二、血瘀证的发展与古今诊断依据的对比研究

（一）血瘀证古今文献研究

瘀血既是人体的病理产物，又是致病因素，血瘀证是瘀血之邪引起的一系列临床证候群的统称，是中医临床的常见证型。《说文解字》将“瘀”定义为积血，它是对血液停滞、运行不畅这一状态的描述。早在先秦时期，人们对于瘀血的致病性已经有了一定的认知，战国末年的《吕氏春秋》记载，唐尧时期，由于湿气积滞，水道壅塞，导致民众普遍出现“气郁瘀而滞着，筋骨瑟缩不达”的病理状态，进而通过舞蹈的方式来宣导气机，促使血脉通行。此外，如砭石、熨灸以及药物等方法也被先人发掘并运用于治疗血瘀证。这一时期人们对于瘀血和血瘀证的认识相对浅显而朴素，属于血瘀证的萌芽阶段，为血瘀证在后世的形成和发展做了铺垫。

《内经》对血瘀证的病因病机、相关疾病和治疗用药方面均有一定的论述，认为血瘀证的成因主要有饮食、外邪、情志、外伤、他病所致等方面，如《素问·五脏生成》曰：“多食咸，则脉凝泣而变色。”表明饮食过咸可引起人体血脉滞而不行，从而形成瘀血状态。《灵枢·百病始生》曰：“内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去。”说明情志过极引发的病变也是瘀血产生的因素之一。此外，外邪侵袭人体均可引起血瘀证的发生，《灵枢·刺节真邪》曰：“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通。”论述了寒邪收引凝滞的特性可导致血液凝滞、脉络不通。《内经》中还论述了较多血瘀证相关的疾病，其中包括了广义概念的瘀血，如癥积、疮疡等，构成了血瘀证理论的雏形。

汉代张仲景在总结秦汉以前医学理论的基础上，结合自身的临床实践，首次提出“瘀血”之名，对于后世血瘀证的发展具有里程碑式的意义。《伤寒论》和《金匮要略》中虽然没有系统性地对血瘀证的全面诊断进行阐述，但书中专门列举了一些判断血瘀证的临床症状，可作为汉代血瘀证的诊断依据。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》中论述了一系列包括患者主观症状和客观体征在内的血瘀证诊断标准，如“胸满”“唇痿”“舌青”“口燥”“脉微大来迟”“但欲漱水不欲咽”“如热状”等临床表现，其中“但欲漱水不欲咽”沿用至今。《伤寒论》太阳蓄血证中出现“如狂”“发狂”“少腹急结”“少腹硬满”“脉沉结”等临床表现，其中蓄血引起的发狂一症成为中医学瘀血引起神志类疾病的代表，对后世影响深远。

隋·巢元方《诸病源候论》中论述的多种疾病均与瘀血相关，如“小腹痛”“月水不通”“血瘕”“胸胁胀满”“崩中”等，且对病因病机和临床表现均做了较为详细的论述，为后世按照证候的不同来辨治疾病奠定了基础。

宋金元时期对血瘀证及其相关疾病包括诊断和治疗有一定的论述，但均以病分章，未做专门论述。宋·陈自明《妇人大全良方》对于血瘀证在妇科疾病方面的研究具有一定的推动作用。

明代对于血瘀证的论述较为系统化，形成一定的学术体系，对于后世血瘀证的发展意义重大。这一时期的《证治准绳》《玉机微义》等著作均把与血相关的疾病归纳为一类，在此基础上再将血瘀证相关疾病分章阐述。此外，明代医家对于血瘀证的认识更为深入和全面，诸如疼痛类、神志类、妇科类等方面的疾病属血瘀证型者大为增多，血瘀证相关疾病、诊断、治法、方药方面的内容也显著增加，且更为规范，不同著作间共识性强。

