二、风湿病的历史沿革

长沙马王堆三号汉墓出土的大批帛书及部分竹木简中就记载有“疾××”“××痛”来看，我们祖先在《黄帝内经》完成之前，对风湿病就有了明确认识和防治经验。但对本病的系统概念、病因、病机、病位、症状、鉴别、预后等有较详尽的记载还应首推《黄帝内经》。

《素问·痹论》指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。”“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”《灵枢·寿夭刚柔》强调：“病在阳者，命曰风，病在阴者，命曰痹。”病因方面除强调与感受外邪和饮食、生活环境有关外，《素问·痹论》还指出“荣卫之气亦令人痹乎……逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹”。《灵枢·五变》亦说：“粗理而肉不坚者，善病痹。”可见是否发病还与荣卫之气是否和谐及腠理致密与否有关。在病位、病机方面，又强调了“血凝于肤者为痹，凝于脉者为泣，凝于足者为厥”（《素问·五脏生成论》）“五邪所乱……邪入于阴则痹……”（《素问·宣明五气》）。对有关症状的出现，《黄帝内经》解释为：“其不痛不仁者，病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通，皮肤不营，故为不仁。其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也。其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。其多汗而濡者，此其逢湿甚也，阳气少，阴气盛，两气相感，故汗出而濡也。”又说：“夫痹之为病，不痛何也？岐伯曰：痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒，故具此五者，则不痛也”（《素问·痹论》）。关于病名和分类有行痹、痛痹、着痹、筋痹、骨痹、脉痹、肌痹、皮痹、心痹、肝痹、脾痹、肺痹、肾痹、周痹、众痹、血痹等记载。在疾病的演变、转归方面，《素问·痹论》认为：“以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮痹”“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；筋痹不已，复感于邪，内舍于肝；脉痹不已，复感于邪，内舍于心；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺”。在治疗上，提出了针刺和药熨疗法。关于预后，《素问·痹论》说：“其风气胜者，其人易已也”“其入脏者死，其留连筋骨间者疼久，其留皮肤间者易已”。《灵枢·厥病》说：“风痹淫泺，病不可已者，足如履冰，时如入汤中，股胫淫泺，烦心头痛，时呕时悗，眩已汗出，久则目眩，悲以喜怒，短气不乐，不出三年死也。”这些论述是对大量临床经验的精辟总结。可见，秦汉以前中医对本病的认识已具有相当高的水平。

汉代张仲景在《黄帝内经》的论述基础上，提出了新的见解。他在《伤寒论》中论述了太阳风湿的辨证与治疗。他指出，“伤寒八九日，风湿相抟，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。”“风湿相抟，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”此行文虽简洁，却能示人以辨证论治之法。在《金匮要略》中将“风湿”与“历节”分篇论述，首先提出“风湿”与“历节”的病名，并立专篇论“血痹”一病。《金匮要略·痉湿暍病脉证》指出：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。”“湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。”“病者一身尽疼，发热日晡所剧者，名风湿，此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤”“风水，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”，进一步描述了症状表现，提出了散风除湿、健脾化湿、温经散寒、固表祛湿诸法。仲景将“历节”列在《金匮要略·中风历节病脉证并治》中，指出：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝，汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节”“盛人脉涩小，短气自汗出，历节疼不可屈伸”“荣气不通，卫不独行，荣卫俱微，三焦无所御，四属断绝，身体羸瘦，独足肿大，黄汗出，胫冷，假令发热，便为历节也”。这说明肝肾亏损、气血不足为历节病之本，再感外邪，而为历节。治疗上：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”“病历节，不可屈伸，疼痛，乌头汤主之”。仲景在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》说：“血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。”“血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”这指出血痹是由于先天不足，体弱不耐劳动，少劳则汗出，一遇微风，则使血滞于表不得畅行，出现麻痹不仁的症状。治以益气温经，和荣通痹则病愈。仲景确立了许多治疗风湿病的大法，诸如散风除湿，微发其汗；益气固表，发汗祛湿；温经解表，祛风胜湿；扶阳补土，祛风胜湿；温经散寒，除湿止痛；祛风散寒，清热除湿等。其中许多处方，如甘草附子汤、乌头汤、桂枝芍药知母汤、黄芪桂枝五物汤等，至今仍为临床常用的有效方剂。

