第三章　新生儿与新生儿疾病

第一节　新生儿分类、特点与护理

新生儿（neonate，newborn）系指从脐带结扎到生后28天内的婴儿。研究新生儿生理、病理、疾病防治及保健等方面的学科称为新生儿学（neonatology）。

一、新生儿分类

1.根据出生时胎龄分类　胎龄（gestational age，GA）是从末次正常月经第1天起到分娩时为止，通常以周表示。①足月儿：37周≤GA＜42周（259～293天）的新生儿；②早产儿：GA＜37周（＜259天）的新生儿；③过期产儿：GA≥42周（≥294天）的新生儿。

2.根据出生体重分类　出生体重（birth weight，BW）指出生1小时内的体重。①正常出生体重儿：BW为2500～4000g；②低出生体重儿：BW＜2500g，其中BW＜1500g称为极低出生体重儿，BW＜1000g称为超低出生体重儿；③巨大儿：BW＞4000g。

3.根据出生体重和胎龄的关系分类　①小于胎龄儿：BW在同胎龄儿平均体重的第10百分位数以下；②适于胎龄儿：BW在同胎龄儿平均体重的第10至第90百分位数之间；③大于胎龄儿：BW在同胎龄儿平均体重的第90百分位数以上。

4.根据出生后周龄分类　①早期新生儿：生后1周以内的新生儿，也属于围生儿；②晚期新生儿：出生后第2周开始至第4周末的新生儿。

5.高危儿　指已经发生或可能发生危重疾病而需要监护的新生儿。常见于以下情况：①母亲有糖尿病史、感染、吸烟、吸毒或酗酒史，母亲为Rh阴性血型，母亲过去有死胎、死产或性传播病史等；②母孕史：孕母年龄＞40岁或＜16岁，母亲患妊娠高血压综合征，孕期有阴道流血、先兆子痫、子痫、羊膜早破、胎盘早剥、前置胎盘等；③分娩史：各种难产（高位产钳、胎头吸引、臀位产）、分娩过程中使用镇静和止痛药物史等；④新生儿窒息、多胎儿、早产儿、小于胎龄儿、巨大儿、宫内感染、遗传代谢性疾病和先天畸形等。

二、正常足月儿和早产儿的特点

正常足月儿是指出生时37周≤GA＜42周，2500g≤BW≤4000g，无畸形或疾病的活产婴儿。早产儿又称未成熟儿，母亲孕期疾病、外伤、生殖器畸形、过度劳累、胎盘异常、多胎及胎儿畸形等均是引起早产的原因。

1.正常足月儿和早产儿外观特点　正常足月儿与早产儿在外观上各具特点，见表3-1。

2.正常足月儿和早产儿生理特点

（1）呼吸系统　胎儿肺内充满液体，足月儿为30～35mL/kg，出生时经产道挤压，约1/3肺液由口鼻排出，其余在建立呼吸后被肺间质内毛细血管和淋巴管吸收。新生儿呼吸频率较快，安静时为40～60次/分，呼吸主要靠膈肌运动，呈腹式呼吸。早产儿呼吸中枢发育未成熟，呼吸浅表且节律不规整，常出现周期性呼吸及呼吸暂停。呼吸停止＜20秒，不伴有心率减慢及发绀者称为周期性呼吸；呼吸停止＞20秒，伴心率＜100次/分及发绀者称为呼吸暂停。早产儿因肺泡表面活性物质少，易发生呼吸窘迫综合征。

（2）循环系统　出生后血液循环变化主要有：①脐带结扎后，胎盘-脐血循环终止；②随着呼吸建立和肺膨胀，肺循环阻力下降，肺血流增加；③由于肺血管阻力降低后右心压力降低而左心压力增高的原因，使卵圆孔关闭；④由于动脉氧分压的增高，动脉导管收缩，继而关闭，完成胎儿循环向成人循环的转变。新生儿心率波动范围较大，通常为90～160次/分。足月儿血压平均为70/50mmHg。早产儿心率偏快，血压较低，部分可伴有动脉导管开放。

