第五节　肺炎

肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。临床特征为咳嗽、咳脓痰或血痰，伴胸痛、高热。肺炎是呼吸系统的常见病，近年发病率有增加的趋势。其发病率和病死率高的原因可能在于社会人口老龄化、病原体变迁、病原学诊断困难、医院获得性肺炎发病率增高、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增强等。

【病因及发病机制】

1.病因与分类

（1）按解剖位置分类　①大叶性肺炎致病菌多为肺炎球菌；②小叶性肺炎常继发于其他疾病，可由细菌、病毒及支原体引起；③间质性肺炎为肺间质的炎症。

（2）按病因学分类　①细菌性肺炎是临床上最常见的肺炎，病原菌为肺炎球菌；其次为葡萄球菌、肺炎杆菌；②病毒性肺炎由如冠状病毒、流感病毒、麻疹病毒、腺病毒等感染；③非典型病原体肺炎由如支原体、衣原体、军团菌等感染；④肺真菌病由如白念珠菌、曲霉菌等感染；⑤其他病原体肺炎由如立克次体、弓形虫、寄生虫等感染；⑥理化因素所致的肺炎有如放射线损伤引起的放射性肺炎，吸入刺激性气体、液体等化学物质亦可引起化学性肺炎。

（3）根据患病环境分类　①社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）也称院外肺炎，是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。CAP常见病原体为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等。②医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）亦称医院内肺炎，是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院（包括老年护理院、康复院等）内发生的肺炎。其中以呼吸机相关性肺炎最为多见，HAP还包括卫生保健相关性肺炎。常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等。

2.发病机制　正常的呼吸道免疫防御机制促进气管隆突以下的呼吸道保持无菌。是否发生肺炎决定于两个因素：病原体和宿主。如果病原体数量多、毒力强和（或）宿主呼吸道局部和全身免疫防御功能低下，即可发生肺炎。病原体侵入下呼吸道进行孳生繁殖，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。除金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌等可引起肺组织坏死易形成空洞外，肺炎治愈后多不遗留瘢痕，肺的结构功能不受影响。

【临床表现】

1.症状　常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，可伴胸痛。肺炎病变范围大者可有呼吸困难、呼吸窘迫。大多数患者有发热。

2.体征　早期肺部体征无明显异常，重症者可有呼吸频率增快、鼻翼扇动、发绀。肺实变时有典型的体征，如叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿啰音。如并发胸腔积液，可出现患侧胸部叩诊浊音、语颤减弱、呼吸音减弱。

常见肺炎的症状、体征和X线特征见表2-9。

表2-9　常见肺炎的症状、体征和X线特征

【并发症】

严重者可并发感染性休克。

【诊断要点】

1.肺炎的诊断　根据症状、体征、胸部X线检查、血液和病原学等实验室检查来确定肺炎的诊断。

2.评估严重程度　肺炎的严重性取决于三个主要因素：肺部局部炎症程度、肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。重症肺炎的诊断目前尚无统一标准，如果患者需要通气支持（急性呼吸衰竭、气体交换严重障碍伴高碳酸血症或持续性低氧）、循环支持（血流动力学障碍、外周低灌注）和需要加强监护与治疗可认为是重症肺炎。重症肺炎的诊断标准分为主要标准和次要标准。主要标准：①需要有创机械通气；②感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要标准：①多肺叶浸润；②意识障碍/定向障碍；③氧合指数（PaO2/FiO2）≤250；④氮质血症（BUN）≥20mg/dL；⑤R≥30次/分；⑥收缩压＜90mmHg，需要强力的液体复苏。符合1项主要指标或3项次要指标以上者可诊断为重症肺炎，考虑收入ICU治疗。

3.确定病原体　痰涂片镜检和痰培养最常用。有胸腔积液时应做胸水培养，疑有菌血症时应做血培养，此外还可以通过血清学方法检测抗体做病原学诊断。

【治疗】

抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节之一。选择抗生素应遵循用药原则，根据本地区肺炎病原体的流行病学特征，选择可能覆盖病原体的抗生素进行经验性治疗，再根据呼吸道或肺组织标本的细菌培养和药物敏感试验结果选药；治疗后48～72小时应对病情进行评价，治疗有效表现为体温下降、症状改善、白细胞逐渐下降或恢复正常，而胸片病灶吸收较迟。