清代对于血瘀证相关疾病、诊断、治法、方药做了更为详细而深入的研究。唐容川《血证论》立足于前人研究成果的基础上，进一步对瘀血致病的涉及部位做了补充和归纳，并对诊断标准和用药进行了详细论述。如《血证论》指出“血证总以祛瘀为要”，充分强调了瘀血的致病性、血证类疾病的意义及活血祛瘀对于治疗血证相关疾病的重要性。唐容川还着重阐述了血瘀证祛瘀和生新之间的关系，强调补益气血应建立在瘀血已祛除的前提下，否则“瘀血未除而补之，是助贼为殃”。唐容川对血瘀证的定义做了独到的见解，指出“既是离经之血，虽清血、鲜血，亦是瘀血”，并对瘀血随病程发生的变化做了阐释。治法方面，针对血得温则行，得寒则凝这一理念，提出“以温药去瘀，乃能治积久之瘀”的观点。针对气血之间的密切关系，提出“气为血滞，则聚而成形。血随气散，则没而不见”“气散则血随而散”，指出治疗时应根据瘀血停聚的部位不同，配伍归经各异的理气药以助活血化瘀，对于血瘀证的临床治疗具有指导意义。

王清任在对血瘀证相关疾病的研究中，将中医异病同治的思维进一步发挥，他将诸多杂病辨为血瘀证并加以论治，如脱发、白癜风、牙疳、失眠、呃逆、泄泻等，所涉及的病位也更加广泛，对后世血瘀证的治疗和研究影响深远。书中创立了如“通窍活血汤”“血府逐瘀汤”“膈下逐瘀汤”“少腹逐瘀汤”“身痛逐瘀汤”“会厌逐瘀汤”等一系列活血化瘀方剂，用于人体不同病位停积的瘀血，是现代血瘀证临床治疗方剂的典范。温病学说认为，温邪可伤及营血分而引起逆传心包、扰营窜络等变证，会对血脉造成实质性损伤，使人体出现血管和循环系统的病变。

（二）血瘀证的现代研究

1.关于血瘀证的定义

现代中医学认为，瘀血的狭义概念指血液运行不畅而停滞；广义的概念指因多种病因导致血液流行不畅，或积于脉内，或溢于脉外，或形成血栓，以及导致血液相关系统异常，使血液功能、性质、成分发生改变者。血瘀证则是因瘀血而出现的一系列临床证候群。虽然概念范围有所变化，但在古代和现代瘀血均以人体的血液和血管为共同的物质基础，因此，借助现代科学技术，我们能更为直观而具体地观察到人体血液、血管和血循环的状况，血瘀证概念的内涵和外延含义也有所增加。现代科学将血瘀证阐释为：在一定外因和内因的作用下，导致机体心脏、血管、血液发生组织学、生理生化和生物物理学上的改变，使血流缓慢或停滞，或血液离开血管产生瘀积，血液由动态变为静态，这是血瘀证的基本环节，也是共性；在病理生理上则表现为血液循环障碍和受累组织的损害以及组织细胞炎症、水肿、变性、糜烂、坏死、硬化、增生等继发性改变。因此，血瘀证应包括血液停积、血流不畅或停滞、血液循环障碍的发生、发展及其继发变化的全部病理变化过程。

2.血瘀证的现代诊断标准

根据对血瘀证症状的临床和实验室研究结果，研究者从历代文献和现代临床数据以及实验室指标中选取了一部分作为血瘀证的诊断指征，并经过讨论和研究，修订为血瘀证诊断参考标准，使诊断进一步客观化、标准化，以服务于临床诊治。1986年11月举办的第二届全国活血化瘀研究学术会议上，修订了血瘀证诊断主要标准，简称广州会议标准。

主要依据：①舌质紫暗或舌体瘀斑、瘀点，舌下静脉曲张瘀血；②固定性疼痛，或绞痛，或腹痛拒按；③病理性肿块，包括内脏肿大，新生物，炎性或非炎性包块，组织增生；④血管痉挛，唇及肢端发绀，血栓形成，血管阻塞；⑤血不循经而停滞及出血后引起的瘀血、黑粪、皮下瘀斑等，或血性腹水；⑥月经紊乱、经期腹痛、色黑有血块、少腹急结等；⑦面部、唇、齿龈及眼周紫黑者；⑧脉涩，或结、代，或无脉。

其他依据：①肌肤甲错（皮肤粗糙、肥厚、鳞屑增多）；②肢体麻木或偏瘫；③精神狂躁；④黏膜征阳性（血管曲张、色调紫暗）。

实验室依据：①微循环障碍；②血液流变学异常；③血液凝固性增高或纤溶活性降低；④血小板聚集性增高或释放功能亢进；⑤血流动力学障碍；⑥病理切片示有瘀血表现等；⑦特异性新技术显示血管阻塞。

