第四节 生理病理病因特点
小儿时期，始终处于不断的生长发育过程中，无论是形体结构、生理功能，还是病因、病理、疾病种类、病情演变等方面，都与成人有着明显不同，因此，不能简单地将小儿视为成人的缩影。历代医家对小儿生理、病理、病因特点论述较多，归纳起来，生理特点主要为脏腑娇嫩，形气未充；生机蓬勃，发育迅速。病理特点主要为发病容易，传变迅速；脏气清灵，易趋康复。病因以外感、食伤、先天因素居多。正确认识并掌握这些特点，对于指导儿童保健和疾病防治，具有十分重要的意义。
一、生理特点
小儿与成人有着不同的生理特点，年龄越小，表现越明显。小儿生理特点突出表现在以下两个方面。
（一）脏腑娇嫩，形气未充
脏腑即五脏六腑；娇嫩指小儿发育不成熟、不完善；形是指机体的形体结构，如脏腑经络、四肢百骸、精血津液等；气是指人体的各种生理功能，如肺气、脾气、肾气等；充指充实、完善。脏腑娇嫩，形气未充，是对小儿处于生长发育时期，其机体脏腑的形态尚未成熟、各种生理功能尚未健全现象的概括。《灵枢·逆顺肥瘦》有“婴儿者，其肉脆、血少、气弱”，《小儿药证直诀·变蒸》有小儿“五脏六腑，成而未全……全而未壮”，《万氏家藏育婴秘诀·幼科发微赋》有小儿“血气未充”“肠胃脆薄”“精神怯弱”等论述。这些论述充分说明了小儿出生后，机体赖以生存的物质基础虽已形成，但尚未充实和坚固；机体的各种生理功能虽已运转，但尚未成熟和完善。
小儿五脏六腑的形与气皆属不足，需随着年龄的增长，不断充盛、完善和成熟，尤以肺、脾、肾三脏不足更为突出。小儿肺脏娇嫩，卫外未固，外邪每易由表而入；脾常不足，脾胃的运化功能尚未健旺，而因生长发育迅速，对营养物质的需求较成人多，饮食稍有不慎，脾胃易伤；肾常虚，表现为肾精未充，肾气不盛，青春期前的女孩无“月事以时下”、男孩无“精气溢泻”，婴幼儿二便不能自控或自控能力较弱等。此外，小儿心、肝两脏亦未臻充盛，功能尚不健全。心主血脉、主神明，小儿心气未充、心神怯弱，肝主疏泄、主风，小儿肝气尚未充实、经筋刚柔未济，故脉数，易受惊吓，好动，思维及行为的约束能力较差。明代医家万全在总结前人经验和长期临床实践的基础上，根据小儿五脏特点提出了“三不足、二有余”的学术思想，其中“三不足”指：小儿脾常不足，“不足者，乃谷气之自然不足也”；肺常不足，“肺为娇脏，难调而易伤也”；肾常虚则由于“肾主虚者，此父母有生之后，禀气不足之谓也”。“二有余”指小儿肝常有余、心常有余，“此有余为生长之气自然之有余”“所谓有余不足者，非经云虚实之谓也”，亦是对小儿生理特点的描述。如论述肝常有余，“盖肝乃少阳之气，人之初生，如木之方萌，乃少阳生长之气，以渐而壮，故有余也。”论述心常有余，“心亦曰有余者，心属火，旺于夏，所谓壮火之气也”。均是从小儿的生理特点出发，阐明肝、心两脏是其生机旺盛的动力。这些论述丰富了中医儿科学基础理论。
清代医家吴鞠通将小儿这一生理特点概括为“稚阳未充，稚阴未长”。这里的“阴”，是指人体的精、血、津液及脏腑、筋骨、脑髓、血脉等有形之物，“阳”指脏腑的各种生理功能活动，“稚”指幼嫩而未臻成熟。稚阴稚阳包括了机体柔嫩、气血未盛、脾胃薄弱、肾气未充、腠理疏松、神气怯弱、筋骨未坚等特点。吴鞠通的稚阴稚阳理论，从阴阳学说方面进一步阐明了小儿时期，无论在形体还是生理功能方面，都处于相对不足的状态，随着年龄的增长逐步趋向成熟、完善。
（二）生机蓬勃，发育迅速
小儿的机体无论是在形体结构方面，还是在生理功能方面，都在不断地、迅速地向成熟、完善的方向发展，而且年龄越小，这种发育的速度越快，显示出小儿不同于成人的蓬勃生机，这种生机既是促进机体形态增长、功能完善的动力，亦是促进疾病康复的主力。
