一、肺炎链球菌性肺炎

肺炎链球菌性肺炎（streptococcus pneumonia）是由肺炎链球菌（或称肺炎球菌）所引起的肺炎，临床特征为急性起病、高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛。冬季与初春为高发季节，约占社区获得性肺炎的半数以上，男性较多见，常与呼吸道病毒感染并行。

【病因及发病机制】

肺炎链球菌是上呼吸道的正常菌群，吸烟者、慢性支气管炎、支气管扩张症及免疫抑制宿主均易受肺炎链球菌侵袭、进入下呼吸道致病。

肺炎链球菌不产生毒素，不引起原发性组织坏死或形成空洞，其致病力是由于有高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用。首先引起肺泡壁水肿，出现白细胞与红细胞渗出，含菌的渗出液经Cohn孔向肺的中央部分扩展，甚至累及几个肺段或整个肺叶，因病变开始于肺的外周，故叶间分界清楚，易累及胸膜，引起渗出性胸膜炎。典型病理改变有充血期、红肝变期、灰肝变期及消散期。因早期使用抗生素治疗，典型病理分期已很少见。老年人和婴幼儿可由支气管播散形成支气管肺炎。病变消散后肺组织结构多无损坏，不留纤维瘢痕。极个别患者肺泡内纤维蛋白吸收不完全，甚至有成纤维细胞形成，形成机化性肺炎。

【临床表现】

1.症状　发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染和生活在拥挤环境等诱因。可有数日上呼吸道感染的前驱症状。典型表现为起病急骤，高热，寒战，全身肌肉酸痛，体温可在数小时内升至39～40℃，高峰在下午或傍晚，呈稽留热。可伴有患侧胸部疼痛，放射到肩、腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。咳痰少，可带有血丝，典型者咳铁锈色痰。当病变部位广泛时，可引起呼吸功能受损，表现为呼吸困难、发绀等。

2.体征　呈急性热病容，鼻翼扇动，面颊绯红，皮肤灼热、干燥，口角及鼻周可有单纯疱疹。早期肺部无明显异常体征，肺实变时出现典型体征，叩诊有浊音、触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音或管样呼吸音等实变体征。消散期可闻及湿啰音。

本病自然病程1～2周，发病5～10天，体温可自行骤降或逐渐消退，使用有效抗生素后，体温在1～3天内恢复正常，其他症状与体征亦随之消失。

【并发症】

近年来并发症已很少见。严重败血症或毒血症患者易发生感染性休克，尤其是老年人。其他并发症有胸膜炎、脓胸、心内膜炎、心包炎、中耳炎、脑膜炎和关节炎等。

【医学检查】

1.实验室检查　①白细胞计数升高至（10～20）×109/L，中性粒细胞比例增加（＞80%），伴核左移，细胞内可见中毒颗粒；②痰涂片做革兰染色及荚膜染色镜检，如有革兰染色阳性、带荚膜的双球菌或链球菌，可初步做出病原诊断，痰培养24～48小时可以确定病原体；③聚合酶链反应（PCR）检测及荧光标记抗体检测可提高病原学诊断水平。

2.X线检查　早期仅见肺纹理增粗，或受累肺叶、肺段稍模糊。随着病情进展，表现为炎症浸润或实变阴影，在实变阴影中可见支气管充气征，肋膈角可出现少量胸腔积液。消散期，X线显示炎性浸润逐渐吸收，可有片状区域吸收较快，呈现“假空洞”征，一般起病3～4周后才完全消散。

【诊断要点】

根据典型症状、体征，结合胸部X线检查，易做出初步诊断，病原菌检测是确诊本病的主要依据。

【治疗】

治疗要点为抗菌、支持、处理并发症。

1.抗菌药物治疗　一经诊断立即给予抗生素治疗。不必等待细菌培养结果，抗生素标准疗程一般为14天，或在退热后3天停药，或由静脉用药改为口服，维持数天。首选青霉素G。①成年轻症患者，可用240万U/d，分3次肌内注射，或用普鲁卡因青霉素60万U/d，肌内注射，每12小时1次。②稍重者，240万～480万U/d，分3～4次静脉滴注。③重症或并发脑膜炎者，1000万～3000万U/d，分4次静脉滴注。④对青霉素过敏者，或耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可用呼吸氟喹诺酮类、头孢噻肟等药物，多重耐药菌株感染者还可用万古霉素等。

2.支持疗法与对症治疗　①剧烈胸痛者，可酌情用少量镇痛药，如可待因15mg；②如出现明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂时禁食、禁饮，进行胃肠减压，直至肠蠕动恢复；③烦躁不安、谵妄、失眠者可用地西泮5mg或水合氯醛1～1.5g；④不用阿司匹林或其他解热药，以免过度出汗、脱水及干扰真实热型，导致临床判断错误，并禁用抑制呼吸的镇静药。

3.并发症治疗　经抗菌药物治疗后，高热常在24小时内消退，或数日内逐渐下降；若体温在3天后仍不降或降而复升者，应考虑肺炎链球菌的肺外感染或其他疾病，如脓胸、心包炎或关节炎等；有感染性休克者进行抗休克治疗。