华佗《中藏经》补充了《黄帝内经》对内因发病阐发之不足，提出了本病与七情致病有关，并标新立异提出了暑邪致病和热痹、气痹之说。他说：“痹者，风寒暑湿之气中于人脏腑之为也，入腑则病浅易治，入脏则病深难治，而有风痹、有寒痹、有湿痹、有热痹、有气痹，又有筋骨、血、肉、气五痹也。”“五脏六腑感于邪气，乱于真气，闭而不仁，故曰痹也。”“气痹者，愁忧思喜怒过多，则气结于上，久而不消则伤肺，肺伤则生气渐衰，而邪气愈胜，留于上则胸腹痹而不能食，注于下则腰脚重而不能行。”“肉痹者，饮食不节，膏粱肥美之所为也。”“筋痹者，由怒叫无时，行步奔急，淫邪伤肝，肝失其气，因而寒热，所客久而不去，流入筋会，则使人筋急而不能行步舒缓也，故曰筋痹。”“骨痹者，乃嗜欲不节，伤于肾也。”“血痹者，饮酒过多，怀热太盛，或寒折于经络，或湿犯于荣卫，因而血搏，遂成其咎。”但有人认为《中藏经》非出自华佗之手，故其中一些观点虽颇有新意，仍未被后人所重视。

隋代巢元方所著《诸病源候论》一书把本病分为“历节风候”“风湿痹候”“风痹候”“风不仁候”“血痹候”“风身体疼痛候”“风四肢拘挛不得屈伸候”“腰痛候”“风湿腰痛候”“背偻候”“脚气疼痛不仁候”“脚气痹挛候”“贼风候”等。如卷一之“风湿痹候”云：风湿病之状，或皮肤顽厚，或肌肉酸痛，风寒湿三气杂至，合而为痹，其风湿气多，而寒气少者，为风湿痹也；由血气虚则受风湿，而成此病。久不瘥，入于经络，搏于阳经，亦变令身体手足不随。卷一之“风痹候”云：“由人体虚，腠理开，故受风邪也，病在阳曰风，病在阴曰痹。”其对风湿病的病因病机、临床表现、预后有一定见解。同卷“贼风候”又云：“其风冷则骨骱深痛，按之乃应骨痛也。但觉身索索冷，欲得热物熨痛处即小宽，时有汗。”其对症状特点的描述更为生动。该书卷二之“历节风候”对历节风的论述也颇为精当：“历节风之状，短气自汗出，历节疼痛不可忍，屈伸不得是也。由饮酒腠理开，汗出当风所致也。亦有血气虚，受风邪而得之者。风历关节，与血气相搏交攻，故疼痛，血气虚则汗也，风冷搏于筋，则不可屈伸，为历节风也。”其强调历节风气血之虚为其病之本由，饮酒腠理开，汗出当风所致，认识是极为深刻的。

