第三节 梦的中医辨证研究
一、中医梦学的研究
梦，是睡眠中特有的主观体验，是一种人的意识的外显现象。梦象是对梦境中所出现的感官感觉、自身思考、影像及声音的描述，人体的阴阳平衡及健康状况能够在一定程度上反映在梦象之中。因此，梦象是对患者的病变部位及病变性质进行判断的一种重要依据，还可以预示出疾病的发展演变方向。中医对于梦的研究，最早可以追溯到两千多年前的《内经》，其中《灵枢·淫邪发梦》是现存最早专篇论述中医梦学的文献，奠定了中医梦学的基础。张仲景总结汉代以前医疗经验，以《内经》理论为指导，将辨证论治具体应用于梦证。《神农本草经》收载了疗梦药物，从而初步搭建起中医梦证理法方药的大框架。此后历代医家对中医梦证的内容又做了大量的补充，如隋唐时期出现的“梦诊”、宋代疗梦方剂的大成、明代的“因痰致梦”和“梦造于心”、清代的“因瘀致梦”以及自宋代开始的疗梦医案等，这些理论与实践的发展，使中医梦学尤其是中医梦证日趋完善，成为中医学中一个较有特色的组成部分。
（一）梦的形成
1.睡眠形成的规律
睡眠的产生机制与神、魂、魄有着密切的关系。人类的睡眠—觉醒是神、魂、魄在不同状态之下，发挥不同生理功能的体现。大致来说，人之将寐，心神先收敛，魂便随之入内，这就是睡眠状态。而梦主要是建立在睡眠规律的基础之上，因此，梦的产生与阴阳、营卫运行、五神有着密切关系。
2.睡眠与五神
在《内经》中，五神中的心神是人类意识活动最高层次的自觉意识，在精神活动中发挥着领导、主宰作用，统御魂、魄、意、志；魂魄是心神活动的基础；意、志发于心，是意识思维运行的关键，具有主动作用，影响着神、魂、魄与情志活动之间的联系。其中，神、魂、魄在睡眠中的作用，是人类的睡眠—觉醒在不同条件的情况之下，应对各种不同的环境所发挥不同生理功能的表现。
神、魂、魄三者在寐寝中作用机制如下：白昼时，卫气运行阳经之外二十五周，人们处于清醒的状态和正常生理活动的运作当中，心神起到主导的地位来统御意识，并联系魂、魄的感知、活动功能为基础来维持正常的生理活动。在这个时候心神处于清醒的、开放的状态，谓“随神往来谓之魂”。在神的激活之下驱动魂，去开启、激发魄，使魄处于活动的状态，使之随时接收机体来自内外的刺激；人之将寐，卫气在夜间运行于阴经及五脏二十五周，首先心神率先收敛、蛰藏，魂就随着神入内收敛，魄无魂的激发，亦处于被动、未激活的状态，这一系列状态的产生就是所谓睡眠现象。
3.睡眠与营卫之气盛衰
（1）营卫与魂魄的关系 肝藏血，血舍魂，魂属阳其性游荡不定，故需阴血以固之；魄属阴其性静而不发，需要阳气的激活。当营卫之气血充足、功能正常，魂之随神往来和魄的感知、本能才能正常运作，睡眠则安稳无梦；反之，营卫之气血失调、功能运作失常，则寐梦。由此可知透过营卫之气的盛衰，影响至魂魄，进而对睡眠与梦的生成产生关联。
（2）睡眠与营卫运行的关系 《灵枢·口问》曰：“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴。阴者主夜，夜者卧。阳者主上，阴者主下。故阴气积于下，阳气未尽，阳引而上，阴引而下，阴阳相引，故数欠。阳气尽，阴气盛，则目暝；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”白昼时，阳盛，故卫气行于阳，则人之心神向外张而寤，寤时魂随神往来而动、魄受到神魂之激而激活，感知、运动随神魂而发；入夜时，阴盛，卫气行于阴，则人之心神内收而寐，寐时魂随神入内而静，魄因受神魂之静，无激发之源而恢复平静，感知、运动处于休眠状态。因卫气的阳出阴入日夜规律的运行，使机体产生寐与寝的现象。营气和卫气相对而运行，卫属阳、主外、行于脉外；营属阴、主内、运行于脉中。营卫二气，通达周身，内外相连，循环无端，以维持机体的正常运作，亦是睡眠正常运行的关键机制。
