一、望诊

望诊是医生运用视觉对人体外部情况进行有目的的诊察，以了解健康状况，测知病情的方法。望诊在中医诊断学中被列为四诊之首，并有“望而知之谓之神”之说。望诊的内容主要包括全身望诊、局部望诊、望舌、望排出物和望小儿食指指纹等5个部分。另外，现代还有借助各种仪器进行的微观望诊。临床望诊应注意排除一切干扰，在自然光线下进行，充分暴露检查部位，排除假象，诊查既全面又要有重点，细心敏捷，以提高诊查效果。

1.全身望诊

全身望诊又称整体望诊，是医生在诊察病人时首先对病人的精神、色泽、形体、姿态等整体表现进行扼要观察，以期对病情的寒热虚实和轻重缓急等获得一个总体印象。全身望诊包括望神、望色、望形和望态四个方面。

（1）望神：神是人体生命活动的总称，是对人体生命现象的高度概括，具体表现于人体的目光、色泽、神情、体态诸方面，诊察眼神的变化是望神的重点。望神通过观察人体生命活动的整体表现来判断病情，正如《素问·移精变气论》所说：“得神者昌，失神者亡。”临床根据神的盛衰和病情的轻重一般可分为得神、少神、失神、假神及神乱五类。风湿免疫病患者中病情轻、疾病活动度低的患者多表现为两目灵活、明亮有神，面色荣润，含蓄不露，神志清晰，表情自然，反应灵敏等得神的表现；类风湿关节炎、系统性红斑狼疮伴有中重度血细胞减少的患者可出现少气懒言，面色少华、暗淡不荣，精神不振，动作迟缓等少神的表现；重症狼疮、伴有急性进展性肺间质病变的无肌病性皮肌炎患者可出现两目晦暗、目无光彩，面色无华、晦暗暴露，精神萎靡，意识模糊，反应迟钝等失神的表现，甚者可由目光晦滞、面色晦暗突然精神转佳，面颊如妆，由失神转化为假神。狼疮性脑病、中枢神经系统白塞综合征、纤维肌痛症患者可出现狂躁不安或焦虑不安、心悸气促等神乱的表现。神是病情轻重的综合反应，似无形而有形，需在长期临床实践中注意总结，比较揣摩，积累经验，才能望而知之，心中有数。

（2）望色：望色又称“色诊”，是通过观察人体皮肤的色泽变化来诊察病情的方法。望色以面部望诊最为重要，兼望肌肤、目睛、毛发、爪甲等。色有常色、病色之分。健康人面部的色泽多表现为红黄隐隐，明润含蓄，此谓之常色，显示人体精充神旺，气血津液充足，脏腑功能正常。正如《望诊遵经》所说：“光明者，神气之著；润泽者，精血之充。”病色可分为青、赤、黄、白、黑五种，分别见于不同脏腑和不同性质的疾病。《灵枢·五色》认为，以五色分属于五脏，其对应关系是青为肝，赤为心，黄为脾，白为肺，黑为肾；以五色反应疾病的不同性质，则青黑为痛，黄赤为热，白为寒。这种根据病人面部五色变化以诊察疾病的方法，即五色主病，或称“五色诊”。具体表现和主病如下：

面呈红色，多主热证，又有虚实之分，是血液充盈面部皮肤络脉所致。面红目赤，恶寒发热，咽痛脉浮，为外感风热；面红目赤，兼高热烦渴，汗出便秘等症状，为里热实证；潮热颧红，低热起伏，多为阴虚内热；若病重见两颧艳红，面肢厥，冷汗淋漓，为虚阳上越之戴阳证。系统性红斑狼疮的患者或长期服用大量激素的风湿免疫病患者由于不同程度的面部毛细血管扩张可表现为面色红。

面呈白色，多主寒证、虚证，是气血不荣、络脉空虚所致。外感初起，面白无汗，是风寒外束；若于急性热病中突然苍白，肢冷汗出，为阳气暴脱证；面白乏华，唇色淡白，爪甲苍白，形体消瘦，多为营血亏虚；面白浮肿为阳虚水泛；面色白多滑泄吐利。风湿免疫病伴有中重度贫血的患者可表现为面色白。

面呈黄色，多为体虚或有湿，常因脾虚失运，水谷、水湿不化所致。面黄肌瘦，为脾虚失运，气血不荣；面黄浮肿，是脾虚湿滞；面色枯黄，是气血枯竭；黄疸属湿，黄而鲜明如橘色是湿热，黄而晦暗如烟熏是寒湿。因过食胡萝卜、南瓜、西红柿等食物或服用阿的平等药物所伤而面部发黄，则只能认为是该种食物或药物所伤。

