhuis, Van der Hart, & Steele, 2004）。有能力保持开放和灵活，允许我们在需要的时候做出改变；而有能力保持闭关会使我们保持稳定，并经过深思熟虑再去行动。有强大能力去整合内在经验和外在经验，是一个心理健康者的特征（Janet, 1889）。

整合过程涉及哪些特定的心理活动？怎样才能完成这些心理活动？为了有效地治疗心理受创者，有必要理解以下两大类整合的心理活动，即综合和觉知。

综合（synthesis），是一个具有整合功能的主要心理活动。通过它，我们可以连接并区分在某一时刻或不同时刻的各种内在经验和外在经验。综合，包括连接和区分感官知觉、动作、思维、情感以及自我感。例如，我们知道，某个人如何像另一个人（连接），但在某些方面又是不同的（区分）；而且我们现在所处的情境如何与我们过去的处境相似，但也有不同之处。我们还知道，感到气得发疯和表现得发疯有一定的相似之处，但它们之间也有明显的不同。综合多是在没有被觉察到的情况下自动发生的。我们的综合能力会随着自己的心智水平而波动。例如，某个人综合的质素在完全醒觉时会高于他/她在疲劳时。综合为个人提供了意识与经历的常态结合。当综合不能完成时，就会出现意识转换和解离症状。

觉知（realization），是一个与整合相关，但要求有更高整合水平的心理活动。觉知的心理活动包括对现实保持醒觉，接受现实，并以反思和创意的态度去适应现实。觉知意味着某个经验已达到完结的程度（Janet, 1935a; Van der Hart, Steele, Boon, & Brown, 1993）。构成觉知的两种心理活动让我们对自己的看法、对别人的看法和对世界的看法变得成熟（Jant, 1903, 1928a, 1935a）。第一种心理活动涉及以明确的个人拥有感（personal sense of ownership）去整合某个经验：“那件事发生在我身上。因此，我会这么想并有这样的感受。”第二种心理活动是能够稳定地立足于现在，进而整合自己的过去、现在和未来。这个做法代表着以最适切、最醒觉的方式在现在时空中采取行动。

ANP和EP都不能完全地觉知现在，不能完全地活在当下。它们还会对自己所遭受的心理创伤缺乏完整的觉知。也就是说，没有觉知到事情已经过去了，还经常未能觉知很多其他经验，以至于留下许多未完结的事情。关于心理受创，ANP缺乏对这些创伤经历及其影响的完全觉知。因此，ANP可能会否认，或者不同程度地遗忘创伤事件。ANP或许承认创伤经历，但却坚持认为，“感觉好像不是发生在我身上”。而EP并没有体验到心理创伤的经历已经结束，仍缠绕于过去，因而缺乏全然活在当下的能力。ANP和EP受到其各自的行动系统和不足的应对技巧的限制，都会选择性地注意有限的提示，例如那些与照顾别人或防御有关的提示。这进一步削弱个人完全觉知和整合创伤记忆的能力，而且也削弱个人全然活在当下的能力。

人格结构解离的维持

对在那些患有与创伤有关病症的患者来说，人格结构解离是一种长期状态。很多交织在一起的因素汇集起来，维持着人格结构解离（本书第十章将深入讨论）。

人的心智水平越低，就越要依赖一些替代行动，这或许可以抵御那些承受不了的情绪和想法，但是，那些替代行动与整合创伤记忆及其相关的解离部分背道而驰。当幸存者明显缺乏技巧去处理人际关系和情绪时，他们的心智水平就会停滞在较低水平。在很多案例中，这些不足主要是由于缺乏由照顾者提供的良好榜样和训练：许多幸存者在其成长环境中从来没有用过这些技巧。社交和人际关系的支持能够补足低级或中级的心智水平，并为幸存者整合创伤经验提供关键的帮助。然而，许多幸存者得到的支持有限，有些甚至得不到支持。他们独自面对巨大的整合任务，就会感到不堪重负。而且，与创伤有关的神经生理方面的改变也会阻碍整合（Krystal, Bannett, Bremner, Southwick, & Charney, 1996; Krystal, Bremner, Southwick, & Charney, 1998; Nijenhuis, Van der Hart, & Steele, 2002; Perry, & Pate, 1994; Vermetten, & Bremner, 2002）。

在这些背景下，各种与创伤有关的条件反射效应也是维持人格结构解离的重要原因。也就是说，当幸存者学会把内在提示和外在提示（条件化刺激）与当初的创伤事件（非条件化刺激）联系起来时，就会对这些提示产生条件化恐惧，并且会在心理上和行为上回避这些提示。当EP带着创伤记忆和令人嫌恶的情绪和想法，而ANP学会长期带着恐惧去回避这些EP入侵时，尤其会维持着人格结构解离。处理这些恐惧，是一个治疗重点。下面将简要说明。

