二、外感六淫之邪

六淫外邪是风湿病的外因。《黄帝内经》提出风、寒、湿三气杂至合而为痹论，并认为虽然是三气杂至，但因受邪次序有先后，感邪程度有偏重和偏轻，发病后的症状则不尽相同，即所谓风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹。风寒湿邪，闭阻经络、关节，使气血运行不畅，不通则痛，故引起肢节疼痛。风邪善行数变，故行痹表现为关节游走疼痛。寒为阴邪，其性凝滞，主收引，寒气胜者，气血凝滞不通，发为痛痹，表现为关节冷痛。湿为阴邪，重浊黏滞，阻碍气血运行，故著痹表现为肢体重着，痛处不移。由风寒湿邪引起的风湿病，除见于行痹、痛痹、著痹外，多见于漏肩风、肿股风、肌痹、骨痹、历节风等病中。

1.风邪论

风邪可致痹病。风邪又分为外风、内风。外风致痹早在《素问·痹论》中就提到过，“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也”。《黄帝内经》认为，风为百病之长，为六淫之首，风邪是外感病因的先导，寒、湿、燥、热等邪，往往都依附于风而侵袭人体，故风邪在痹病的病程中也有自己的特点。风邪最易与他邪合病，故又可见风寒之痹，风湿之痹，风热之痹。其临床表现有所区别，治当以祛风法为主，兼以温经、除湿、清热等。内风亦可致痹，《素问·阴阳应象大论》中认为。“阳之气，以天地之疾风名之”，表明体内阳气亢盛则为内风。而阳气亢盛亦有区分，有肝阳亢而风动，有热极而生风，有阴虚所致虚阳亢逆而动风，亦有血虚不荣而动风，根据其致病的病因病机不尽相同，临床表现及治法亦各有所异。

2.寒邪论

寒邪可致痹病。寒邪又分为外寒、内寒。外寒致痹早在《素问·痹论》中就提过，“风寒湿三气杂至，合而为痹也……其寒气胜者为痛痹”，因此痛为寒邪致痹的典型特征。《素问·痹论》曰：“痛者，寒气多也，有寒故痛也。”张仲景在《金匮要略》中亦有提及，称其为历节风，或白虎历节，因其“所历之节，悉皆疼痛，或昼静夜发，痛彻骨髓”而为名，以其痛甚如虎咬，故曰白虎历节。但亦有不以痛为主要表现者，例如骨痹可以肢体酸胀重着为主要表现，肌痹可以肌肉麻木不仁为主要表现等。寒邪常合风湿二邪发病，其治疗原则，当以散寒为主，参以疏风燥湿补血，需用大辛大温之剂释其寒凝之害。

内寒亦可致痹。《黄帝内经》认为，“阳虚则外寒……阴盛则内寒”“阳者卫外而为固也”，表明体内阳气不足，阴寒内盛，则为内寒。寒属阴邪，易伤阳气。正如《黄帝内经》所言，阳气不足不能固护卫表，阴气偏盛，阴寒内生，外邪乘虚内侵，发为痛痹，而其所牵涉的脏腑不同，临床表现及治法亦各有所异，如胸阳不足而发胸痹，肾阳虚衰而致肾痹，肝阳不足而发肝痹，脾阳不足而致脾痹等。

外邪侵袭机体，多先形成五体痹，这在痹病的整个发病过程中，仅是一个初期阶段。寒痹机制虽各有所区分，但总体而言，是内有阳虚，外有寒邪，两气相感，发为痛痹。《素问·痹论》曰：“其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也。”病在五体还是五脏取决于正气的虚实，正气实则在五体，正气虚则入五脏。《素问·四时刺逆从论》说：“太阳有余，病骨痹，身重；不足病肾痹”即为此意。例如，寒痹初起为骨痹，日久正虚可以传变，发为肾痹；反之，初起正虚发为肾痹，若正气得复，亦可逆传转为骨痹。因此，及时、正确地医治并防范外邪，改善生活和工作环境，食饮有常，房室有节，劳逸结合，加强锻炼等，对于疾病的预后至关重要。如果不能有效控制病情，五体痹发展至五脏痹，此时病邪由表入里，病情由轻转重，缠绵难愈，则预后不良。

3.湿邪论

《说文·疒部》曰：“痹，湿病也。”颜师古注曰：“痹，风湿之病”，《玉篇·疒部》同。《素问·痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也……湿气胜者为著痹也。”《金匮要略·痉湿暍病脉证》篇中提出：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。”

清代叶天士根据江南水乡，沟渠纵横，暑期过长，热迫湿蒸，人处其中，易患湿病的特点，明确提出“吾吴湿邪害人最广”的观点。后人多以北方干燥，刚劲多风，湿邪不甚，而予以忽视。

湿邪致病范围甚广，不必拘于一时一地。《黄帝内经》中早已明确提出了湿邪是导致痹病发生的重要因素之一；张子和《儒门事亲》亦提及“痹病以湿热为源，风寒为兼，三气合而为痹”。