古人观察到小儿生机盎然的特点，进而提出了“纯阳”说。所谓“纯阳”是指小儿在生长发育的过程中，表现得生机旺盛，好比旭日之初升、草木之方萌，蒸蒸日上、欣欣向荣，正说明了“生机蓬勃、发育迅速”这一生理特点。《颅囟经·脉法》最早提出：“凡孩子三岁以下，呼为纯阳，元气未散。”此后，历代医家对纯阳说的理解与解释不尽一致，多从病理角度进行阐述。如叶天士《幼科要略·总论》说：“襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多。”《黄帝素问宣明论方·小儿门》说：“大概小儿病者纯阳，热多冷少也。”指出了小儿一旦患病，病邪易从热化，临床小儿热性病最多。当代医家多遵从《颅囟经·脉法》原文，并结合小儿的生长发育过程，从小儿生理方面去认识，理解为小儿生命活动旺盛，不断地由形气未充向着体格、智力以及脏腑功能活动的完善和成熟迅速发展的生理特点。
“稚阴稚阳”和“纯阳”学说概括了小儿生理特点的两个方面。“稚阴稚阳”学说论述小儿脏腑的形态、功能均较幼稚不足；“纯阳”学说概括小儿在生长发育、阳充阴长的过程中，表现出生机旺盛、发育迅速、欣欣向荣的生理现象。两学说也为阐明小儿病因病理特点，指导临床诊疗提供了重要的理论依据。“三不足、二有余”学说则是对小儿生理特点的具体描述，有助于更好地理解小儿生理特点。
二、病理特点
由于小儿具有不同于成人的生理特点，在发病情况、疾病种类及病情演变与转归上与成人亦有差异，具体表现在以下两个方面。
（一）发病容易，传变迅速
小儿发病容易、传变迅速的病理特点是由其生理特点所决定的。由于脏腑、阴阳稚弱，形气未充，“脏腑薄，藩篱疏，易于传变；肌肤嫩，神气怯，易于感触”（《温病条辨·解儿难》），因而，小儿适应外界环境、抵御外邪入侵及其他各种病因的能力均较成人低下，易于感受外邪及为饮食、药物等所伤，较成人容易发病，且一旦发病之后，较成人病情多变而传变迅速。所以，小儿需要加倍精心保育调护，方能减少疾病发生。
小儿易发疾病，除先天禀赋及与胎产护理有关的病证外，常见病、多发病突出表现在肺、脾、肾系疾病和传染病等方面。
肺为娇脏，主一身之气、开窍于鼻、司呼吸、外合皮毛。小儿肺脏娇嫩不足、卫外功能未固，对环境气候变化的适应能力以及被外感邪毒侵袭后的抗御能力均较差，加之小儿寒热不能自调、家长护养常有不当，故外感诸因，不论从鼻口而入还是从皮毛而入，均可客犯肺系而发病，如患感冒、喉痹、咳嗽、肺炎喘嗽等，使肺系疾病成为儿科发病率最高的一类疾病。
小儿脾常不足，脾胃发育未臻完善，其脾胃之体成而未全、脾胃之气全而未壮，加之小儿饮食不知自节，某些家长缺乏育儿知识喂养不当，冷暖不能调节、疾病及用药不当，易于损伤脾胃，造成受纳、腐熟、精微化生传输方面的异常，产生脾系疾病，如呕吐、腹痛、泄泻、厌食、积滞、疳证等，并进而造成其他脏腑的濡养不足，衍生出多种相关疾病或使原有疾病发作、加重。脾系疾病是目前儿科临床上发病率占第二位的一类疾病。
小儿“肾常虚”，是针对小儿“气血未充，肾气未固”而言。肾藏精，主骨，为先天之本。肾的这种生理功能对于处在不断生长发育之中的小儿尤为重要，它直接关系到小儿骨骼、脑、发、耳、齿的形态发育及功能成熟。因而，在临床上小儿肾精失充、骨骼改变的疾病，如五迟、五软、解颅、遗尿、水肿等也属常见。
小儿形气未充，抗御外邪的能力低下，故易为疫疠时邪侵袭而发病。邪从口鼻与皮毛而入，袭于肺卫，发为麻疹、水痘、痄腮、丹痧、顿嗽、手足口病等传染性疾病；邪从口入，脾胃受邪，导致流行性腹泻、痢疾、肝炎等疾病。传染病一旦发生，很容易在儿童中相互传播，造成流行。
此外，小儿“肝常有余”“心常有余”的生理特点，也会在病理上有所表现。由于小儿心肝发育未臻成熟，心怯神弱、肝气未盛，外邪一旦侵袭，易于枭张入里，化毒化火，犯肝而生风、犯心而生惊，故易发生心肝病证，如壮热、昏迷、抽搐之惊风、疫毒痢、暑温等。
小儿疾病发生之后传变迅速的病理特点，主要表现在寒热虚实等病性的迅速转化、演变与夹杂较成人突出，也即易虚易实、易寒易热。