维持着人格结构解离的恐惧

传统上，恐惧一直被归入焦虑症的范畴，并被理解为以外在提示为主（例如，蜘蛛、高空、细菌、社交恐惧），并有精神动力学的涵义。然而，恐惧也可以属于内在现象，例如特定的思维、感受、幻想、感觉和记忆等心理活动（例如，Janet, 1903; McCullough et al., 2003; Nijenhuis, 1994）。那些为长期心理受创者提供心理治疗的治疗师很容易觉察到，这类患者常常十分恐惧那些让他们想起创伤经历的心理活动和外在刺激。

根据让内的理论，在与创伤有关的人格结构解离中，患者的核心恐惧包括回避综合、回避全然觉知创伤经验及其对自己生活的影响，即对创伤记忆的恐惧（Janet, 1904/1983b, 1935a）。行为上和心理上的回避策略维持着人格结构解离，以阻止自己感知到无法忍受的现实，包括感知到自我、过往经历和意义。其后果是，对创伤记忆的恐惧产生出其他恐惧。让内指出（Janet, 1903, 1909b, 1922），所有的恐惧都是对（某些）行动的恐惧。因此，要以特定的次序处理与创伤有关的恐惧。这样，患者就会体验到以循序渐进的方式培养能力去进行有目标、高素质的适切行动，包括心理活动和行为活动，即达到较高水平的心理效能。渐渐地，患者就能够容忍和整合较复杂、较困难的（过去和现在的）经验，从而改善日常生活的状况。

当幸存者通过提示物广泛化，把越来越多的事物与创伤经历和创伤记忆联系起来时，他们或许开始恐惧并回避越来越多的内在生活和外在生活。例如，当幸存者的ANP出现创伤记忆入侵，并把这些讨厌的入侵与EP建立联系时，就会恐惧这个解离部分。当ANP被EP视为会忽视或伤害（即疏忽照顾或虐待）EP时，幸存者的EP可能对ANP感到恐惧。实际上，幸存者可能会对任何清晰或无意识地与原初的创伤经历联系起来的心理活动产生焦虑和回避。这些心理活动的例子包括某些特定的感受、感觉和想法。于是，大多数幸存者都会在一定程度上恐惧由创伤引致的心理活动（我们以前称之为对心理活动内容的恐惧，例如Nijenhuis, Van der Hart, & Steele, 2002; Van der Hart, & Steele, 1999）。恐惧由创伤引致的心理活动，是从对创伤记忆的核心恐惧演变而来的，它包括对那些让幸存者联想到创伤记忆的心理活动感到害怕、厌恶或羞耻。只要患者害怕自己的内在生活，他们就不能整合自己的内在经验，因此，人格结构解离就会持续存在。

容易出现对依附的恐惧和对失去依附的恐惧，是因为长期心理受创者一直受到别人的伤害，特别是来自照顾者的伤害。因此，他们经历过的依附是危险的，当然，对他们来说，依附也是必不可少的。矛盾的是，对依附的恐惧常常与同样强度的对失去依附的恐惧同时出现。幸存者会出现极端的感受和行为，驱使他们不计代价地与另一个人建立连系。一般来说，人格的不同部分分别体验着这两种截然相反的恐惧。这两种恐惧相互激发，形成一个恶性循环；当个人感知到人际关系中远近亲疏的改变时，就会产生著名的“边缘”模式：“我恨你，但别离开我”，这个模式近来被称为“紊乱依附”（disorganized/disoriented attachment）（D型依附，例如，Liotti, 1999a）。

把恐惧广泛化的另一种表现就是对正常生活的恐惧。由于正常生活至少涉及一定程度的健康冒险行动和改变，因此，幸存者也会竭力回避许多正常的生活经验。最后，由于大多数恐惧都与依附和创伤引致的心理活动有关，而这些心理活动已经变成条件化刺激，因此，幸存者最终也回避成熟的依附，例如亲密关系，因为大多数长期心理创伤都含有人际关系的因素。

对长期心理创伤的阶段导向治疗方法

人格结构解离理论对于评估和治疗长期心理受创的幸存者有着重大影响（例如，Steele et al., 2001, 2005）。对治疗师有帮助的是：要理解结构解离就是人格过度分离，即这一现象有何意义，如何表现出来，以及必须如何治疗。治疗师不仅应该努力去理解精神动力学治疗、人际关系治疗和行为治疗的重要性，还应该精通评估以及处理患者的心理能量和心智水平。治疗师需要分析幸存者的心理活动和行为活动，以便帮助他们提升适应生活的能力。如果治疗师不囿于某个理论模型，而是运用不同的治疗方法，就能够在治疗过程中大大帮助患者提升人格每个部分的行动倾向级别。

