前言

生活，对于那些长期心理受创者来说，简直就是没完没了的搏斗。他们一般会有一大堆名目繁多的症状，常被归类到不同的病症组合，增加心理治疗师进行评估和治疗的复杂程度，并造成混乱。许多患者在日常生活和人际关系方面遭遇数不清的困难，包括严重的内在冲突和不适切的应对策略。他们的困苦多因被可怕、痛苦的过去所缠绕。这些幸存者千方百计地以外表正常的状态去掩饰内心的悲苦—这也是他们常用的生存策略，而心理治疗师则常常对患者所背负的繁多症状和强烈痛楚感到束手无策。难怪许多长期遭受心理创伤的幸存者见过许多心理治疗师却收效甚微，少数人甚至被贴上“无法治愈”或“阻抗”的标签。

在本书中，我们分享65年来我们从治疗和研究长期心理受创者所积累的集体经验。我们一直以来仔细聆听我们的患者，努力理解他们那些错综复杂、有时甚至是骇人听闻的内在经验。他们常常为此感到恐惧，很难用语言表达出来。我们通过临床实务反思、理论反思和科学研究反思来学习有关心理创伤的知识，并从十九世纪以来大量丰富的心理创伤文献中得到启发。我们探索治疗长期心理创伤的方法，特别得益于众多心理学理论，包括学习理论、系统理论、认知理论、情感理论、依附理论、精神动力学理论和客体关系理论。近年来，进化心理学和心理生物学的发展，特别是情感神经科学和创伤心理生物学研究的发展令人鼓舞。这些不同来源的知识帮助我们明白：心理创伤的本质就是人格结构解离（structural dissociation of the personality）。

我们借用“人格结构解离”这一概念重新界定“解离”（dissociation）这一术语的本来含义。这个术语是由法国哲学家、精神科医生皮埃尔·让内（Pierre Janet, 1859—1947）提出的。他是公认的“过去两个世纪最具影响力的精神科医生和思想家之一”（Nemiah, 1989, 第1527页）。他的著作对于理解和治疗与心理创伤有关的病症至关重要。人格结构解离是一种特定的（心理）组织结构，其特征是人格中各个心理生理子系统过分僵化，彼此封闭。这些特征导致幸存者的人格整体缺乏一致性和协调性。

我们迫切需要提出“（人格）结构解离”这一术语。当前，“解离”的定义繁多，词义混淆，并且常常相互矛盾，以致问题百出。例如，“解离”一词可以代表症状，也可以代表一种意识或潜意识的“心理活动”或“过程”，还可以代表防御机制，如此等等。目前被描述为“解离”的症状范围变得非常广泛，以至于这一类别已经失去其独特性。除了人格结构解离的种种表现之外，解离症状还被说成是包括一系列常见的、病态的意识转换。正如我们将在本书中讨论的那样，我们认为，这种词义延伸是严重的错误分类。

在本书中，我们结合让内行动心理学（Janetian psychology of action），提出人格结构解离理论。行动心理学以让内的开创性研究为基础，把适切以至于整合的行动本质定义为：作为人类，我们必定要尽力去达致自己的最佳功能。不仅是我们的患者需要提升适切和整合的行动，我们作为心理治疗师也需要如此。实际上，我们已经明白：行动心理学非常适用于每一个人。我们会在本书讨论：心理受创者的人格是如何组织的？为什么他/她会做出许多不适切的心理活动和行为活动？本书中的人格结构解离理论和让内行动心理学还将详细论述：幸存者必须采取哪些整合了的行动，才能安顿那些萦绕不休的过去，让自己成功地活在当下。

本书主要是为心理治疗师而写的。不过，也适用于临床心理学和精神病学的学生以及研究人员。那些为童年长期遭受虐待和疏忽照顾的成年幸存者提供心理治疗的治疗师，将会从本书中发现很多有用的真知灼见和治疗工具，使治疗变得更有效果、更有效率，也使治疗师更能承载患者的伤痛和困苦。相信他们会像我们一样，重新发现那个道理：实用才是好理论。我们相信，本书中的理论和治疗方法也能使在以下相关领域工作的同行受益，包括：治疗心理受创的难民、酷刑受害者和退伍军人，以及遭遇单一事件造成心理创伤的成年人，诸如强奸、恐怖袭击、交通事故和自然灾害。

本书还可以帮助临床心理学和精神病学专业的学生为评估、治疗和研究那些遭受严重心理创伤的患者做准备。研究人员可以了解到：人格结构解离理论具有强大的综合功能，即可以从中发展出很多可验证、可证伪的研究假设。例如，这一理论表明，幸存者的心理活动和行为活动如何随着不同的解离部分执行控制功能而转变。而创伤压力（traumatic stress）的研究却长期忽视这一事实。

短期治疗方法一直被推荐用于治疗单一事件造成的心理创伤和PTSD（APA, 1994, 2013），例如，认知行为疗法（Cognitive Behavioral Therapy, CBT）和眼动疗法（Eye Movement Desensitization and Reprocessing, EMDR）（Foa, Keane, Friedman, & Cohen, 2009; Leeds, 2009; Foa, & Rothbaum, 1998; Follette, Ruzek, & Abueg, 1998; Resick, & Schnicke, 1993; Shapiro, 2001）。到目前为止，尚无研究显示，上述治疗方法如果不在“阶段导向治疗方法”框架—如本书所提出的那种—中运用，也足以治疗长期心理创伤。实际上，幸存者若出现其他严重的心理病症（创伤幸存者常有的特征之一），有关PTSD的疗效研究就会把他们排除在外（Spinazzola, Blaustein, & Van der Kolk, 2005）。此外，成年时遭遇单一创伤事件也经常会挑起他们早年未曾处理的创伤经验。有些长期遭受心理创伤的幸存者虽然整合能力受损，但仍可以步履维艰地勉强度日。不过，当他们面对的生活考验超出自己的整合能力时，就会在后来的生命中出现与创伤有关的病症。对于这些患者来说，直接针对创伤事件进行短期心理治疗常常是不够的。那些有累积心理创伤的患者一般需要接受比较复杂的长期心理治疗。而本书的重点就是聚焦于为那些长期遭受心理创伤的幸存者提供心理治疗。

