第二节　发展期

魏晋南北朝至唐宋时期是医学理论全面发展的时期，尤其在唐宋时期出现了大量脾胃相关的医著分论及学说，从不同方面推动了中医脾胃肝胆学的发展，补充了中医消化病学的内容。其中影响较大的著作，包括隋代的《诸病源候论》、唐代的《备急千金要方》、宋代的《小儿药证直诀》等。此外，“金元四大家”的脾胃学术思想对后世亦影响深远，尤以“补土派”李东垣之“脾胃学说”最为突出。

一、魏晋南北朝至隋时期

隋代巢元方《诸病源候论》丰富了《黄帝内经》中有关脾脏的生理、疾病、症状与证候病机理论，它以脏腑为核心论述诸多疾病的病机，专列“脾胃病诸候”，明确指出脾脏主消化、主体液代谢。其对脾胃生理功能的描述，如“脾者，脏也；胃者，腑也。脾胃二气，相为表里。胃为水谷之海，主受盛饮食者也；脾气磨而消之，则能食”，指出脾胃共同受盛消磨水谷；而“荣卫俱虚，其血气不足，停水积饮在胃脘则脏冷，脏冷则脾不磨，脾不磨则宿谷不化，其气逆而成胃反也。则朝食暮吐，暮食朝吐，心下牢，大如杯，往往寒热，甚者食已即吐。其脉紧而弦，紧则为寒，弦则为虚，虚寒相搏，故食已即吐，名为胃反”，乃是从病因病机、脉象、临床表现等方面对“胃反”病证的详细记载。此外，《诸病源候论》在“腹痛病诸候”篇中列举了四种导引法治疗腹胀候诸症，乃是运用导引法调理脾胃功能的具体体现。

除对脾胃病的详细记载外，《诸病源候论》还系统论述黄疸的命名分类、病因病机以及特殊证候等。分类法除了仲景的病因命名分类外，还有按症状特征、五行脏腑和其他命名分类；病因病机强调“凡诸疸病，皆由饮食过度，醉酒劳伤，脾胃有瘀热所致”；并且书中首列急黄候、犯黄候、阴黄候和胞疸候，这些理论对于黄疸的研究具有重要指导意义。

总之，《诸病源候论》从中医脾胃相关疾病的病因、病机、证候等方面进行阐述，并补充了中医脾胃病的脉象及与脾胃密切相关的疾病，如黄疸、水肿、痈疽等。其中对黄疸的常见病因病机、证候描述详细而准确，表明其时对一些常见的肝胆疾病有了准确的认识，在研究脾胃肝胆病发展史方面具有重要价值。

二、唐宋时期

1.《备急千金要方》

唐代孙思邈《备急千金要方》（简称《千金要方》或《千金方》）在杂病辨证论治中，以“五脏六腑为纲，寒热虚实为目”，并开创了脏腑分类方剂之先河。《千金要方》设脾脏、胃腑、肝脏和胆腑篇，涉方300余首，从养生食疗等多角度探讨了脾胃的护理；孙思邈认为“春夏取冷太过”，提出“温食”以顾护脾阳，指出：“医者，当须先洞晓病源，知其所犯，以食治之，食疗不愈，然后用药。”此外，《千金要方》提出“五脏不足求于胃”，认为调理脾胃是治疗五脏不足的根本，后世张景岳“调五脏即可以安脾胃”即是此观点的发挥。治疗上，孙思邈强调审脉辨证，脱离六经而直接从调治脾脏和胃腑功能入手，根据脾脏与胃腑的生理特性不同，将两者分而论治；《千金要方》中治疗“脾胃冷积不消”的温脾汤、治疗胃热的地黄煎等为后人推崇。另外，孙思邈尚详细叙述了肝的生理、病理和各脏腑的关系，详细论述了肝脏的平脉和病脉，以及根据寒热虚实治肝胆之方药。

2.《小儿药证直诀》

宋代钱乙提出“脾主困”理论：“脾主困，实则困睡，身热，饮水；虚则吐泻生风”，并将“虚羸、积滞、疳疾、伤食、吐泻、腹胀、慢惊、虫症”等疾病从脾胃论治，且认为“疮疹、咳嗽、黄疸、肿病、夜啼”等与脾胃密切相关，皆可从脾胃论治，并把脾胃失调作为引起小儿内伤病的病机关键，认为“脾胃虚弱，四肢不举，诸邪遂生”。钱乙对脾胃辨治用药具有柔润轻灵、补泻并用的特点，其代表著作《小儿药证直诀》中不乏治疗脾胃病名方，如白术散、益黄散、导赤散等，其中尤以益气健脾之白术散最为广泛运用。“白术散，治脾胃久虚，呕吐泄泻，频作不止，精液枯竭，烦渴躁，但欲饮水，乳食不进，羸瘦困劣，因而失治，变成惊痫，不论阴阳虚实，并宜服。”脾贵健运为白术散的方义所在，也是钱乙学术思想的重要内容之一。