（二）梦的生理
1.以阴阳学说论梦
中医学认为阴阳是宇宙万物的根源。因此，由阴阳的特性特点来窥探梦象的内涵、分析梦形成的机制是最根本、最基础的工作。如《素问·阴阳应象大论》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。”《灵枢·淫邪发梦》曰：“阴气盛则梦涉大水而恐惧，阳气盛则梦大火而燔，阴阳俱盛则梦相杀。”
2.以脏象学说论梦
作为一种人体特殊的现象——“梦”，《内经》也会从脏腑的功能特点来解梦。如《灵枢·淫邪发梦》曰：“肝气盛，则梦怒；肺气盛，则梦恐惧、哭泣、飞扬；心气盛，则梦善笑恐畏；脾气盛，则梦歌乐、身体重不举；肾气盛，则梦腰脊两解不属。”根据五脏的功能特点来解梦，不同的脏腑相对于其梦象的特性不同。此外，《内经》对厥气客于五脏六腑、肢体等不同部位所对应其不同梦象从功能特点上进行了分析。因此，藏象学说是解读梦的机制的重要理论之一。
3.以五行学说论梦
《内经》依据五行学说，从各种梦境的五行属性来解析梦的形成机制与其含义。如《素问·方盛衰论》曰：“是以肺气虚则使人梦见白物，肾气虚则使人梦见舟船溺人，肝气虚则梦见菌香生草，心气虚则梦救火阳物，脾气虚则梦饮食不足。”虽然人的梦象千变万化，但梦象是物象的衍生，而物象是五行物质特性的演化，根据五行同类相应、取类比象的方法来研究人的各种生理与病理活动，在梦的研究上更为科学、实用，有其一定的临床意义。
4.以营卫理论学说论梦
《灵枢·淫邪发梦》明确论述了有关营卫运行与梦发生的机理。“正邪从外袭内，而未有定舍，反淫于藏，不得定处，与营卫俱行，而与魂魄飞扬，使人卧不得安而喜梦。”明·马莳曰：“阴气者，营气也。营气盛，则梦涉大水，而有恐惧之状，盖大水属阴故也。阳气者，卫气也。卫气盛，则梦见大火，而有燔灼之势，盖大火属阳故也。若阴阳俱盛，则营卫二气皆盛也，内外有余，阴阳相争，其梦主于相杀。”随着邪气侵犯到人体之后，与营卫倶行进而发梦。
5.梦与神、魂魄
心神属自主意识，主导着神志活动的运行；魂属非自主意识，主要联系人的感知活动（魄）与自主意识（神），是心神活动的基础；魄是动物既有的生物本能，与魂阴阳相合，动静相成，在心神主导下产生正常的精神与行为活动。当失去心神的主导意识（入寐），则为梦。魂属阳，主动；魄属阴，主静。外来刺激引动魄的感知，间接传递作用于魂，最终激发了魂，或神之蛰藏以致心神收敛减低自主意识，而无从抑制魂魄自身扰动，进而使魂魄飞扬，此谓之梦。
（三）梦的病理
1.梦的生理与病理的相对关系
通过常规问诊询问患者的做梦情况来鉴别分析做梦的病因病机，进而提取有用的诊断信息。睡眠安稳偶尔做梦，醒后无任何不适，梦中内容记不清或尚留惬意；抑或睡眠中膀胱充盈，梦见找厕所；青春期男女精气充盈，偶梦性交等，均属生理之梦。反之，睡眠不佳，多梦纷扰，梦境可怕，醒后不忘，并有头昏、神疲、健忘、心悸等感觉，或者平时很少做梦，突然夜梦增多，多属病理之梦。梦不单独致病，而是随着身体出现病理变化随之对应产生的梦境。此外，梦也跟近日的生活环境或者是自身的性格特点以及入寐前的情绪有关联。因此区别生理梦与病理梦需要整体观念与致病梦因素的诊断，如：厥气的强弱，营卫的盛衰，气血的充盈等。
2.病因