判断标准：凡符合以下条件者可诊断血瘀证。

①具有主要依据二项以上；

②具有主要依据一项，加实验室依据二项或其他依据二项；

③具有其他依据二项以上，加实验室依据一项。

说明：临床血瘀证常有兼证。临床可根据中医理论或其他相关标准进行辨证，做出兼证诊断。

1988年10月，北京血瘀证研究国际会议上制定了《血瘀证诊断参考标准》，简称北京会议标准。①舌质暗或有瘀斑、瘀点；②典型涩脉或无脉；③痛有定处（或久痛、锥刺性痛或不喜按）；④瘀血腹证；⑤癥积；⑥离经之血（出血或外伤瘀血）；⑦皮肤黏膜瘀血斑、脉络异常；⑧痛经伴色黑有血块或闭经；⑨肌肤甲错；⑩偏瘫麻木；瘀血躁狂；理化检查具有血液循环瘀滞表现。

说明：具有以上任何一项可诊断为血瘀证。各科血瘀证标准诊断另行制定。有关兼证应注意整体辨治。

罗静、王安路、赵维等学者采用统计学方法对不同时期修订的血瘀证诊断标准的可靠性和真实性进行分析。其采用Kappa一致性检验对血瘀证的现代诊断标准的可靠性和诊断一致性进行检验，采用贝叶斯分析方法估计诊断标准的灵敏度和特异度。研究结果发现三个不同时期的血瘀证诊断标准在诊断的一致性方面基本相同，三者的特异度也无明显差异。三个不同时期的诊断标准在临床可操作性和实用性等方面基本一致，但均存在诸如表述欠清楚、诊断敏感性不够、部分条目欠合理、缺乏量化等一系列问题和缺陷，有待于进一步完善以适应临床和科研的需求。

（三）血瘀证古今诊断依据的对比研究

以现代中医诊断学的学科结构作为研究框架，将历代血瘀证相关症状作为临床诊断依据，归纳和分析如下：

1.望诊

（1）望神　血为人体精神活动的物质基础，故血病常可使患者发生神志异常。《伤寒论》太阳腑证蓄血证的3个条文中都出现患者神乱发狂。《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》中含“日晡时烦躁”一条，其“日晡时烦躁”和“食则谵语”两症应为阳明里热胃家实与瘀血内结共同所致，故不能单独判断为血瘀证的神志异常表现。而《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》中对瘀血的论述条文中出现的“烦满”一症则为单一瘀血所致，“病者如热状，……其脉反无热”，并明确指出“此为阴伏，是瘀血也”。“喜忘”在《伤寒论》原条文中也被认定为瘀血所致之症——“阳明证，其人善忘者，必有畜（通“蓄”）血”及“本有久瘀血，故令喜忘”。后世医家对于仲景血瘀证出现“善忘”和“发狂”的神志异常表现进一步继承与发扬，《医宗必读》《医碥》《寿世保元》《玉机微义》《血证论》等著作中均有“血在上善忘，血在下如狂”的相关论述。《张氏医通》中出现的诸多症状均属狂病的临床表现，在原文中为产后败血闭塞心窍所致。可见“发狂”“烦躁”“喜忘”均为血瘀证可以表现出的神志异常症状。

在“广州会议标准”中，“主要依据”的内容里未出现神志异常的相关症状，而在“其他依据”中有“精神狂躁”一项，并无“喜忘”。在“北京会议标准”中有“瘀血躁狂”一项，但仍无“喜忘”。“喜忘”是否为血瘀证的常见神志症状，是否可作为血瘀证的诊断依据，还有待于进一步的临床研究。

（2）望色　“两目黯黑”（出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》大黄虫丸证），“面无颜色”（出自《诸病源候论·腰背病诸候》），“黑黄而亮者瘀血”（出自《医碥·卷之五·望色》）。《伤寒论》和《金匮要略》中血瘀证望色内容仅此一处。但眼周围出现紫或黑色作为血瘀证患者的一项常见体征从汉代至今皆是血瘀证的重要诊断依据。在“广州会议标准”的“主要依据”中有“眼周紫黑”，而“北京会议标准”中有“皮肤黏膜瘀血斑”一项。“面无颜色”在原文中为血瘀证日久，正气虚羸而引起，并非瘀血直接所致，故不能作为血瘀证的诊断依据。而鼻部“黑黄而亮”虽然在《医碥》中指明为血瘀证的诊断依据，但后世医家的著作中并未加以阐述和佐证，李灿东主编的《中医诊断学》和血瘀证诊断标准中也未提及，故其可靠性有待商榷。