此外，宋代的四君子汤、参苓白术散、枳壳散等脾胃病名方一直沿用至今。可以看出，魏晋唐宋时期是脾胃理论进一步完善、中医脾胃肝胆病日趋专科化的时期。宋代还设立脾胃专科，足见其对脾胃的重视程度。

三、金元时期

金元时期是中医脾胃病学说系统发展的鼎盛时期。各民族医药学交流融合，同时频繁战乱所导致疫疾流行，促使医家从不同角度探索人体的奥秘和疾病的防治，从而出现了百家争鸣、不同学派争相崛起的盛大局面，其中脾胃病尤受关注。此时期以“金元四大家”最具有影响力，其代表人物刘完素、李东垣、张从正、朱丹溪从不同角度阐述各自的学术观点，独树一帜。

刘完素倡导“主火论”，其代表作《素问玄机原病式》认为“土为万物之母，水为万物之元，故水土同在于下，而为万物之根本也”，强调了胃中润泽的重要性。脾胃的根本病理是“诸湿肿满，皆属于脾”，脾胃病当“润燥除湿，补泻其本”，所以燥湿和润燥是其治疗脾胃病的主要方法。

李东垣倡导“补土论”，其代表作《脾胃论》提出了系统而全面的“脾胃学说”理论，并开创了疾病的内伤学说，因此有“外感宗仲景，内伤法东垣”之说。东垣提出“内伤脾胃，百病由生”的著名论点，内伤脾胃，脾胃气虚，清阳不升，用药主张益气泻火，升清降浊，以辛甘温升阳益胃为主剂，避开苦寒伤及脾胃之品，倡导“补脾胃”“泻阴火”“升发脾阳”“甘温除热”等治法。其“甘温除热”理论和所创的补中益气汤等开辟了内伤发热治疗之蹊径，为后世医家所效法。

张从正倡导“攻邪论”，反对易水医家先固元气、温补脾胃的治疗方法，提出了攻邪即是扶正的辩证关系，主张用汗、吐、下法，提出“陈莝去而肠胃洁，癥瘕尽而营卫昌”的观点，“使上下无碍，气血宣通，并无壅滞”，从而达到恢复机体稳态。对脾胃病理的认识，重视胃中燥热而致病。《儒门事亲·治法杂论》曰：“潮热腹满者，谓邪热在胃中也。可以荡涤邪热，流湿润燥，宜急治之。”其重视食补，提出“养生当论食补”的著名论点。认为“善用药者，使病者而进五谷者，真得补之道也”。对于药补和食补的关系，认为“夫谷肉果菜之属，犹君之德教也；汗下吐之属，犹君之刑罚也。故曰：德教，兴平之粱肉；刑罚，治乱之药石。若人无病，粱肉而已。及其有病，当先诛伐有过。病之去也，粱肉补之。如世已治矣，刑措而不用。岂可以药石为补哉。”

朱丹溪倡导“滋阴论”，其重要观点“阳常有余，阴常不足”用于脾胃病的治则与组方用药中，养胃气、益阴精、补阴以配阳，强调胃在阴气生成中的重要作用。丹溪在疾病治疗中重视脾胃，如论治痰病提出治痰法为“实脾土，燥脾湿，是治其本也”“大凡治痰，用利药过多，致脾气虚，则痰易生而多”；治郁证重在中焦脾胃，认为“凡郁皆在中焦”，创制治疗六郁的代表方越鞠丸以及左金丸、保和丸等；在养生保健方面，认为“脾得温则易化而食味进”，提出“补肾不如补脾”的观点，对后世影响颇大。

张元素，作为易水学派创始人，其对脾胃病的治疗方法被易水学派奉为圭臬，治疗原则总结为“土实泻之，土虚补之，本湿除之，标湿渗之，胃实泻之，胃虚补之，本热寒之，标热解之”。张元素根据脾喜温运、胃宜润降的特点，确定了治脾宜守、宜补、宜升，治胃宜和、宜攻、宜降等治则，为后世脾胃病辨治纲领的完善起到了重要作用。张元素治疗脾胃病的代表方剂枳术丸源于《金匮要略》的枳术汤，其改汤为丸，取“汤者荡之，丸者缓之”之意。方中白术用量多于枳实，为补中有消，以补为主，尤其适用于治虚、治食、治痞。

总而言之，金元四大家根据各自的临床实践，从脾胃的生理功能、病因病机、临床表现、治疗原则、处方用药进行了系统论述。刘完素认为，脾胃为万物之母、一身之本，用药注重顾护胃气；张从正主张用汗吐下法，祛陈莝，洁肠胃，以保护胃气，并以淡粥养之，以恢复胃气；李东垣提出脾胃为元气之本，治病不忘升发脾胃阳气；朱丹溪强调滋阴降火之时，要重视保护胃气。金元时期各大医家的思想及论著使脾胃学说逐渐完善，对后世产生了深远影响。

（胡玲　普舒琪）