（3）消化系统　足月儿吞咽功能已经完善，但食管下部括约肌松弛，胃呈水平位，幽门括约肌较发达，易溢乳。肠管壁较薄、通透性高，有利于吸收乳汁中的营养物质，但肠腔内毒素和消化不全产物也容易进入血循环，引起中毒症状。消化道已能充分分泌大部分消化酶，但淀粉酶在生后4个月才能达到成人水平，因此不宜过早喂淀粉类食物。生后10～12小时开始排胎便，2～3天排完。胎便由胎儿肠道分泌物、胆汁及咽下的羊水等组成，呈糊状，为墨绿色。若生后24小时仍不排胎便，应检查是否有肛门闭锁或其他消化道畸形。因肝内尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶的量及活力不足，多数生后出现生理性黄疸，同时对多种药物处理能力（葡萄糖醛酸化）低下，易发生药物中毒。

早产儿吸吮力差，吞咽反射弱，贲门括约肌松弛，胃容量小，更易发生溢乳。消化酶含量接近足月儿，但胆酸分泌少，脂肪的消化吸收较差。肝内酶的量及活力比足月儿更低，生理性黄疸较重，持续时间较长。肝脏合成蛋白能力差，常发生低蛋白血症和水肿，白蛋白减少也可使血清游离胆红素增加，易引起核黄疸。糖原储备少，易发生低血糖。

（4）泌尿系统　足月儿出生时已具有与成人相同数量的肾单位，但其肾小球滤过功能低下。肾稀释功能虽与成人相似，但肾小球滤过率低、浓缩功能差，故不能迅速有效地处理过多的水和溶质，易发生水肿。新生儿一般在生后24小时内开始排尿，少数在48小时内排尿，如48小时仍不排尿应进一步检查。

早产儿肾浓缩功能更差，葡萄糖阈值低，易发生糖尿。由于碳酸氢根阈值低和肾小管排酸能力差，加之普通牛乳中蛋白质含量和酪蛋白比例高使内源性氢离子增加，故牛乳喂养儿易患晚期代谢性酸中毒，表现为面色苍白、反应差、体重不增和代谢性酸中毒。因此，人工喂养者应采用早产儿配方奶粉。

（5）血液系统　足月儿血容量平均为85mL/kg（80～100mL/kg）。出生时红细胞、网织红细胞和血红蛋白含量较高，血红蛋白中胎儿血红蛋白占70%～80%，5周后降到55%，随后逐渐被成人型血红蛋白取代。白细胞数生后第1天为15～20×109/L，3天后明显下降，5天后接近婴儿值；分类中以中性粒细胞为主，4～6天与淋巴细胞相近，以后淋巴细胞占优势。血小板出生时已达成人水平。由于胎儿肝脏维生素K储存量少，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X活性低，故生后常规肌注维生素K1。

早产儿血容量为85～110mL/kg，周围血有核红细胞较多，白细胞和血小板稍低于足月儿。由于早产儿红细胞生成素水平低下、先天性铁储备少、血容量增加迅速，“生理性贫血”出现早，而且胎龄越小，贫血持续时间越长，程度越重。

（6）神经系统　足月儿大脑皮层兴奋性低，睡眠时间长，觉醒时间一昼夜仅为2～3小时。大脑皮层对下级中枢抑制较弱，且锥体束、纹状体发育不全，常出现不自主和不协调动作。新生儿出生时已具备多种暂时性的原始反射，常用的原始反射如下：①觅食反射：用手指触摸新生儿口角周围皮肤，头部转向刺激侧并张口将手指含入。②吸吮反射：将乳头或奶嘴放入新生儿口内，出现有力的吸吮动作。③握持反射：将物品或手指放入新生儿手心中，立即将其握紧。④拥抱反射：新生儿仰卧位，检查者拍打床面后新生儿双臂伸直外展，双手张开，然后上肢屈曲内收，双手握拳呈拥抱状。上述反射生后数月自然消失，如新生儿期这些反射减弱或消失常提示有神经系统疾病。此外，正常足月儿也可出现年长儿的病理性反射如Kernig征、Babinski征和Chvostek征等，腹壁和提睾反射不稳定，偶可出现阵发性踝阵挛。由于前囟和颅缝尚未闭合，有颅内病变时脑膜刺激征多不明显。新生儿脑相对大，脊髓相对长，其末端约在3、4腰椎下缘，故腰穿时应在第4、5腰椎间隙进针。