面呈青色，主寒、主痛、主瘀、主惊，因气血不畅，经脉阻滞所致。面色青灰晦暗为阳气虚，乍青乍白为里寒甚；面青唇紫，呼吸急促，为肺气闭塞或心阳不振，气血瘀滞；面青而晦暗，尤以眉间、鼻梁周围、唇周为甚，且爪甲青紫，为惊风先兆，伴神昏、抽搐、呼吸困难，为惊风已作。

面呈黑色，主寒证、水饮证、瘀血证。停饮，常因阳气虚衰，水湿不化，气血凝滞所致。面色青黑，手足厥冷，多为阴寒内盛；面色青黑惨暗，则为肾气衰绝，不论新病久病，均属重症；面唇黧黑，多是心阳久衰；唇指紫黑，多是心阳虚衰，血脉瘀滞；面黑浅淡虚浮，为肾阳亏虚，水饮内停。风湿免疫病的患者长期服用某一类免疫抑制剂如雷公藤多苷会导致皮肤色素沉着，面色偏黑。

（3）望形：望形又称望形体，是观察病人形体的强弱胖瘦、体质形态和异常表现等来诊察病情的方法。人是有机整体，内有五脏六腑，外合筋骨皮毛，所谓肺合皮毛、脾合肌肉、心合血脉、肝合筋、肾合骨，就是对这种内外相应关系的概括。所以在临床上可以根据外形和体质的强弱来推测内脏功能的盛衰。部分风湿免疫病患者可由于服用糖皮质激素导致脂肪重新分布引起向心性肥胖。

（4）望态：望态又称望姿态，是观察病人的动静姿态、体位变化和异常动作以诊察病情的方法。病人的动静姿态、体位动作与机体的阴阳盛衰和病性的寒热虚实关系密切。阳主动，阴主静。阳、热、实证病人，机体功能亢进，多表现为躁动不安；阴、寒、虚证病人，机体功能衰减，多表现为喜静懒动。此外，不同的疾病常常可迫使病人采取不同的体位和动态，以减轻疾病痛苦。因此，观察病人的动静姿态和体位动作不仅可以判断疾病的属性，也有助于疾病的诊断。正如《望诊遵经》所说：“善诊者，观动静之常，以审动静之变，合乎望闻问切，辨其寒热虚实。”

动静姿态包括坐形、卧式、立姿和行态，强直性脊柱炎患者病情严重者经过多年进展，整个脊椎由于腰椎前凸逐渐消失和胸椎后凸畸形可表现为驼背；骨关节炎膝关节受累时由于关节不稳定表现为双膝发软、无力、易摔倒、下楼困难，不能持重，出现明显的关节胶化现象；髋关节骨关节炎患者典型者大腿处于屈曲、外旋、外展位，出现拖曳步态；风湿热的患者可出现舞蹈症，表现为无目的、不自主的躯干或肢体动作，挤眉弄眼、摇头转颈、努嘴伸舌；凡是累及关节并导致关节破坏的风湿免疫病都可以出现关节拘挛、屈伸不利等肢体的异常动作。

2.局部望诊

局部望诊是在全身望诊的基础上，根据病情和诊断的需要，对病人的某些局部进行深入、细致观察，以测知相应脏腑的病变情况。由于人体是一个有机整体，全身的病变可反应于相应局部，局部的病变也可影响于全身，故观察局部的异常变化，有助于了解整体的病变。局部望诊包括望头面、五官、躯体、四肢、二阴、皮肤等，风湿免疫病往往可累及全身多个系统，在机体的局部有一些独特表现。

（1）头面：瘢痕性脱发是盘状狼疮的常见并发症。头发盘状皮损最多见于头顶部位。系统性红斑狼疮的非瘢痕性脱发可有多种表现。“狼疮发”的特征性表现为前发际头发较短且粗细不一，它和系统性疾病活动有关。休止期脱发表现为弥漫性头发减少。斑秃（非连续部位的脱发）在系统性红斑狼疮中发生率也较正常人高。系统性红斑狼疮患者在鼻梁和双颧颊部有呈蝶形分布的红斑，称为蝶形红斑。

风湿免疫病患者长期应用糖皮质激素，可表现为面圆如满月，皮肤发红的满月脸面容。

系统性硬化症（systemic sclerosis，SSc）患者硬化期面部皮肤受损可造成正常的面纹消失，面容刻板，鼻尖变小，嘴唇变薄、内收，口周出现放射性皱褶，张口度变小，称“面具脸”，是本病特征性的表现之一。