（3）望口唇　《金匮要略》中明确指出“唇痿”为血瘀证的诊断依据。后世的中医学著作，李灿东主编的《中医诊断学》和现代血瘀证诊断参考标准中皆无“唇痿”方面的内容，而现代将“唇色紫暗或黑”作为血瘀证的重要诊断依据在古代文献中也没有出现，故“唇痿”一症对现代血瘀证的诊断价值不大。

（4）望皮肤　“肌肤甲错”“红肿暗青”“腹皮上见青紫筋”均为李灿东主编的《中医诊断学》血瘀证的重要诊断依据。在“广州会议标准”中未将“肌肤甲错”归于“主要依据”，而在“北京会议标准”中“肌肤甲错”则作为诊断标准之一。肌肤甲错在临床上血瘀证新病较为少见，血瘀证日久则易出现此类体征。“红肿暗青”一症虽然仅出现一处，但其作为跌打损伤所致血瘀证的临床表现十分典型，在“广州会议标准”中有“病理性肿块”和“皮下瘀斑”的内容，“北京会议标准”也有“皮肤黏膜瘀血斑”一项，古今共识度较高也是由于肿块和皮色变化较为客观且直接。对于腹皮脉络的异常，“广州会议标准”中无相关内容，“北京会议标准”中有“脉络异常”一项。故血瘀证的皮肤望诊方面古今基本可以达成一致。

（5）望大便　《伤寒论》原文中“屎虽硬”并非瘀血所致，而为阳明里热胃肠干燥的表现。大便色黑在历代中医学著作对血瘀证的描述中多次重复出现，在陈家旭主编的《中医诊断学》中，大便色黑是内有瘀血的典型表现，“广州会议标准”中也有“黑粪”一项，而之后的“北京会议标准”中则未见。

（6）望小便　“小便赤黄或黑”（出自《证治准绳·诸痛门》），在所参考的历代中医学著作中，小便望诊的内容仅此一处，其在原著中为腰痛病血瘀证的临床症状之一，现代《中医内科学》中血瘀证型腰痛的兼次症中有“尿血”，但并非主症。李灿东主编的《中医诊断学》和血瘀证诊断参考标准中均没有出现血瘀证小便望诊方面的内容，因此小便望诊的异常仅为腰痛病属血瘀证的临床症状之一，而不能作为血瘀证的一项诊断标准。

（7）望舌　“舌青”（出自《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》：“病人胸满，唇痿舌青，……为有瘀血。”），“其舌色必紫而暗”（出自《温热论》），“舌肿满口，……硬如木石者”“紫润而暗”“紫而专黑”“青者瘀血疼痛”“色紫而暗”“紫而滑润”“舌本红紫杂现，而色不匀者”（出自《辨舌指南》）。张仲景对血瘀证的舌诊的论述较为匮乏，仅“舌青”一处。后世《温热论》和《辨舌指南》中，大量出现血瘀证症见紫色舌的论述，在朱文锋主编的《中医诊断学》中，舌色青、紫、绛以及舌形肿胀均可主血瘀证。而在现代血瘀证诊断参考标准中无青、绛色舌及肿胀舌，“广州会议标准”中有“舌质紫暗”，“北京会议标准”中有“舌质暗”，且二者均补充了“舌体瘀斑、瘀点”的内容。但就舌色而言，前者对血瘀证舌色仅保留紫一项，而后者仅以“暗”来描述舌色，恐怕在临床诊断时难以判断舌的色泽程度，因此血瘀证的舌色诊断还需要进一步的临床观察与研究。