早产儿觉醒时间更短，胎龄愈小，原始反射愈难引出或反射不完全，肌张力低。此外，早产儿尤其极低出生体重儿脑室管膜下存在着发达的胚胎生发层组织，易发生脑室管膜下出血及脑室周围白质软化。

（7）体温　足月儿体温调节中枢功能尚不完善，皮下脂肪薄，体表面积相对较大，容易散热。寒冷时无寒战反应，主要靠棕色脂肪代偿产热。生后环境温度显著低于宫内温度，散热增加，因此适宜的环境温度（中性温度）对新生儿至关重要。所谓中性温度是机体维持正常所需的代谢率和耗氧量最低时的最适宜环境温度。新生儿出生体重、生后日龄不同，中性温度也不同。如环境温度过低，可发生低体温、低氧、低血糖和代谢性酸中毒等；如环境温度高、进水少及散热不足，可使体温升高，发生脱水热。适宜的环境湿度为50%～60%。

早产儿体温调节中枢功能更不完善，皮下脂肪更薄，并且胎龄越小，棕色脂肪越少，代偿产热的能力也越差，如环境温度低时，更易发生低体温。因汗腺发育差，如环境温度高时，体温也易升高。

（8）免疫系统　足月儿非特异性和特异性免疫功能均不成熟。皮肤黏膜薄嫩易擦破；脐部开放，细菌易进入血液。由于血中补体水平低，缺乏趋化因子，IgA和IgM不能通过胎盘，因此易患细菌感染，尤其是革兰阴性杆菌；分泌型IgA缺乏，易患呼吸道和消化道感染。早产儿非特异性和特异性免疫功能更差，且胎龄愈小，通过胎盘到达体内的IgG含量愈低，故更易患感染性疾病。

（9）能量及体液代谢　新生儿每日基础热量消耗为209kJ/kg（50kcaL/kg），每日共需热量为418～502kJ/kg（100～120kcaL/kg）。体内含水量占体重的70%～80%，随日龄增加逐渐减少。生后头几天生理需水量为60～100mL/（kg·d），但由于体内水分丢失较多，生后1周内可有生理性的体重下降，一般约10天后恢复到出生体重。

（10）常见的几种特殊生理状态

①生理性黄疸：参见本章第二节。

②“马牙”和“螳螂嘴”：在上腭中线和齿龈部位，由上皮细胞堆积或黏液腺分泌物积留形成的黄白色小颗粒，俗称“马牙”，数周后可自然消退。新生儿两侧颊部各有一隆起的脂肪垫，俗称“螳螂嘴”，有利于吸吮乳汁。不可擦拭及挑破“马牙”和“螳螂嘴”，以免发生感染。

③乳腺肿大或假月经：男女新生儿生后4～7天均可有乳腺增大，如蚕豆或核桃大小，2～3周消退；部分女婴生后5～7天阴道流出少许血性分泌物，可持续1周，俗称“假月经”。二者均因来自母体的雌激素中断所致。

④新生儿红斑及粟粒疹：生后1～2天，在头部、躯干及四肢常出现大小不等的多形性斑丘疹，称为“新生儿红斑”，1～2天后可自然消失。因皮脂腺堆积在鼻尖、鼻翼、颜面部形成小米粒大小黄白色皮疹，称为“新生儿粟粒疹”，几天后亦可自然消失。

