实用中医风湿免疫病学
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三、二级病名理论创新

1.燥痹病名确立

历代医籍中,虽无燥痹这一病名,但与本病相关的论述散见于历代医籍之中。如《素问·阴阳应象大论》篇有“燥胜则干”的记载。《灵枢·九宫八风》篇有:“风从西方来,名曰刚风。其伤人也,内舍于肺,外在于皮肤。其气主为燥。”《素问·至真要大论》中描述了燥邪伤人时所出现的消化道症状“喜呕,呕有苦”,皮肤症状“嗌干面尘,身无膏泽”,四肢关节症状“足外反热”等,与本病可造成多系统损伤有相似之处。又如《金匮要略》中记载了因“五劳虚极羸瘦”而出现“肌肤甲错,两目黯黑”“腹满不能饮食”等“干血”所致之症状。金代刘河间提出“诸涩枯涸,干劲皴揭,皆属于燥”的经典论述,其在《素问病机气宜保命集·病机论》中阐述了“涩枯者”因气衰血少而不能滋养濡润全身,从而导致“皮肤皴揭而涩”,甚至“麻痹不仁”的病机,称其因燥而见周身症状者为“周痹”,记录了与本病相似的口眼与皮肤干燥、身痛不仁等症状。《医方集解·润燥之剂》中云:“燥在外则皮肤皴揭,在内则津少烦渴,在上则咽焦鼻干,在下则肠枯便秘,在手足则痿弱无力,在脉则细涩而微,皆阴血为火所伤也。”其明确提出燥邪伤人,内舍于肺,外合皮毛,燥邪致病,可见皮肤皲裂、咽干鼻燥、口干烦渴、津枯肠燥、筋痿无力等病证。

燥气致痹,是路老根据本病的病因病机等特征,结合其多年的临床经验而提出的。“燥痹”作为中医诊断学名称,首见于《路志正医林集腋·痹病杂谈一组·燥痹论治》一书,次见于《痹病论治学·干燥综合征》,此后又为《中国痹病大全》所收录。

本病以心、肝、脾、肺、肾各脏及其互为表里的六腑、九窍特有的阴津亏乏之表现为临床特征。临床表现可见口鼻咽燥少津,眼干泪少,口干口渴,渴不多饮,肌肤干涩,肢体关节微肿或不红肿、屈伸不利、隐隐作痛,舌红少苔或无苔,脉细数或细涩等证。燥痹一年四季皆可发病,但以秋冬季节为多见。其发病以儿童及青中年罹患机会较多,且女性多于男性。

2.产后痹病名称的确立

在中国古医籍中,对妇人产后所患痹证命名纷杂,有“产后身痛”“产后关节痛”“产后痛风”“产后中风”“产后筋脉拘急”“产后鸡爪风”等名称,其未与其他疾病区分,而是多种疾病的混淆。妇人产后所患的风湿性疾病,没有独立的命名,给临床诊断和治疗带来了极大困难。而产后所患之痹与一般的风湿病相比症状更加严重,本病以正虚为主,或夹有痰瘀,这些与其他风湿病的诊治是不同的。所以为了突出产后痹的特点,并与其他疾病区分开,路老提出了产后痹这一病名,将产褥期和产后百日内所患的风湿病定名为“产后痹”。

在诊断上,应注意发病时间及关节症状,产后痹发病在产褥期,或产后百日内,有产后体虚感受外邪史;主要临床表现为肢体关节、肌肉疼痛不适、重浊肿胀、酸楚麻木,筋脉拘挛,屈伸不利,甚或关节僵硬、变形,并伴有汗出畏风,或局部红肿发热、面色无华、体倦乏力、腰膝酸软等症。其舌质多淡,或舌嫩,或紫暗有瘀点,苔多薄白,或薄黄,或少苔,或苔白厚腻,脉细濡,或沉濡而数,或沉涩。产后痹发病急,疼痛骤,很快使肢体活动受限,病情变化错综复杂,治当随机应变,乘邪浅病轻时及早治疗,若失治误治,则可延至数月乃至数年难愈,甚则丧失劳动力,终身残疾。

产后痹作为风湿痹病的一种,除见风湿痹病共有的症状外,均有气血不足或肝肾亏虚的表现。在治疗上,产褥期以虚为主,治当大补元气,养气血,荣经络,药选功专力宏之品;产后期(30天以上)以脉络不通为主,治宜侧重化瘀通络。但其证候有以正虚为主者,亦有以邪实为主和虚实夹杂者。治疗之时,除辨证运用祛风、散寒、除湿、清热、和血行瘀等祛邪治痹之法外,还需注意扶正,重视益气养血、补益肝肾之法。审其虚实,或先标后本,或标本同治,尤当注意虚中夹实,血络瘀滞,及时给予活血行瘀。用药不能偏寒偏热,寒则冰伏血凝,热则伤津动血,宜选性平之药,调补气血为先,并遵循补益勿过壅滞、风药勿过辛散、祛湿勿过伤阴、清热勿过戕阳、用血肉有情之品勿过滋腻,尚需时时顾护中州,四季脾旺不受邪,则五脏六腑俱旺,气血充盈则筋脉肢节柔而利。