2.闻诊

历代著作中血瘀证的闻诊内容较少，呃和哕一般在临床上见于胃的病变，为胃脘痛血瘀证的临床表现，《丹溪治法心要》中指明“有死血在中”。“呃逆”在《医林改错》中论述为“血府血瘀”出现的症状，王清任认为人胸下膈膜为血府。如此看来，瘀血引起的哕和呃可能为瘀血阻滞于胃脘和胸膈所致。李灿东主编的《中医诊断学》和血瘀证诊断参考标准中均未涉及血瘀证闻诊方面的内容。周仲瑛主编的《中医内科学》中，呕吐和呃逆均没有血瘀证型，但噎膈一病有瘀血内结证，且其临床表现有滴水难进和食入即吐，与古代文献的描述相似程度较高。因此，古代文献中记载的血瘀证出现哕和呃逆是否为噎膈病，以及哕和呃逆能否作为瘀血阻于中焦的诊断依据仍需要进一步的临床研究。

3.问诊

（1）问寒热　血瘀证出现的寒热症状以“热”为主，血瘀证现代诊断标准中并无与“发热”相关的诊断依据，陈家旭主编的《中医诊断学》中导致发热的因素有瘀血，周仲瑛主编的《中医内科学》中内伤发热病也有血瘀证型。从众多文献中列出的血瘀证相关发热中，《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》中的“病者如热状”为单一瘀血之邪导致的发热。而“合热则消谷善饥”“烦躁发热”“再倍发热，日晡时烦躁者”皆为阳明热邪与瘀血互结共同为患，且阳明热邪为患者发热之主因；肠痈“时时发热”则为热毒蓄结肠中，血瘀成痈，邪正交争而发热，这些都不是单纯由瘀血引起的发热，故不能作为血瘀证发热的诊断标准。

血瘀证发热一般为低热。温经汤证中的“暮即发热”和“手掌烦热”可为单纯瘀血所致的发热，且有“曾经半产，瘀血在少腹不去”的论述，但原文中并未明确指出二者是否为瘀血之邪所引起，因此是否直接相关尚不能妄下论断。且“暮即发热”和“手掌烦热”并见时十分像阴虚发热证。血瘀证所引起的发热既可出现患者自觉发热，亦可出现发热体征，“如热状”为自觉发热，“暮即发热”“手掌烦热”“午后热”“午后潮热，至晚尤甚”则是二者皆可。《伤寒论》太阳表虚证“翕翕发热”的症状，唐容川指出此为瘀血在肌肉所致，现代中医学则不存在此种观点。因此，发热虽然可以是血瘀证的临床表现，但其难以作为血瘀证的诊断标准之一。

（2）问疼痛　在历代中医学著作中，疼痛为血瘀证最多见的疾病和症状。瘀血所停留的部位决定了疼痛的发作部位。《金匮要略》对血瘀证的疼痛部位和性质均有描述，且部位中均涉及“腹”。与汉代相比，后世血瘀证的疼痛涉及全身多处部位，心痛、胸痛、腰痛、脊背痛、胁肋痛、四肢痛、周身痛、大腹痛等在历代中医学著作中屡见不鲜，且均有详细论述，瘀血之邪所波及的脏器也明显增多。陈家旭主编的《中医诊断学》和“广州会议标准”中均有“腹痛”，而“北京会议标准”中则以“瘀血腹证”一项概括，而三者均明确有固定性疼痛。

《中医诊断学》和血瘀证现代诊断标准认为血瘀证可出现刺痛、固定痛、绞痛、疼痛拒按的表现。《金匮要略》红蓝花酒证出现的刺痛为典型的血瘀证疼痛。

（3）问胸部不适　关于血瘀证胸部不适的症状仅《金匮要略》中出现两条，“其人常欲蹈其胸上”十分具有诊断特色，而“胸满”出现在专门论述血瘀证的条文中。肝经布胁络胸，受邪则气滞血瘀，着而不行，原文虽未直接描写，但患者应会出现“胸满”“痞闷”等症状，如后世著作中记载的“胸胁胀满”“胸中气塞”等，故喜用叩击、捶打等手段来震动胸部，使气机舒展，气血流通。清·王清任《医林改错》中，血府逐瘀汤所治之症中有“胸任重物”一症，与“其人常欲蹈其胸上”二者机理相同。陈家旭主编的《中医诊断学》中，胸闷伴心痛如刺、面唇青紫可诊断为血瘀证，而现代血瘀证诊断参考标准中皆无胸部不适的相关症状。