阶段导向治疗方法，是当前治疗复杂PTSD和人格结构解离的标准治疗方法。它包括以下三个阶段：（1）稳定和缓解症状；（2）治疗创伤记忆；（3）人格整合与康复。尽管我们在本书依序介绍这三个治疗阶段，但在实际运用时，这些治疗阶段的次序是灵活、重复进行的，需要定期回到前面的阶段（Courtois, 1999; Steele et al., 2005）。

每个治疗阶段都涉及在较广阔的关系取向背景下，去解决问题和培养技能（D. Brown, Scheflin, & Hammond, 1998）。当患者能够达致更高水平的心理效能时，就会出现相互影响的良性循环，他/她便因此能够逐渐整合以前无法忍受的解离内容，并处理更广泛的功能失调。对于相对简单的心理创伤案例，使用阶段导向治疗方法也相对简单。然而，当需要处理长期存在的多层面的问题时，治疗可能变得相当复杂，需要在不同阶段之间进行更多的切换。

评估

长期心理受创者经常在有危机时寻求帮助。尽管他们可能需要即时援助，但是，治疗师一定不要放弃常规的评估程序，包括：全面的诊断，心理测评，以及详细收集病史（包括可能的创伤经历和以往的治疗经历）。这些患者可能会有多种精神病症同时发病。他们可能符合多种诊断分类的标准，以至于根本不可能对他们种种不同的精神病症做出一致的解释。

虽然有系统地评估解离症状和解离障碍不一定是常规工作的一部分，但那些患有多种精神病症及复杂症状的求诊者，或那些自述遭受过心理创伤的人，或那些有“治疗失败”经历的患者，都需要进行这些评估。我们的提醒是：患者内在可能有一个人格解离架构，而这个架构并不能在DSM-5的某个解离障碍中反映出来。例如，一位被诊断为边缘人格障碍的患者可能非常符合二级人格结构解离。同样地，一位患有身心症（somatoform disorder）的求诊者也可视为是ICD-10中动作感觉解离障碍（dissociative disorders of movement and sensation）的诊断分类（WHO, 1992）。然而，治疗师唯有假以时日，并配合谨慎、全面的观察，才能对患者人格结构解离的复杂程度形成清晰的认识。

在制定恰当的治疗疗程时，评估患者特有的长处和短处是十分重要的，例如，患者心智水平的运作（即，患者以可用的心理能量能够达到行动倾向架构最高级别的程度）。有些患者可能会在日常生活中以高水平运作，并能够从事要求较高的职业；他们的心智水平只有在唤起创伤记忆或尚未掌握所需技巧的情境下才会偶尔降低。另外，患者或许在行动倾向架构和可用的心理能量两方面都在低水平运作。全面评估患者的心智水平及其波动应该包括不同的范畴，例如：工作、人际关系、照顾能力、玩耍、睡眠—清醒以及进食习惯、患者感知到潜在威胁的情境，以及做出心理活动和行为活动的熟练程度。当一位患者被评估为不能适切地处理某个特定的问题或情境时，治疗师便应该识别他/她所用的较低级别的替代行动，并以此作为可能的治疗目标。

如果人格结构解离是明显的，那么，在制定治疗方案时，区分各种ANP和EP以及两者心智水平的差异，是有帮助的。ANP的心智运作水平一般比EP高。不过，它们有时也承受不了EP的入侵。解离部分的数目和类型，以及各自的心理效能和心理能量，只有假以时日才能清晰浮现。而全面评估则能为制定初步治疗方案提供充分的资料。在本章，我们只做如下的简要介绍（更多内容详见本书第十一章）。

第一治疗阶段：稳定及缓解症状

第一阶段的主要工作是提升ANP和占主导地位的EP的心智水平和适切行动，使它们在日常生活中更有效地运作。这个治疗阶段的方向是，根据患者现有的心理能量和心理效能，帮助他们成功地采取平衡心理活动和行为活动的措施。治疗的重点是提升ANP的心智水平，也要提升那些入侵并干扰治疗和安全感的关键EP的心智水平。这意味着，幸存者必须提升心理活动和行为活动的反思素质，有时还要增加这些活动的数量。一级人格结构解离患者接受短期心理治疗时，这些做法是比较简单直接的（Van der Hart, Van der Kolk, & Boon, 1998）。然而，对于有二级和三级人格结构解离的患者来说，治疗一般非常费力，必须付出努力进行长期心理治疗。