3.痛风正本溯源

痛风之名,起源于我国,始于金元时期。元代朱丹溪明确提出“痛风”的病名。其所著《丹溪心法·痛风》中记载:“四肢百节走痛是也,他方谓之白虎历节风证。”为将本病病名正本清源,路老对丹溪生平时代背景、气候、河流、居住环境、生活习惯等进行了考察,参阅了义乌县志,广搜元明清医籍,对痛风病名提出的时代背景进行了深入研究。

丹溪倡“阳有余,阴不足”,为滋阴派代表,提出“六气之中,湿热病十居八九”“湿热相火为病甚多”的见解。浙江义乌的气候、地理环境、生活习惯、嗜食酒肉厚味等情况,具有痛风的发生条件。在其所著《格致余论》内有痛风论一篇,率先列出“痛风”病名,创上中下通用痛风方。文中明确提出:“彼痛风者,大率因血受热,已自沸腾。其后或涉冷水,或立湿地,或扇取凉,或卧当风。寒凉外抟,热血得寒,污浊凝涩,所以作痛。夜则痛甚,行于阴也。”这里明确指出:本病因是自身血分受热,此其一;由于血热,又受寒凉,热血得寒,而污浊凝涩,此其二;其痛所以夜剧,是行于阴之故,此其三。在《丹溪手镜》中,将痹列为十一,痛风列为十三,清楚表明二者非同一证候。《丹溪心法·痛风》中,尽管有寒、有湿、有热、有痰之不同,但所创之上中下通用痛风方,力求通治。从组方遣药看,是将清热燥湿之二妙散,泻火行水之龙胆草、防己,活血化瘀之桃仁、川芎,燥痰祛风之南星、白芷,祛风通络之桂枝、威灵仙,消积和胃之神曲熔于一炉,疏风祛寒宣于上,清热利湿泄于下,活血化瘀、燥痰消滞调于中,以达到三焦同治之目的。《丹溪心法·痛风》中列举了辨别体质和不同症状的加减用药,对我们研究防治本病有着很大的启迪作用。如治湿痰痛风、气实表实、骨节痛方、阴火痛风等,均有很好参考价值。

4.五体痹、五脏痹诊断与标准制定

《素问·痹论》首次提出了“五体痹”“五脏痹”,认为人有五体:皮、肉、筋、脉、骨;五体合五脏:肺、脾、肝、心、肾。五体组织皆可患痹,“痹在于骨则重,在于脉则血凝而不流,在于筋则屈不伸,在于肉则不仁,在于皮则寒”。“以冬遇此者为骨痹,以春遇此者为筋痹,以夏遇此者为脉痹,以至阴遇此者为肌痹,以秋遇此者为皮痹”,总称五体痹。五体痹进一步发展可深入脏腑,影响脏腑功能,五脏皆可患痹,总称五脏痹。“五脏皆有合,病久而不去者,内舍于其合也。故骨痹不已,复感于邪,内舍于肾;筋痹不已,复感于邪,内舍于肝;脉痹不已,复感于邪,内舍于心;肌痹不已,复感于邪,内舍于脾;皮痹不已,复感于邪,内舍于肺”。五脏痹又可影响其所主之形体组织。五体痹与五脏痹有着重要的临床意义,为后世医家的病证结合发展奠定了基础,遗憾的是在随后的各家医籍中对五体痹、五脏痹的论治未能进一步发展。1991年在安徽芜湖召开的第六届全国学术会议上,进一步修订痹病二级病名的诊断标准、疗效评定标准。此后又经中华中医药学会风湿病分会专门多次对其进行研究讨论,统一了五体痹(皮痹、肌痹、筋痹、脉痹、骨痹)、五脏痹(心、肝、脾、肺、肾)的概念、诊断及疗效评定标准,并制定了证候的诊断标准和理法方药,丰富了中医风湿病的理论内涵,为中医风湿病学的标准化、规范化奠定了基础。经过20多年的临床应用与验证,其中许多还是可行的,有些被政府采用,2012年国家中医药管理局医政司颁布的《中医临床路径及中医诊疗方案》将其作为风湿病部分的二级病名,使风湿病的标准化、规范化研究更加深入,提高了风湿病的诊疗水平。