由于小儿阴阳、脏腑、气血娇嫩稚弱，形气未充，邪气客犯易于枭张而炽盛；又由于小儿脏气清灵、生机旺盛、活力充沛、反应敏捷，对于病因能做出迅速反应，全力与邪气抗争，则形成邪盛正抗之实证。由于小儿脏腑、气血娇嫩稚弱，形气未充，起病后则易出现邪盛伤正，致正气耗伤，而呈虚证，如诸热证之灼津、伤阴、耗气、损阳均比成人容易出现。
由于小儿“稚阴未长”，邪热又易伤阴津，故易见邪热炽盛之实热证与阴虚阳亢之虚热证。又由于小儿“稚阳未充”，阳气稚弱又易遭损伤，故易见外感寒邪、内伤生冷之寒实证，或者阳气亏虚之虚寒证。在邪正交争的过程中，又易见寒证邪炽化热、热证伤阳转寒，或者寒热夹杂、虚实夹杂的演变转化复杂证候。例如，小儿外感风寒易于化热，表现为表实热证，发病后易于传变入里，由感冒而发展为肺炎喘嗽，表现为痰热闭肺之里实证，若是患儿原本阳气不足，加之邪气伤阳，则又可迅速并发心阳虚衰之变证，继而经及时救治，回阳救逆，又可以再由虚转实，重回痰热闭肺证，就是儿科临床常见的寒热、虚实转化的实例。
小儿疾病传变迅速除具体表现为病性转化迅速外，还表现在病位的扩大与传变等方面，表现为一脏而及他脏、一经而及他经，于脏腑经络之间迅速传变。例如：感受风邪，病感冒而发于肺，但常可及于大肠而致泄泻；痄腮病发于少阳经，造成腮部漫肿疼痛，又易于传至厥阴经，产生睾丸肿痛、少腹疼痛的变证；水痘、痄腮等传染病邪盛易内陷心肝发生急惊风；丹痧疫疠之邪可传变于心、肾、经络，发为心悸、水肿、痹证等疾病。
（二）脏气清灵，易趋康复
与成人相比，小儿生机蓬勃、体属纯阳，虽然小儿为病具有较成人易于传变、加重的特点，但其病情好转的速度亦常较成人为快，疾病治愈的可能性也较成人要大。除病因单纯，小儿病证易于康复的主要原因是生机旺盛、活力充沛、脏气清灵、较少陈年痼疾，发病之后表现出较强的生命力和恢复能力，对药物等治疗的反应也比较敏捷。例如：小儿感冒、咳嗽、泄泻等病证多数发病快好转也快，小儿哮喘、癫痫、阴水等病证虽病情缠绵，但其预后较成人相对为好。正如《景岳全书·小儿则》所说：“其脏气清灵，随拨随应，但能确得其本而撮取之，则一药可愈，非若男妇损伤、积痼痴顽者之比。”所以，小儿病证一般比成人易趋康复。
总之，对于儿科病证，既要掌握小儿易于发病、病后易于传变的规律，也要了解其脏气清灵，易趋康复的特点，做到准确诊断、及时治疗，对于儿科的轻病浅证固然要有信心，即使是重病顽证也不要轻易气馁，要充分应用各种治疗手段，全力以赴地积极救治，调动小儿机体自身的抗病康复功能，去争取最佳的治疗效果。
三、病因特点
小儿发病的病因与成人大致相同，但由于小儿具有自身的生理特点，因而对不同病因的易感程度与成人有明显的差别。小儿病因以外感、食伤和先天因素居多，情志、意外因素及医源性伤害亦不能忽视。此外，不同年龄小儿对不同病因的易感程度也不相同，如年龄越小对六淫邪气的易感程度越高，年龄越小因乳食所伤患病的情况越多，先天因素致病则常产生于胎儿期。
（一）外感因素
小儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，形气未充，肺常不足，加之寒温不知自调，家长常有护养不周，因而六淫和疫疠之邪等外感因素致病最为多见。
六淫邪气是风、寒、暑、湿、燥、火六种外感病邪的统称。外感六淫诸邪因客犯部位不同而所患病证不同。如风寒之邪客犯肺卫则病感冒、乳蛾、喉痹，客犯肺系气道则病咳嗽，客犯于肺则病肺炎喘嗽，客犯于胃、胃气上逆则病呕吐，客犯脾胃肠则病泄泻。
疫疠之邪是一类具有强烈传染性的病邪，其性峻烈、迅猛，具有较强的传染性并可造成流行，其发病常有明显的季节性，多从鼻、口、肌肤而入。常发病急骤、进展迅速、症状相似。某种疫疠之邪会专门侵犯某脏腑经络或某一部位而发某病，某一种疫疠之邪只能引起某一种疫病，如暑温、痄腮、顿嗽、疫毒痢等，以及麻疹、水痘等发疹性疫病。