（4）问腹部不适　在搜集的血瘀证腹部不适症状中，《伤寒论》和《金匮要略》中的症状占大部分，两书中出现的腹部不适的相关症状数目繁多，且病位基本在少腹。《伤寒论》中出现的症状全部在太阳腑证蓄血证，《金匮要略》中出现的症状则多在“妇人杂病脉证并治”篇。关于症状的描述则以“满”最为多见，“急”和“硬”也有重复出现。《伤寒论》太阳腑证、蓄血证、三方证的少腹部症状表现，从桃核承气汤证的“少腹急结”到抵当汤证的“少腹硬满”再到抵当丸证的“少腹满”，体现了血瘀证病情轻重缓急的不同。桃核承气汤证疾病初起，邪正交争剧烈，且瘀热互结，故见“少腹急结”；抵当汤证病势急迫，血瘀程度较重，与病势较缓的抵当丸证症见“少腹满”相比突出一个“硬”字。“广州会议标准”中有“少腹急结”一项，“北京会议标准”中有“瘀血腹证”一条，与历代著作中零散的描述相比，其更具有概括性。

（5）问饮食　“但欲漱水不欲咽”是诊断血瘀证时经常被引用的临床表现，汉代以后问世的《玉机微义》《张氏医通》《医碥》等著作均有记载，此症在朱文锋主编的《中医诊断学》中也被看作是血瘀证诊断依据之一，而血瘀证现代诊断标准中则无此项。《金匮要略》“但欲饮热”“但欲漱水不欲咽”和“口干燥而渴”三症状为单一瘀血之邪所致，书中其余几症皆有其他病邪与瘀血共同为患。

（6）问二便

①小便。《伤寒论》中出现的症状均为小便利，其意在说明虽为膀胱蓄血证，但邪在血分，并未影响到膀胱的气化功能而影响排尿。大黄牡丹汤证中的“小便自调”是强调病在下焦，但邪在肠腑，“按之痛如淋”，却与膀胱无关。而大黄甘遂汤证出现“小便微难”是由于其病机为水与血并结在血室，病邪同时波及水分和血分，影响了膀胱的气化功能，故症状既有少腹满，又有小便难。“小便利”在汉代之后的中医学著作关于血瘀证的论述中反复被论述，但其仅为下焦蓄血证的一个佐证，并非血瘀证的诊断标准之一。②大便。《伤寒论》阳明病蓄血证出现“大便反易”是与瘀血有关的，大便虽硬却反易解是阳明蓄血证的特点，因血性濡润，离经之血与燥屎相合，可化坚为润。“至六七日不大便”则是瘀血和血分热邪共同作用的结果。《丹溪治法心要》和《景岳全书》中的便秘在其各自的论述中虽然有瘀血，但并未明确阐释两者间的关系，且在其他著作中也尚未找到相似的临床案例以佐证。故排便异常难以作为血瘀证的诊断依据。

（7）问妇女月经带下　《金匮要略》中妇女月经带下病属血瘀证者均出自“妇人杂病脉证并治第二十二”篇。温经汤证症见“下利数十日不止”有下血和泄泻两种解释，若从前者理解，则为漏证，为“瘀血在少腹不去”所致。经原文内容和治疗方药推断，上述的其余月经异常也均为瘀血之邪所引起，“下白物”和“带下”两症的病因亦不例外。“广州会议标准”中有“月经紊乱”一项，“北京会议标准”中有“痛经伴色黑有血块或闭经”一项，朱文锋主编的《中医诊断学》中血瘀证可引起月经过多、崩漏、闭经等，可见从古至今中医学充分认识到妇科疾病与血瘀证之间的密切关系，在诊断依据上达到了高度一致。虽然《金匮要略》中两处带下均由瘀血引起，但一般而言，带下病的主要病因为湿邪，故不能将“带下”作为诊断血瘀证的依据。