患者需要学会在此时此刻现有的心理能量和生理能量范围内运作，要了解什么能够增加或减少自己的能量，并减少无效的能量消耗。这是非常重要的！除此之外，他们还必须开始了解并体验，完整的心理活动和行为活动能够提升自己的心智水平。有些患者做事太多，或者逼迫自己做事超出了可用的心理能量水平。他们需要学会简单生活，多加休息。消减塞得满满的时间表，给自己腾出空间和时间，转向一直以通过太多的行为活动来回避的心理活动。另有一些患者严重封闭自己，而且什么事都做不到，他们则需要做出更多的心理活动和行为活动，而不是减少这些活动。而另一些患者则纠缠于没完没了的强迫思维和过多思考，他们需要的是简化心理活动，以便做出更适应生活的行为活动。所有患者都需要进行更高级别的心理活动，包括深思熟虑和精心计划。另外，改善或稳定心理能量和心理效能也是十分重要的。

心理效能低，会促使患者采取替代行动，表现出严重的困扰症状，例如自我伤害行为。改善ANP在日常生活中的运作，涉及减轻或消除那些降低个人能力的症状，以及抑郁、焦虑和PTSD症状。最重要的是，患者要能够承载创伤记忆。患者或许需要学习并反复练习许多情绪管理技巧和人际关系技巧，以便提升心智水平。

为了有系统地培养适切的行动，第一阶段的治疗方向是，克服特定的、与创伤有关的恐惧：不仅要与治疗师一起处理对依附的恐惧和失去依附的恐惧，而且还要处理由创伤引致的心理活动的恐惧，包括对人格各解离部分的恐惧。这个阶段还可以开始处理患者对改变和日常生活的恐惧，并在整个治疗过程中持续处理更复杂的恐惧。出现这些恐惧意味着患者有“未完结之事”，正在消耗能量去回避或承载他们尚未解决的问题。幸存者在回应这些恐惧时，一般会采取较低级别的替代行动，从而进一步降低或阻止心智水平的提升，因而使整合变得遥不可及。在治疗中，应该节省心理能量来处理这些严重的问题。患者必须逐渐建立对人格各个部分的理解及同理心，并且增强各部分之间的合作，但不需要分享创伤记忆。这样，从治疗的初始阶段，就开始培育更一致、稳定且灵活的人格。

第二治疗阶段：治疗创伤记忆

第二治疗阶段的主要目标是，处理人格不同部分对创伤记忆的恐惧，这样，人格就不再需要结构解离。这个阶段的治疗一般要求患者能够保持其心智水平比刚开始接受治疗时有更高级别。治疗成功的关键在于谨慎安排治疗节奏，包括调节过高反应（hyperarousal）和过低反应（hypoarousal）。解决创伤记忆及其相关的情绪和信念是治疗中极其复杂、极有难度的部分（详见本书第十六章）。

这个阶段还要处理另外一些恐惧，包括对加害者不安全依附的相关恐惧。患者对加害者既有强烈的依附，又渴望回避他们。一定要解决这种趋避矛盾的核心困境。人格的不同部分可能会对加害者有两极的看法，而且这些看法常常是不现实的（例如，“他知道我在想什么，他会惩罚我的”；“他不可能做错事”）。在治疗过程中，治疗师一定要缓缓地弄清这些不现实的看法。幸存者最终都要哀悼失去他/她心目中理想的家庭，并且学会欣赏自己成为一个独立的成年人去生活。

偶尔，即使创伤记忆未得到解决，也会进入第三治疗阶段的工作。然而，一般来说，第二阶段的工作是必需的，因为解决创伤中未完结之事有助于提升个人整体的心智水平，并能解决创伤重演和再次挑起创伤反应所造成的长期阻碍。一般来说，治疗会自然地在第二治疗阶段和第一治疗阶段之间来回进行，也会在第二阶段和第三阶段之间来回进行。

第三治疗阶段：人格整合与康复

第三治疗阶段还包含一些最艰难的治疗工作（Van der Hart, Steele et al., 1993），包括痛苦的哀伤治疗。但这是必需的。它能加深患者对现实的觉知，帮助患者放弃固守的替代信念，并为患者在生活中挣扎于使用新的适应技能时提供支持。这些挣扎都需要患者保持高水平的心理效能和心理能量。在第三治疗阶段，治疗师一定要持续处理患者对改变和正常生活的恐惧，尽管这个工作在治疗初期就已经开始了。最终，患者能克服对亲密关系的恐惧，这或许是成功治疗的巅峰，而且这对患者迈向高质素的生活是必不可少的。那些不能成功地完成第三治疗阶段的患者常常继续在正常生活方面遇到困难，尽管他/她已经不再受创伤记忆入侵的困扰。然而，对那些在第三治疗阶段做得好的患者来说，他们的生活质素明显地改善很多。

本章小结

本章概要地说明本书涵盖的主要内容，包括如何理解和治疗长期心理创伤和人格结构解离。