寄生虫卵多随污染之饮食或手等经口而入。由于小儿智识未开，未养成良好的卫生习惯，且脏腑娇嫩、形气未充，加之体内湿热、积热蕴结，便利于寄生虫之感染及滋生繁衍。寄生虫踞于体内，阻塞气机，耗伤气血，游走移客，致患无穷。其症有消瘦乏力、气血不荣、皮疹瘙痒、腹痛积聚等。
（二）乳食因素
由于小儿脏腑娇嫩、形气未充，在形体结构上脾胃脆薄，在功能上脾常不足而虚弱。小儿处于迅速生长发育过程中，生机旺盛，水谷精微需求相对较大，脾胃负担较重。加之小儿神识未开，饮食不知自节，家长常有喂养不当。因此，乳食因素易伤小儿脾胃。乳食因素，包括乳食不节、乳食不洁，在小儿病因中占有重要地位。
乳食不节的致病机理：①饮食损伤脾胃：喂养方法不当，饮食性质不适宜，饮食量或质的过度，均可损伤脾胃，引起脾气受损、肠胃不和，使腐熟、运化、泌别、传导功能失健或失司，发为呕吐、积滞、泄泻、厌食、疳证等病证。②饮食不足伤正：由于饮食量少、质次等引起水谷精微摄入量不足，如因初生缺乳，或未能按期添加辅食，乳食偏少使脏腑失养，造成阴阳、脏腑、气血虚弱，常发为厌食、疳证、血虚等病证。③饮食营养不均：由于小儿幼稚，不能自调、自控饮食，易于养成挑食、偏食、嗜食等不良习惯，造成营养成分不均衡，致使阴阳、脏腑、气血失衡，某一方面偏盛、另一方面虚弱，使原就比成人强弱不均的阴阳、脏腑、气血更加强弱不均，是造成小儿体质不平和、某些病证好发的内在基础及条件。如过食寒凉易伤阳，过食辛热易伤阴，过食肥甘厚腻易伤脾，某些食品易过敏等，可引起厌食、泄泻、哮喘、湿疹等病证。
饮食不洁也是常见的饮食致病因素。小儿智识未开、缺乏卫生知识，脏手取食，或误进污染食物，易引起肠胃疾病，如吐泻、腹痛、肠道虫症，甚至细菌性痢疾、伤寒、病毒性肝炎等。
（三）先天因素
先天因素指禀赋胎产因素，指小儿出生前已形成的病因。上代双亲的身体状况对子代有着重要影响，特别是妊母的健康与否，对胎儿的影响更为突出，包括禀赋因素、体质相传、病证相传等，或父系遗传性疾病基因，或者妊娠期间母病、母弱、母血不壮，或孕母患病治疗用药不当、起居失常等因素，致胎儿宫内发育不良，使小儿先天禀赋薄弱，阴阳不足、气血未充，五脏六腑、肢体筋骨、五官九窍发育不良等，形成胎弱、胎怯、胎惊、胎痫、痴呆，以及各种先天性畸形、遗传代谢性疾病等。
（四）情志因素
由于小儿对周围环境的认识角度不同于成人，因而导致小儿为病的情志因素与成人有着一定的区别。一般七情为病，小儿少于成人。但由于神志发育逐渐完善，五志已全，七情皆有，亦可过极而致病。家长对孩子的过于溺爱，以及教育不得法，责打凌辱，或环境改变，均可引起情志抑郁成疾。七情中，婴幼儿因惊致病更为多见，可形成夜啼、心悸、惊惕、惊风等病证，威胁小儿的身心健康。所欲不遂，或食时责骂，思虑伤脾是小儿情志致病的又一常见形式，其发病有厌食、积滞、腹痛、腹胀等。家长对子女的期望值过高、学习负担过重，都易于引发精神行为障碍类疾病。
（五）意外因素
由于小儿智识未开，活动范围增大，且缺乏生活经验和自理能力，对外界一切危险事物和潜在的危险因素缺乏识别和防范，加之生性好奇，以及保育人员的一时失误，意外因素发病的可能性则大为增加。诸如中毒、误入异物、外伤、溺水、触电、毒虫毒蛇咬伤等意外，轻则给小儿带来痛苦，重则可造成伤残，甚至死亡。
在分娩过程中，如产程过长或胎吸、产钳等工具使用不当，可致头颅血肿、斜颈、窒息、五迟五软等病证；在断脐及脐带结扎过程中，护理不当，则可发生脐部疾病、脐风、赤游丹等病证。
（六）其他因素
环境污染、食品污染如农药残留或食物激素含量超标等，已成为当前社会普遍关心的致病因素。放射性物质损伤，包括对胎儿和儿童的伤害，已引起广泛关注。医源性损害，包括诊断失误、用药不当、药品不良反应、手术损伤、护理不当、院内感染等，有逐年增多的趋势，需引起儿科工作者的重视。