4.切诊

（1）脉诊　“脉微而沉”“脉沉结”（出自《伤寒论》太阳腑证蓄血证之抵当汤证），“脉微大来迟”“其脉反无热”（出自《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》），“脉迟紧”（出自《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》大黄牡丹汤证）。“脉微而沉”并非为沉脉，而是为了说明原文“太阳病，六七日，表征仍在”其脉象应为浮脉，而脉沉是由于内有瘀血结聚所致，因此虽然血瘀证多为里证，但沉脉不是血瘀证的典型脉象。而“脉沉结”与上一脉相比则典型了很多，“沉”强调里证，“结”表明血瘀。“脉微大来迟”在原文中明确指出为血瘀证脉象，“来迟”并非指迟脉，而是指脉来之时迟缓不畅，结合血瘀证脉象特点，其可能为涩脉或结脉。“其脉反无热”是由于原文认为血瘀证会出现类似热证的表现——“烦满”和“口干燥而渴”，故以脉象证明其非热证而“是瘀血也”。血瘀证现代诊断标准和陈家旭主编的《中医诊断学》中诊断血瘀证的脉象为“涩脉、结脉、代脉，或无脉”，由此看来，“脉沉结”作为血瘀证脉象较为典型。《医碥》中出现的“沉实”“沉弦”“沉涩”“紧实”“结”几种脉象，原文论述既可主狭义又可主广义的瘀血，如积、疝、内疽、癖、癥瘕等，与陈家旭主编的《中医诊断学》较为吻合。

（2）按诊　张仲景对血瘀证的按诊全为腹部按诊，其中“少腹当硬满”中“硬”为医者触按而知，是客观体征；“满”为患者的自觉症状，即胀满。同样，“硬”和“坚痛”均为血瘀证按诊的客观表现。由“其人言我满”的主诉症状来推断，“腹不满”应该是按诊所得的客观体征。陈家旭主编的《中医诊断学》和现代血瘀证辨证诊断标准中有“腹痛拒按”“不喜按”的内容，陈家旭主编的《中医诊断学》中又有肿块质地较硬，推之不移之说。故《伤寒论》和《金匮要略》中血瘀证的按诊表现可以作为血瘀证的诊断依据。

通过对历代著作中血瘀证按诊内容的梳理，可以看出血瘀证具有痛处固定不移、痛处拒按的特征，陈家旭主编的《中医诊断学》中对二者均有论述，“广州会议标准”中有“固定性疼痛”“腹痛拒按”和“病理性肿块”三项，“北京会议标准”也纳入了“痛有定处”“不喜按”和“癥积”，可见，古代和现代在血瘀证的按诊内容方面基本上能够达成一致，按诊对于血瘀证的临床诊断具有可靠性。

（四）结论

1.血瘀证概念的发展特点

血瘀证发展的阶段性特点，从汉代以前认识模糊、论述分散；至汉代明确瘀血之名、开始专门论述，而病位较为局限；再到汉以后历代血瘀证病位和相关疾病范围不断扩大，并逐渐在认识疾病、诊断、治疗方面形成系统；清代对血瘀证本质的认识大为深入，血瘀证病位和相关疾病数量大幅增加，治疗上则呈现出空前的发展与创新；近现代在研究和总结前人成就的基础上，通过对血瘀证本质的认识，确立了血瘀证的概念（包括内涵与外延），而血瘀证的病位和相关疾病范围呈继续扩大的趋势，血瘀证的治疗逐渐趋于规范化、多元化，诊断则逐渐趋于客观化、标准化。

2.血瘀证诊断标准的古今差异及分析

在疼痛性质、月经紊乱、肌肤甲错、腹部不适及脉象的相关症状方面，汉代和现代可以达成一致。而对于“善忘”“胸部不适感”“口渴”“黑便”“漱水不欲咽”“入夜加重”等临床表现，古代将其作为血瘀证的诊断依据，部分在陈家旭主编的《中医诊断学》中亦然，而现代血瘀证诊断参考标准中则均未涉及。“善忘”一症作为血瘀证临床表现相对主观，不易通过四诊来判断。在现代，病位在脑部的血瘀证相关疾病较为多见，脑为元神之府，瘀血停留在脑部而引起患者神志方面的异常则比汉代更为常见，故“善忘”在现代可考虑作为脑部血瘀证临床诊断依据之一。与古代相比，现代血瘀证诊断标准客观性较强，其摒弃了诸如“但欲漱水不欲咽”“日轻夜重”“喜热饮”等难以察觉和搜集的临床主观症状，加入了实验室理化检查的内容，在宏观诊断的基础上，认识到血瘀证引起人体微循环障碍等微观指标，对血瘀证的病理认识更为深入细致。随着血瘀证内涵范围的扩大，其临床诊断参考标准也需要不断发展和完善，以便于更好地指导临床实践。