三、足月儿及早产儿护理

1.保温　新生儿生后应注意保温，采取各种保温措施，使婴儿处于中性温度中，尤其是低出生体重儿或伴低体温者，应置于自控式开放式抢救台上或温箱中，并根据体重、日龄选择中性环境温度，使腹壁温度维持在36.5℃左右。

2.喂养　足月儿生后半小时即可哺母乳，以促进乳汁分泌，并防止低血糖。提倡按需哺乳。配方乳可每3小时1次，每日7～8次。喂奶前应清洗乳头，奶后将婴儿竖立抱起、轻拍背部，以排出咽下的空气，防止溢奶。奶量以奶后安静、不吐、无腹胀、胃内无残留（经胃管喂养）和理想的体重增长（15～30g/d，生理性体重下降期除外）为标准。否则应注意查找原因。早产儿也应以母乳喂养为宜，必要时可用早产儿配方奶。开始先试喂5%糖水，以后根据胎龄、出生体重、喂养后耐受情况及体重增长情况调整哺乳量，早产儿理想的体重增长为10～15g/（kg·d）。胎龄愈小，出生体重愈低，每次哺乳量愈少，喂奶间隔时间也愈短。哺乳量不能满足所需热量者应辅以静脉营养。

足月儿生后应肌注1次维生素K1，0.5～1mg，早产儿应连续应用3天，以预防晚发型维生素K缺乏。生后4天加维生素C每日50～100mg，10天后加维生素A每日500～1000IU，维生素D每日400～1000IU；4周后添加铁剂，足月儿给元素铁2mg/（kg·d），极低出生体重儿给3～4mg/（kg·d），并同时加用维生素E 25U和叶酸2.5mg，每周2次。

3.呼吸管理　保持呼吸道通畅，早产儿仰卧时可在肩下放置软垫，避免颈部弯曲，呼吸道梗阻。出现发绀时应查找原因，同时予以吸氧，吸氧流量或浓度以维持动脉血氧分压50～70mmHg（6.7～9.3kPa）或经皮血氧饱和度90%～95%为宜。切忌给早产儿常规吸氧。如出现呼吸暂停，轻者经弹、拍打足底或刺激皮肤等可恢复呼吸，同时给予枸橼酸咖啡因，首次负荷量为20mg/（kg·d），以后5mg/（kg·d）维持，可酌情持续用至纠正胎龄34～35周。重者需经面罩或气管插管抱球复苏，同时应去除原发病因并转入NICU进行监护和治疗。

4.预防感染　婴儿室工作人员应严格遵守消毒隔离制度，做到以下几方面。①保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物，生后数小时内，让婴儿侧卧位，有助于残存在呼吸道内的黏液自然流出。②保持脐带残端清洁和干燥：每日用聚维酮碘（碘伏）棉签擦拭脐带残端和脐窝部。如有肉芽组织，可用硝酸银烧灼局部；如有化脓感染，用过氧化氢或碘酒消毒。必要时全身应用抗生素。③保持皮肤清洁：每日用温水清洗头、面、臀及会阴部。清洗后，皮肤皱褶处，如颈部、腋窝、腹股沟处涂抹少许滑石粉或痱子粉，以保持干燥，防止尿布疹的发生。

早产儿免疫力低，早产儿室及所接触的物品均应定期消毒；室内地板、床架及暖箱应湿式清洁，定期乳酸熏蒸消毒；对感染者应及时隔离治疗。

5.预防接种　生后3天接种卡介苗；生后1天、1个月、6个月时应各注射重组酵母乙肝病毒疫苗1次，每次5μg。母亲为乙肝病毒携带者，或乙肝患者，婴儿出生后6小时内肌注高价乙肝免疫球蛋白100～200IU，同时换部位注射重组酵母乙肝病毒疫苗10μg。

6.开展新生儿筛查　应开展先天性甲状腺功能减低症、苯丙酮尿症、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺陷及先天性肾上腺皮质增生症等先天性疾病的筛查。