我们以人格结构解离理论为基础，结合让内行动心理学，发展出“阶段导向治疗方法”（phase-oriented treatment）。该方法的重点是，识别和治疗人格结构解离及其相关的、不适切的心理活动和行为活动。这个治疗方法的基础是：支持患者学会运用更有效的心理活动和行为活动。这样会使他们更有能力适应生活，从而处理他们的人格结构解离。这个原则表示，治疗的总体目标是提升整合能力，或称作患者的心智水平（mental level），以便应对日常生活的要求，然后再处理那些缠绕他们的过去残余及“未完结之事”，特别是创伤记忆。

本书的“导论”简明扼要地概述“解离”和“阶段导向治疗方法”的概念，以及有关让内行动心理学的基本概念。全书将逐一对这些概念做更深入的讨论。

本书第一篇的前五章介绍各种人格结构解离的临床表现，并阐释人格结构解离的理论。

第一章描述人格结构解离的最基本形式，即一级结构解离（primary structural dissociation）。创伤幸存者的人格被分离成一个主要的解离部分，专用于应对日常生活并回避创伤记忆。还有一个不太复杂的解离部分，停滞在抵御威胁。这一章还会描述个人叙事记忆与创伤记忆之间的分别。

第二章深入分析存在于这两个解离部分的基本原型之间的差异。

第三章阐释二级人格结构解离（secondary structural dissociation），也就是创伤幸存者除了有一个应对日常生活的解离部分外，还有一个以上的解离部分去抵御威胁。二级人格结构解离使长期心理受创者出现与创伤有关的复杂病症。

第四章描述三级人格结构解离（tertiary structural dissociation），主要指患者有多于一个的解离部分用于应对日常生活，并且有多于一个的解离部分用于抵御威胁。我们提出，这是身份解离障碍（dissociative identity disorder, DID）独有的范畴。

第五章提出一些解决办法来处理创伤领域的迷思，即哪些症状是解离症状，哪些不是。

最后，第六章2分析人格结构解离理论如何与各种与创伤症状有关的病症联系起来，包括DSM-IV（APA, 1994）、DSM-5（APA, 2013）和ICD-10（WHO, 1992）中的解离障碍，以及普遍存在于长期心理创伤幸存者同时发病的病症。人格结构解离理论可以为治疗上述病症提供治疗要点。

第二篇是关于让内行动心理学，因为它与人格结构解离有关。在这一部分，我们将分析长期心理受创者采取的各种不适切的心理活动和行为活动，或缺乏适切的行动。人格结构解离一旦形成，这些不适切的心理活动和行为活动就会维持着人格结构解离，并表现出各种症状，成为治疗目标。我们还将讨论更适切的整合行动。

第七章概述特定的心理活动和行为活动，这对发展并维持整合的人格以及引导最佳生活是必不可少的。这一章特别关注综合，它是整合的最基本层次。

第八章论述觉知（realization）。觉知包含两个要素：个人历验（personification）和身处现在（presentification）的体会，是精细、复杂层次的人格整合，要求更高水平的心理功能。这一章还会讨论幸存者在感知现实方面遇到的各种困难。例如，他们没有觉知到：过去不是现在，未来也并非重复过去的灾难，他们的行动只是反映自己的困扰。扭曲现实导致适应问题，同时也反映了幸存者使用相对较低的心智水平去面对生活的挑战。

第九章阐述行动倾向架构（hierarchy of action tendencies），即级别越来越复杂的行动，对于充分面对日常生活挑战必不可少，不过，也是创伤幸存者很难做到的。行动倾向架构是一个有用的工具，可以根据心理活动和行为活动，评估患者当前适应生活的能力。这一章还将讨论，当患者的心智水平不足以支持适切的行动和带来健康改变的行动时，他们如何采取不适切的行动。

第十章概述各种恐惧，这既是长期心理受创者的特点，也是维持人格结构解离的因素。这一章还会广泛讨论有关维持人格结构解离的学习原则。

第三篇阐述如何有系统地运用人格结构解离理论和行动心理学。第十一章阐释如何评估患者功能运作的水平。后续几章将介绍阶段导向治疗方法。其中第十二章将论述贯穿整个治疗过程的一般治疗原则。心理治疗师采取行动的总体目标是提升患者的心智水平，并且改善他/她的心理技能和人际关系技巧。后面几章将处理三个治疗阶段的目标，主要是克服那些维持人格结构解离、阻碍适应生活能力的恐惧。

第十三章处理第一治疗阶段三个治疗目标之一，即如何克服依附治疗师的恐惧以及失去依附的恐惧。因此，这一章的重点是，与那些同时有趋避依附矛盾的幸存者建立治疗关系。第十四章介绍如何克服由创伤引致的心理活动所带来的恐惧（例如思维、感受、记忆、愿望）。第十五章是关于克服对各解离部分的恐惧。第十六章介绍第二治疗阶段，主要是克服对于创伤记忆的恐惧及相关事项。第十七章是关于第三治疗阶段，讨论克服对于正常生活的恐惧以及相关的恐惧。最后，本书以后记结尾。