50%的干燥综合征（sjogren syndrome，SS）患者可表现为间歇性腮腺肿痛，累及单侧或双侧，10天左右可自行消退，少数可持续性肿大。

60%～80%的皮肌炎（adult dermatomyositis，DM）患者在上眼睑或眶周有水肿性紫红色皮疹，称为向阳性皮疹，可出现在一侧或双侧，光照会加重。

银屑病关节炎（psoriatic arthritis，PsA）患者在头皮可以看到寻常型银屑病皮肤损害，也可有脓疱型和红皮病型银屑病皮肤损害。

SAPHO综合征（滑膜炎-痤疮-脓疱病-骨肥厚-骨髓炎综合征）的患者在面部多有痤疮，可呈聚合性痤疮、爆发性痤疮及毛囊闭塞三联征。

（2）五官

1）目：强直性脊柱炎（AS）、SS、SSc、贝赫切特综合征（Behcet disease，BD）等风湿免疫病均可累及眼，表现为目赤肿痛，眼睑红肿，目胞浮肿，瞳孔缩小、边缘不规则，虹膜粘连等。

2）耳、鼻：89%复发性多软骨炎（relapsing polychondrieis，RP）患者可出现单侧或双侧耳郭受累，先后或同时发生。病变侵犯耳郭软骨部分，以外耳轮突发的红、肿、热、痛为特征，有时有红斑结节，长期或反复发作可导致软骨破坏，耳郭松软、塌陷、下垂、畸形，局部色素沉着，呈菜花耳。63%～82%的RP患者可出现外鼻组织红肿、压痛，反复发作可导致鼻软骨局限性塌陷成“鞍鼻”畸形。SSc患者可出现鼻尖变小。痛风患者在耳郭可见到痛风石。

3）口与唇：类风湿关节炎（RA）患者颞颌关节受累可出现闭口困难；SSc有“面具脸”表现的患者嘴唇变薄、内收，口周出现放射性皱褶，张口度变小；SLE患者唇部可见红色表面覆有鳞屑的盘状狼疮，口腔可出现无痛性溃疡。BD患者在颊黏膜、舌缘、唇内及软腭等处可出现一个或数个痛性红色小结，继以溃疡形成，溃疡的直径一般为2～3mm，每年至少发作3次。

4）齿与龈：部分SS患者可出现猖獗性龋齿，表现为牙齿逐渐变黑，继而小片脱落，最终只留残根。

（3）躯体与四肢：风湿免疫病可累及躯体及四肢多处关节，出现不同的表现。RA可表现为对称性多个小关节肿胀，尤以手指近端指间关节呈梭形肿胀膨大为特点，晚期可出现关节畸形，如手指的尺侧偏斜，天鹅颈样畸形等；AS患者脊柱由于腰椎前凸逐渐消失和胸椎后凸畸形而表现为脊柱僵硬；风湿热以大关节受累为主，为游走性非对称性关节炎，伴关节发红，但最终不伴有关节畸形；骨关节炎以远端指间关节和负重关节受累为主，急性炎症期可表现为局部关节的肿痛，后期呈骨性肥大，手指间关节背面可有骨性突出物Heberden结节、Bouchard结节；脊柱关节炎主要表现为下肢大关节受累为主的非对称性寡关节肿胀，较少出现畸形变，可伴腊肠指（趾）；PsA远端指（趾）间关节肿胀较常见，可见腊肠指（趾），指甲可呈顶针样凹陷，表现为甲板增厚、浑浊，表面纵嵴，常有甲下角质增生，严重者甲剥离；SLE可表现为以小关节受累为主的一过性、对称性关节肿胀，可伴有甲周红斑。SAPHO综合征患者由于胸骨上端、锁骨内端及第一对肋软骨的骨质硬化和骨肥厚表现为前胸壁的肿胀，掌跖脓疱病也是其特征表现。

（4）望二阴：前阴是指外生殖器和尿道口，为肾所主，络属肝经。后阴指肛门。约75%的白塞综合征患者出现生殖器溃疡，溃疡深而大，最常出现的部位是女性患者的大、小阴唇，其次为阴道，男性患者的阴囊和阴茎；反应性关节炎可出现旋涡状龟头炎。