《诸病源候论》的论述，对唐宋医家影响很大。唐《备急千金要方》《外台秘要》，宋《太平圣惠方》《圣济总录》等著作，都遵巢氏之说，不但把“痹”与“历节”加以分别，还把诸多风湿类疾病纳入“风”病类中加以论述。其病因病机，亦多以巢氏所论为宗。如唐代孙思邈著《备急千金要方·诸风》云：“诸痹内风寒湿三气并客于分肉之间，迫切而为沫，得寒则聚，聚则排分肉，肉裂则痛，痛则神归之，神归之则热，热则痛解，痛解则厥，厥则他痹发，发则如是，此内不在脏，而外未发于皮肤，居分肉之间，真气不能周，故为痹也。其风最多者，不仁则肿为行痹，走无常处，其寒多者则为痛痹，其湿多者则为著痹，冷汗濡但随血脉上下，不能左右去者，则为周痹也。痹在肌中更发更止，左以应左，右以应右者，为偏痹也。”“夫历节风着人，久不治者，令人骨节蹉跌……古今已来，无问贵贱，往往苦之，此是风之毒害者也。”孙氏所谓“久不治者，令人骨节蹉跌”，是对本病晚期病邪深入骨骱，使骨节变形的明确的记载；“风之毒害者也”，给后世治疗本病用祛风解毒之药奠定了理论基础。此外，唐代王焘的《外台秘要》又另立白虎病之名：“《近效》论白虎病者，大都是风寒暑湿之毒，因虚所致，将摄失理，受此风邪，经脉结滞，血气不行，蓄于骨节之间，或在四肢，肉色不变，其疾昼静夜发，发则彻髓，痛如虎之啮，故名白虎之病也。”于是，宋人著作如《太平圣惠方》《圣济总录》等书其论多宗此说，唯所不同处是另立热痹一门，治法也本《备急千金要方》而有所扩充。

如果说唐宋以前的论述侧重病因病机的话，那么唐宋以后除理论上有创新之外，在治疗方法和方药方面就显得日臻完善。

《备急千金要方》中收集了很多方药和疗法，如汤、散、酒药、膏摩、针灸等。西晋皇甫谧著有《针灸甲乙经》，收集了前人经验，记载了许多有关针灸治疗痹证的穴位和方法。宋代诸家在治疗方药上则有更大进展，以《太平圣惠方》和《圣济总录》为代表。如治疗热痹多用生地黄、升麻、羚羊角、麦冬、石膏、大黄之类苦寒、甘寒之药。尤其是比前人更多地使用了虫类药物，如蜈蚣、乌梢蛇、白花蛇、全蝎、地龙之类。《太平圣惠方》收集了一些虫类药组成的方剂，如蚕蛾散、天雄丸、蛜螂丸等。据统计，《圣济总录》收集的治疗方药达140多个，是前所未有的。它对每一种“痹”都提出了系列处方，如根据肝痹的不同证候，提出了应用薏苡仁汤、萆薢丸、补肝汤、细辛汤、防风汤、牛膝汤、茯神散等不同的方药。这些都是颇有特色的经验方药，均被后世所沿用。

金元时代，刘河间《黄帝素问宣明论方》根据《黄帝内经》风寒湿三气偏胜之说，分别拟定了防风汤、茯苓汤、茯苓川芎汤等方；热痹用升麻汤。张子和在《儒门事亲》中提出了“痹病以湿热为源，风寒为兼，三气合而为痹”的观点，主张在病之早期及时用汗、下、吐三法攻痹。朱丹溪在《格致余论》中立“痛风”一名，他说：“彼痛风者，大率因血受热，已自沸腾。其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风。寒凉外抟，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛。夜则痛甚，行于阴也。”他在《丹溪心法·痛风》中说，痛风为“四肢百节走痛是也，他方谓白虎历节证，大率有痰湿、风热、风湿、血虚”，首先提出“痰”为病因的问题，治法用加减地仙丹、青龙丸、乳香丸等。朱丹溪之“热血得寒、汗浊凝涩”之说给后世活血化瘀祛痰浊的治法以很大的启示。另外，《丹溪心法》还说“肥人肢体痛，多是风湿与痰浊流注经络而痛，瘦人肢体痛，是血虚”，说明当时已注意到患者的体质与发病是有关系的，这对后世的研究也有一定影响。

