四、切诊

切诊是医生用手触按病人的动脉搏动和触按病人肌肤、手足、胸腹、腧穴等部位，测知脉象变化及有关异常征象，从而了解病变情况的诊察方法。

脉象是手指感觉脉搏跳动的形象，或称为脉动应指的形象。人体的血脉贯通全身，内连脏腑，外达肌表，运行气血，周流不休，所以，脉象能够反应全身脏腑功能、气血、阴阳的综合信息。诊脉的方法有三部九候诊法，寸口诊法等。正常的脉象表现为“有胃”“有神”“有根”，除了正常生理变化范围内及个体生理特异变化之外的脉象，均属病脉。近代临床所提及的脉象，有浮、沉、迟、数、洪、细、虚、实、滑、涩、弦、紧、结、代、促、长、短、缓、濡、弱、微、散、芤、伏、牢、革、动、疾等28种。风湿免疫病中大动脉炎（Takayasu arteritis，TA）的患者若双侧或单侧的锁骨下动脉受累，则表现为相应的浅表动脉（如颈动脉、肱动脉、桡动脉等）搏动减弱或出现无脉征，这时我们可以采用三部九候诊脉法或诊趺阳脉。

按诊是医生用手直接触摸或按压病人某些部位，以了解局部冷热、润燥、软硬、压痛、肿块或其他异常变化，从而推断疾病部位、性质和病情轻重等情况的一种诊断方法。主要有触、摸、按、叩四种按诊手法，临床上常用的按诊内容有按胸胁、按脘腹、按肌肤、按手足、按腧穴等。按诊在风湿免疫科应用广泛，对于所有诉关节痛的病人都要判断其关节是否有压痛，关节局部温度是否升高，活动是否受限，从而初步判断病人是否有关节炎的存在，只有自我感觉的关节痛不一定存在关节炎；注意触摸病人手指末端的冷热程度，以判断病情的寒热虚实，很多风湿免疫病如SLE、SSc都有雷诺现象，由于发作性肢端缺血，病人的手指末端温度较低，通过感知指端温度可以有助于疾病的诊断和疗效的观察；SSc肿胀期手背可出现非凹陷性水肿，触之坚韧，硬化期皮肤变硬、变厚，似有皮革包裹，不易被提起，通过结合皮肤触诊，有助于疾病分期的判断；纤维肌痛综合征（fibromyalgia syndrome，FMS）由于症状多样，无特异性的实验室检查指标，诊断较困难，对患者的18个压痛点进行按压有助于诊断。

在风湿免疫病的诊断过程中要遵循四诊并用的原则，边诊边辨，诚如《医门棒喝·四诊合参与脉症从舍论》所说：“望、闻、问、切，名曰四诊，医家之规矩准绳也。四诊互证，方能知其病原，犹匠之不能舍规矩而成器皿也……自古医圣，莫不以脉症互印，是四诊之不可偏废，岂不彰彰乎哉？然则自谓切脉即能知病，而无籍于四诊者，其技果能超出轩岐、扁鹊、仲景乎？抑亦自欺，而又欲欺人乎？明者察诸，慎勿自误，而追悔莫及也。”