（1）内因 内因主要以七情内伤为主要病因。后世将《内经》中记载的各种情绪分别归纳为七情：喜、怒、忧、思、悲、恐、惊。《内经·素问》强调将五脏精气视为精神活动功能的物质基础，七情是人在日常生活中所存在的正常情绪现象，其本身是一种调解内在平衡与外在刺激的代谢产物，一般不为致病因素。但是一旦出现突然、强烈或长期持久的情绪刺激，超过机体所能承受代谢的阈值时，会使人体内在平衡紊乱，导致气机不畅，脏腑阴阳气血失调，成为情志致病因素，最终产生梦象，并且以不同的形式显化于梦中。
（2）外因 外因主要以六淫为主要病因。《内经》认为六淫致梦与季节气候有密切联系。风为百病之长，其性轻扬无处不至，善行而数变，给人一种动荡眩惑之感，与梦象眩惑、变化的特点相似；且肝藏魂而属木，在六气主风。因此，历代医家常将风作为梦象的主要原因之一。如东汉·王符《潜夫论》曰：“大风之梦，使人飘飞。”清·张璐谓：“肝经本虚，虚风内袭，所以魂游不定。”风邪常侵袭人体的上部而产生上实证，与之相应，梦境则表现为飘飞之象。《灵枢·淫邪发梦》曰：“上盛则梦飞。”
寒为阴邪，易伤阳气，寒气盛则使人产生阴冷凄凉之感。如东汉·王符《潜夫论》曰：“大寒之梦，使人怨悲。”寒与冷感相关联，给人以冷刺激，导致体温下降，情绪低落。《灵枢·淫邪发梦》云：“阴气盛则梦涉大水而恐惧。”外寒袭内损伤机体的阳气，破坏体内的阴阳平衡，造成阴盛阳衰。肾主全身水液的运化，肾受外界寒邪干扰，机能必然失常，“客于肾，则梦临渊，没居水中”。
暑与热相联系，属阳邪。此邪热气逼人，使人口干面赤，津气耗伤，破坏体内阴阳平衡，出现阳盛火旺的症状。因而常梦见与火有关的景象。《素问·脉要精微论》曰：“阳盛则梦大火燔灼。”但暑邪不会直接引起发“火”的梦象，单纯因暑引起的梦例很少。暑邪常兼夹湿邪，其作用复杂，梦象也更复杂多变。
湿与水气相联系，湿邪使人嗜睡，且令人多梦，梦寐不安，闭目即有所见。《灵枢·淫邪发梦》曰：“厥气客于脾，则梦丘陵、大泽、坏屋风雨。”“丘陵、大泽”是障碍，表明梦者有受困的感觉，体现其愤懑、无力、沮丧的情绪。这些低落情绪在抑郁症人群中很常见，而抑郁症与胃肠功能减弱常结伴而行。“坏屋风雨”反映的是安全感缺失的恐慌情绪。脾脏最容易感染湿邪，无论是寒湿困脾或湿热伤脾，人体都有一种强烈的被水汽侵扰的湿感，并觉得胃脘胀满，这些症状使人有身临“大泽”的湿感。湿气弥漫，又仿佛屋破难遮风雨，湿气逼人。湿为阴浊、黏腻之邪，易伤阳气，阻滞气机，蒙蔽清窍，令人神识不爽，嗜卧多眠、多梦。说明湿邪也是致梦因素。
燥与干相联系，燥邪往往首先犯肺，症见皮肤干燥、干咳、咽痛，有时喉头、胸腔有撕裂感。《灵枢·淫邪发梦》曰：“客于肺，则梦飞扬，见金铁之奇物。”张元素说：“肺虚实寒热，则皆使人喘咳，实则梦刀兵恐惧少气力，多悲感。”“燥胜则干”，燥邪伤人，多致阴血亏虚、魂不守舍而引起多梦。
火以大热为特征，火邪致病的证候都是阳气旺的表现，很容易使人梦见火或与火有关的景象。《灵枢·淫邪发梦》曰：“阳气盛则梦大火而燔灼”。佛经《大智度论》亦云：若火气多，则梦见火、（梦）见黄、（梦）见赤。”
六淫致梦看似外邪所致，仔细分析可知风、寒、暑、湿、燥、火无不通过脏腑而影响魂神等五神。因此，六淫是导致人体做梦的重要因素之一。
（3）不内外因 长期饮食无规律，脾胃气血生化无源，营卫失调，影响人的睡眠使人致梦。《素问·脉要精微论》曰：“甚饱则梦予，甚饥则梦取。”《素问·脉要精微论》记载：“短虫多则梦聚众，长虫多则梦相击毁伤。”因而，梦的产生与内容的发生有一定的关联。
3.病机
对于病梦的病机至今尚无明确的说法，从《灵枢·淫邪发梦》：“正邪从外袭内，而未有定舍，反淫于藏，不得定处，与营卫俱行，而与魂魄飞扬，使人卧不得安而喜梦”的论述可知，致病原因乃是“正邪”，因此可以说，正邪是第一阶段的病理产物，而梦则是正邪结合阴阳失调、脏腑失调、五行失调、营卫失调等形成的第二阶段的产物。