由于金元时期受“古方不能尽治今病”的影响，极力提倡辨证，反对机械地套用《太平惠民和剂局方》，因此，病名诊断被淡化，证的称谓也越来越繁。

明代医家鉴于前贤所论，病证复杂，其说不一，所以多主张统一痹证、历节病、白虎病、痛风等病名。如孙一奎《医旨绪余·卷一》就对东垣、丹溪舍“痹”而言“痛风”提出异议，认为这是“因名迷实，为害已久”；张璐《张氏医通》也说：“痛风一证，《灵枢》谓之贼风，《素问》谓之痹，《金匮》名曰历节，后世更名曰白虎历节”，而其病因病机基本相同，“多由风寒湿气乘虚袭于经络，气血凝滞所致”。张介宾在《景岳全书·杂病谟·论痹》中认为：“风痹一证，即今人所谓痛风也，盖痹者闭也，以血气为邪所闭，不得通行而病也，如痹论曰风气胜者为行痹……历节风痛，以其痛无定所，即行痹之属也。”他还认为，痹证虽以风寒湿合痹为大则，但须分阴证、阳证，阳证即为热痹，“有寒者宜从温热，有火者宜从清凉。血虚血燥者，则非养血养气不可”。秦景明集前人之大成，在《症因脉治》中分列出风痹、湿痹、寒痹、热痹、肺痹、心痹、肝痹、肾痹、脾痹等名。对每一病证均有症、因、脉、治的描述，令人醒目。李士材《医宗必读》指出：行痹以散风为主、佐以祛寒理湿，又治风先活血，血行风自灭，更须参以补血之剂；治痛痹以散寒为主，佐以疏风燥湿，更参以补火之剂，大辛大热以释其凝寒之害；治着痹以利湿为主，而佐以祛风散寒，更须参以理脾补气，使土强而能胜湿。李士材提出的临床用药章法，一直为后世所推崇。

清代医家论述见仁见智，各抒己见。喻嘉言《医门法律·中风门》说：“凡治痹证，不明其理，以风门诸通套药施之者，医之罪也。”“古方多有用麻黄、白芷者，以麻黄能通阳气，白芷能行营卫，然已入在四物、四君子等药之内，非专发表明矣。”他强调关节变形、僵硬者，应先养血气，还指出小儿鹤膝风“非风寒湿所痹，多因先天所禀肾气衰薄，阴寒凝聚于腰膝而不解”。林珮琴《类证治裁》对各种“痹”进行了鉴别，并列举了有效处方，条理清晰，切合实用。他强调补助真元，宣通脉络，使气血流畅自已。程钟龄的《医学心悟》则谓病由“三阴本亏，恶邪袭于经络”所致。此外，王清任《医林改错》提出“痹由瘀血致病”说，书中列身痛逐瘀汤等方，在治疗上别具一格。唐容川《血证论》、张锡纯《医学衷中参西录》等又继之而起，对痹病属于瘀血者颇多阐发。叶天士对于痹久不愈者，有“久病入络”之说，倡用活血化瘀及虫类药物，搜剔宣通络脉，更是独辟蹊径。他提出“新邪宜速散，宿邪宜缓攻”“虚人久痹宜养肝肾气血”的治疗大法，对后世也有很大影响。

清代温病学派崛起，对热痹的探讨更加深入。吴鞠通《温病条辨》中说“因于寒者固多，痹之兼乎热者亦复不少”“误用辛温其害立见”。叶天士《临证指南医案》对热痹病因病机治法也有精辟论述：“从来痹证，每以风寒湿三气杂感主治，召恙之不同，由于暑暍外加之湿热，水谷内蕴之湿热，外来之邪，著于经络，内受之邪，著于腑络，故辛解汗出，热痹不减，全以急清阳明而小愈。”其明确指出热痹与风寒湿痹各异，治法不同。《顾松园医镜》认为，热痹不仅可由感受湿热之邪引起，风寒湿痹“邪郁病久，风变为火，寒变为热，湿变为痰”，亦为热痹，提出了通络活血、疏散邪滞、降火、清热、豁痰的治疗大法。另外，吴鞠通《温病条辨》的宣痹汤和《临证指南医案》中的有关方剂等都是治疗热痹的有效方剂。

综上所述，中医历代文献中有关风湿病的论述相当丰富，《黄帝内经》揭其纲要，历代医家又从临床实践中加以丰富和发展，使之从理法方药等方面益加完备。