（5）望皮肤：皮肤为一身之表，内合于肺，卫气循行其间，有保护机体的作用，脏腑气血亦通过经络而外荣于皮肤。凡感受外邪或内脏有病，皆可引起皮肤发生异常改变。因此，望皮肤不仅可以诊察皮肤所发生的病变、判断病邪的性质，还可以诊察脏腑的虚实、气血的盛衰、内脏病变的轻重和预后等。正常人皮肤荣润有光泽，风湿免疫病患者可出现多种皮肤表现，这些皮肤表现对于疾病的诊断、观察预后等均有重要意义。SLE急性皮疹包括蝶形皮疹、弥漫性充血性斑丘疹和大疱性表皮松解症，亚急性皮疹包括银屑病性皮疹和多发性红斑，慢性皮疹有盘状红斑和脂膜炎；成人皮肌炎表现为上眼睑或眶周的水肿性紫红色皮疹，这种皮疹还可出现在两颊部、鼻梁、颈部，前胸“V”形区和肩背部（披肩征），以及臀及大腿外侧（枪套征），关节伸面红色或紫红色斑丘疹称为戈特隆征（Gottron疹），甲根皱襞处可见毛细血管扩张性红斑或瘀点，甲皱及甲床有不规则增厚，局部出现色素沉着或色素脱失，手指的掌面和侧面皮肤过多角化、裂纹及粗糙，表现为“技工手”；PsA多数皮损为寻常型银屑病皮肤损害，皮损好发于头皮、四肢伸侧和躯干；反应性关节炎表现为溢脓性皮肤角化症；成人斯蒂尔病有一过性靶形、“V”形区酒醉样红斑样或橙红色斑丘疹；BD患者可有针刺反应、结节性红斑和毛囊炎样或痤疮样皮损；结节病患者有斑片或结节性病变、狼疮样冻疮、狼疮样红皮病、瘢痕浸润、斑丘疹、鱼鳞癣和皮肤溃疡等；风湿热患者在四肢近端和躯干可有环形红斑；结节性脂膜炎患者有成批的非化脓性皮下结节，结节消退后局部皮肤有凹陷，并有色素沉着，少数脂肪坏死破溃，并有黄棕色油状液体流出；血管炎患者可出现网状青斑、肢端坏疽、紫癜等。

（6）望舌：察舌是望诊的重要内容。舌通过经络与脏腑广泛相联，依靠脏腑的精气上营使之灵活，多种脏腑的病变可以从舌象上反映出来，故有“辨舌质可辨五脏之虚实，视舌苔可察六淫之浅深”之说。临床望舌，主要观察舌体、舌质和舌苔三个方面的变化，正常舌象为舌体柔软，活动自如，舌质淡红，舌苔薄白质润。一旦患病，舌质和舌苔就会发生相应变化。风湿免疫病的舌诊与中医诊断学的舌诊内容基本一致，但也有例外，如SS患者可表现为舌痛，舌面干裂，舌乳头萎缩而光滑。口腔干燥常造成口腔菌落组成发生变化，慢性念珠菌感染可导致黏膜扁平苔藓样病变，长期服用大剂量激素和免疫抑制剂的患者也易出现此类病变，所以应加强这类患者的口腔护理。

3.微观望诊

关节镜、X线、CT、核磁共振（MRI）、关节超声等现代检查手段可以作为微观望诊的媒介，极大地延伸了风湿免疫病的望诊内容。关节镜技术使风湿科医生能够在直视下观察软骨和滑膜等结构的病理改变，不仅提高了关节炎的诊断水平，而且通过对滑膜等组织进行活检分析，有助于了解疾病致病机制，明确疾病的诊断，促进科研的发展；传统的骨关节X线片可以显示骨质的改变，但对早期病变不敏感，X线检查表现是多种风湿类疾病分类标准中的重要组成部分，包括RA、AS等；在风湿病学中，CT主要用于探查中轴骨的骨质异常（如骨质破坏、骨质硬化、新骨形成、骨折），CT在上述这些应用中比X线片检查更为敏感，高分辨率CT可以诊断肺间质病，双能CT可以实现晶体成像，有助于痛风的诊断；MRI可观察和评估外周炎性和退行性风湿病的炎性破坏性关节及软组织受累的程度，迄今为止，MRI是探查及监测AS及其他脊柱关节炎的脊柱和骶髂关节炎症的最好方式，在外周炎性关节病的治疗过程中，MRI可用于检测炎性软组织的病情改变（如滑膜炎，腱鞘炎，肌腱附着点炎），MRI还可特异性显示骨髓水肿，为RA、骨关节炎等提供预后信息；超声可敏感地显示和评价多种退行性病变及炎性风湿病病变中出现的外周炎症、关节破坏、软组织受累等，通过检测早期炎性改变，超声有助于早期RA的诊断，还可引导有创操作，可精确地穿刺抽吸和注射定位（如关节、滑囊、腱鞘或肌腱附着点）。