湿邪属阴，其性重浊、黏滞、趋下，易阻气机，损伤阳气。湿邪侵及人体时，外袭肌表，湿浊困遏清阳，使头目昏沉，状如裹束；留滞于经络关节，使阳气受阻，肌肤不仁、关节疼痛重着；内留滞于脏腑经络，使气机升降失常。病程往往缠绵难愈，蕴蒸不化，胶着难解，往往反复发作或缠绵难愈。

《圣济总录》用湿者土性也，土性缓，荣卫之气与湿俱留，以解释着痹之重着不移。《景岳全书》认为，湿为阴邪，湿性濡滞，故湿痹见于肢体沉重顽麻。《医学入门》认为风湿多侵于上，寒湿多侵于下，湿多则关节重着，一处不移。湿痹临证常见肢体关节肌肉酸痛、沉重，或肿胀、麻木不仁、屈伸不利，关节怕冷，皮色不变，以腰以下关节受累多见，遇阴雨天症状加重。除上述症状外，湿痹患者多伴有头身困重、精神萎靡不佳、汗出恶风、四肢欠温、胸闷腹胀、纳食减少、小便不利、大便稀溏等，充分体现了湿邪致痹的特点。

张仲景将“风湿”列在《金匮要略·痉湿暍病脉证》的湿病之中，指出：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹”“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿，此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤”“风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之，若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之”，提出利小便为其主要治法。近现代医家尤其注重湿邪在着痹发病中的作用，曾有“无湿不成痹”之说，认为痹病风、寒、湿诸外邪中，湿居其要，是阻滞经络气血的主要因素；且湿性黏滞，故湿又为痹病缠绵不愈的根本原因。湿邪浸淫，上下内外，无处不到，临床湿痹所见肿胀疼痛、麻木不仁、肢体酸楚重着及屈伸不利等皆不离湿邪为病，治疗以“祛风除湿，通络止痛”为主要原则。现今人们生活嗜食厚味油腻，因此临床湿痹证型多见湿热痹阻，治疗多用清热活血治法，临床方用白虎加苍术汤、四妙丸、当归拈痛汤、宣痹汤等化裁，重用苍术、白术、薏苡仁、金银花、土茯苓、萆薢等清热祛湿之药。

4.热毒论

《说文解字》载：“毒，厚也，害人之草，往往而生，从中从毒。”其本意是指毒草。《金匮要略心典》谓：“毒，邪气蕴结不解之谓。”毒邪致病最易与火（热）邪相兼，即所谓“无邪不有毒，热从毒化，变从毒起，瘀从毒结”。又谓：“热为火之渐，火为热之极，火甚成毒。”热毒内伏，不仅胶着壅滞，消灼气血津液，而且直伤脏腑、经络，使病势缠绵、迁延难愈，亦可随热毒损伤脏腑经络的部位不同而使各种变证丛生。热毒在痹病的成因中也有重要作用。

关于热毒与痹证的关系，古代医家对此已有论述。早在《素问·痹论》就有“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热”，《素问·四时刺逆从论》有“厥阴……不足病生热痹”的记载，成为后世论述热痹的基础。《中藏经·论痹》在痹病的类型方面最早提出了热痹的病名，说：“有风痹、有寒痹、有湿痹、有热痹、有气痹”。《备急千金要方》以犀角汤“治热毒流入四肢，历节肿痛”。《类证治裁》认为外感邪热致痹，“风热攻注，筋弛脉缓”。《叶选医衡·痹证析微论》认为热痹也可由风寒湿痹郁久“风变为火，寒变为热，湿变为痰”所化，治疗以“降火清热……参以通经活血，流散邪滞之剂”。《杂症会心录》提出了“虚火乘于经络而红肿热痛”的阴虚热痹病机，指出本病是由于机体禀赋异常，或由五志化火、饮食不节、湿热内生，导致阴阳失调，脏腑蕴热；又或复感风寒湿热毒邪侵袭，内外相合，邪郁蕴毒，酿生热毒或湿热毒邪；邪毒伤正，气血津液运行失常，痰瘀内生，蕴结化毒。邪毒痹阻经脉肢节，流注骨骱经隧，气血不通而发病。

5.燥邪论

古人认为，燥易生风、生热，在筋脉则表现为拘挛、筋缓不收。早在《黄帝内经》中就有“燥胜则干”的论述。金元时期著名医家刘完素在《素问玄机原病式》中补充燥邪致病的发病机制，概括其病理特点为“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”，成为今日燥邪辨证之总纲。以津液、阴血亏耗导致筋脉失养，痰瘀相结，阻滞经络，致气血不通，关节筋脉痹阻而疼痛之特点，根据痹者，闭也，闭塞不通，不通则痛，提出因燥致痹。

燥痹之燥与一般六淫燥邪致病有所不同，总体可分为内燥和外燥两大部分。外燥（六淫致燥、七情致燥、饮食致燥等）、内燥（气虚阴虚致燥、阴虚血虚致燥、瘀血痰浊湿热致燥等）影响机体形成燥痹，日久不愈，阴液不足，导致气阴两虚，或阴损及阳，阳气亏虚，进而导致气阴两虚；日久则阴阳俱虚，形成血瘀、痰浊、虚热，致经脉不通，关节、筋骨、络脉失养，形成关节痹证。