十五、寒热错杂证

【临床表现】

本证临床特点是寒热并存，寒证热证同时混杂存在。临床最常见的大致有以下几种表现：

一个或多个关节肿胀疼痛，活动欠利，自觉局部灼热，全身却感，肢冷畏风寒，脉象紧数，舌苔黄白相间；肢体关节肿痛、变形，麻木不仁、伸屈不利，局部畏寒，得温则减，伴见口干苦、烦躁、便秘，或见午后潮热、夜卧盗汗，舌质红，苔薄白或淡黄；关节红肿热痛，或伴见结节红斑，但四肢末梢遇冷变白，局部畏寒、喜暖，或自觉发热触之不热，苔黄或白，脉弦或紧或数；关节作痛、沉重，局部喜暖，但触之发热，或伴有身热不扬，口干不欲饮，或喜热饮，舌红苔淡黄或黄白相兼。

【诊断要点】

主症：关节肿痛，局部灼热，肢冷畏风寒；关节红肿热痛，局部畏寒，得暖则舒；关节冷痛，筋脉拘急，口干苦，烦躁；肌肉关节冷痛拘急，麻木不仁，潮热盗汗。

次症：皮肤红斑，四肢末梢遇冷变白；关节疼痛，自觉局部发热，触之不热；关节作痛，自觉局部怕冷，但触之发热；发热，口干，喜热饮或不欲饮。

舌象：舌淡苔薄黄或舌红苔白，或舌苔黄白相兼。

凡具备上述主症1项，或次症2项及舌象者，即可诊断。

【病机分析】

寒热错杂痹的发生取决于人体的阴阳偏盛与病邪之属性，同时也可由其他痹证演变而来。素体阴气偏盛，故平日即有面色白、畏寒、肢冷、喜暖等里寒之象，当肌肤、经脉外感湿热之邪时，外邪痹阻经脉，留滞肌肉关节，又出现局部关节红肿热痛等热痹症状，形成寒热错杂证；素体阳气偏盛，内有蕴热，素有面赤口苦、烦躁、便秘等实热之象，当外受寒湿之邪，外邪凝滞经络，痹阻关节，又有肌肉关节疼痛、麻木不仁、屈伸不利、得温则减的寒湿痹症状，形成寒热错杂证；素体阴虚阳亢，平日已有午后潮热、心烦、盗汗等阴虚内热之象，当受风寒湿邪侵袭，可见关节肌肉冷痛、拘急、伸屈不利，局部畏寒喜暖等痛痹表现，形成寒热错杂证。

亦可由外感风寒湿邪之行痹、痛痹、着痹失治或治疗不当，日久不愈，蕴于肌肤筋骨，郁而化热伤阴，又现热痹症状，但风寒湿邪仍留而未尽，形成寒热错杂证；痛痹、着痹过用辛温燥热药物，耗伤阴津，又有化热之象，形成寒热错杂证；或热痹初期未能治愈，渐伤阳气，兼见寒象等，亦可出现寒热错杂之证。

【本证辨析】

寒热错杂证可于多种风湿病中出现，较多见于骨痹、历节风及皮痹等。

本证出现在上述三种风湿病中，均可见肌肉关节冷痛，皮肤红斑，或肌肉关节热痛等寒热错杂证候，但因其病位、病机有异，主症有别，需予鉴别。骨痹多见于风湿病之晚期，痹邪已深入至骨，表现为肝肾不足之虚损，以关节僵硬、变形、强直，肌肉消瘦，肢体活动受限，不能伸屈为主症，甚或“尻以代踵，脊以代头”；历节风，又称白虎历节，痹邪与气血相搏，遍历周身关节，以关节疼痛剧烈，痛如虎啮，且痛无定处，周身游走为特点；皮痹者，邪痹皮腠，以四肢皮肤肿胀、硬化，甚至局部肌肉萎缩变薄，肤色发暗，肌肤不仁为其主要特点。

【治疗方法】

温经散寒，清热除湿，通络止痛。

【代表方剂】

1.桂枝芍药知母汤（《金匮要略》）

方中桂枝、麻黄发散风寒，白术健脾除湿，附子助麻黄温经散寒止痛，防风佐桂枝祛风通络，知母除热于中，芍药、生姜、甘草调中和营卫。全方温经散寒，清热通络，用于寒重热轻之寒热错杂风湿病。

2.白虎加桂枝汤（《金匮要略》）

本方系白虎汤加桂枝而成。方中石膏清热解肌，知母滋阴清热而生津，桂枝温经通络而止痛，甘草、粳米益胃和中，共成清热泻火、温通经脉之剂，多用于热重于寒之寒热错杂痹，也可加用防己、地龙、僵蚕、桑枝等清热通络止痛之药。

3.大秦艽汤（《素问病机气宜保命集》）

秦艽苦辛平，为通痹之良药，攻一身之风，因其性平，故外邪阻滞经络，不论寒热，均可用其祛风通络，舒筋止痛；羌活、独活、防风、细辛、白芷祛风散寒通络；黄芩、石膏、生地黄清热凉血；当归、熟地黄、白芍、川芎养血柔筋，并制风药之燥；白术、茯苓、甘草健脾除湿和中。本方寒热并用，祛风散寒，清热通络，佐以养血柔筋。适用于风湿病寒热错杂证表现为寒热并重时。

4.防风汤（《儒门事亲》）

方中防风、麻黄散在表之风寒，独活、秦艽辛温通络祛风湿，生石膏、黄芩解肌清热，当归、白术调补气血以通痹。该方功用祛风散寒，清热除湿，通络止痛，适于关节肿痛、疼痛游走不定、恶寒发热等寒热错杂之痹。

风湿病寒热错杂证，如表现为寒重热轻，可于其温经散寒、清热通络之方药中，重用或加用温热药以祛风散寒止痛，如麻黄、细辛、附子、肉桂、草乌、川乌、羌活、独活、威灵仙等；若症见热重于寒，邪气以湿热为主，则可重用或加用苦寒药以清热燥湿止痛，如防己、黄芩、苦参、秦艽、滑石、薏苡仁、桑枝、忍冬藤、豨莶草等。如患者阴虚发热，则可重用生地黄、青蒿、龟甲等。