五、疾病护理

【护理评估】

1.健康史　了解患者的一般情况；引起水、钠代谢紊乱的原因；既往有无糖尿病、肝肾疾病、充血性心力衰竭、消化道梗阻、瘘或严重感染等疾病。

2.身体状况

（1）局部　有无皮肤弹性改变；有无口腔内颊黏膜或齿龈线区干燥。

（2）全身　评估体温、脉搏、呼吸、血压及尿量等变化；有无神经系统症状及阳性病理体征。

（3）辅助检查　了解血清Na+、渗透压及中心静脉压（central venous pressure，CVP）等检测结果，以利于判断病情并及时处理。

3.心理和社会支持状况　评估患者和家属对疾病的认知程度、心理反应及承受能力，同时了解患者家庭的经济状况，以便采取针对性的护理措施。

【常见护理诊断/问题】

1.体液不足　与高热、出汗、呕吐、腹泻、大面积烧伤等导致的大量体液丧失有关。

2.体液过多　与水分摄入过多、排出不足、脏器功能不全有关。

3.有受伤的危险　与低血压和意识障碍有关。

4.有皮肤完整性受损的危险　与水肿和微循环灌注不足有关。

5.潜在并发症　包括肺水肿、颅内压增高。

【护理措施】

1.维持正常的体液量

（1）去除病因　遵医嘱积极处理原发疾病，防止体液继续丧失。

（2）实施液体疗法　对已发生水、钠代谢失衡的患者常需要采取液体疗法予以纠正。液体疗法主要包括三个方面：定量（补多少）、定性（补什么）、定补液的顺序、速度（怎么补）。

1）定量（补多少）　包括生理需要量、已丧失量和继续丧失量。

①生理需要量：一般成人按每日2000～2500mL计算，也可按公式计算：生理需要量=体重的第1个10kg×100mL/（kg·d）+体重的第2个10kg×50mL/（kg·d）+其余体重×20mL/（kg·d）。65岁以上老人或有心脏疾病者，实际补液量应少于上述计算量。小儿每日的需水量平均按100mL/（kg·d）计算，体重＞20kg者，每日的需水量可少于此计算量，体重＜20kg者可略多于此计算量。②已丧失量：又称累积丧失量，指在制订补液计划前已经丧失的体液量，根据缺水程度补充。轻度缺水丧失的体液量为体重的2%～4%，中度为4%～6%，重度为6%以上，再按每丧失体重的1%补液400～500mL计算。由于机体自身具有一定的调节能力，故通常第1个24小时只需补充1/2量，第2日再根据病情和实验室检查结果匀速补充剩余的1/2。③继续丧失量：又称额外丧失量，是指制订补液计划后在治疗过程中继续丧失的体液量，包括内在性失液和外在性失液。内在性失液为丧失于第三间隙的体液量，如腹（胸）腔内积液、胃肠道积液等，需根据病情变化估计补液量。外在性失液为出汗、呕吐、腹泻、胃肠减压、体外引流、创面渗出、消化道瘘等丧失的体液量，应根据所丧失体液的不同特点，尽可能等量、等质地补充。如体温每升高1℃，以3～5mL/kg标准补充5%～10%葡萄糖；成人体温达40℃，需多补充600～1000mL液体；出汗湿透一套衣裤约失液1000mL；气管切开者每日经呼吸道丧失800～1200mL体液。

2）定性（补什么）　遵循“缺什么、补什么”的原则。①生理需要量：成人每日对盐、糖的需要量为氯化钠4～6g、氯化钾3～4g、葡萄糖100～150g。②已丢失量：补液的种类取决于水、钠代谢失衡的类型，如等渗性缺水补充等渗性液体；低渗性缺水以补充钠盐为主；高渗性缺水以补充水分为主，在缺水情况基本改善后适量补盐。③继续丢失量：按实际丢失体液的成分补充。若在输液过程中仍有呕吐、腹泻或胃肠减压等，可静脉补充等量的1∶1溶液，即1份5%～10%葡萄糖溶液+1份等量的生理盐水溶液。

3）定补液的顺序、速度（怎么补）　即合理安排补液的顺序和速度。①补液顺序：根据病情的轻重缓急和体液紊乱情况合理安排补液顺序，通常遵循“先盐后糖、先晶后胶、液种交替、见尿补钾”的原则。但高渗性缺水者，应先补充糖水再补充盐水。②补液速度：根据患者的病情、药物性质及心、肺、肾等重要器官的功能调节补液速度。一般情况下，遵循“先快后慢”的原则进行分配，即第1个8小时补充总量的1/2，其余1/2在后16个小时内均匀输入。

（3）观察疗效　补液过程中，应密切观察治疗效果，如生命体征、精神状态、口渴、皮肤弹性、眼窝凹陷等恢复情况；尿量、尿比重，血液常规检查结果，血清电解质和肝肾功能等血生化检查及中心静脉压等指标的变化趋势。

2.纠正体液过多

（1）去除病因和诱因　遵医嘱停止可能增加体液量的各种治疗；对容易引起ADH分泌过多的高危患者，如失血、休克、创伤、疼痛或大手术等，严格按治疗计划补充液体，切忌过量和过速。

（2）相应治疗的护理　严格控制患者水的摄入量，每日控制在700～1000mL以下；对重症患者，遵医嘱给予高渗溶液和利尿剂，并注意观察病情的动态变化和尿量。

3.防止患者意外损伤

（1）对于血压低的患者，应注意监测血压变化。指导患者在改变体位时动作宜缓慢，避免发生直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。

（2）对于水钠代谢紊乱导致的意识障碍者，应加强安全保护措施，如加床栏保护、适当约束及加强监护，以免发生意外。

4.保持皮肤完整性　对于缺水者，注意观察皮肤的弹性、口唇干裂等脱水表现；对于水中毒者，注意观察水肿的部位、程度及发生时间。长期卧床者，应加强生活护理，定时翻身，避免局部皮肤长期受压，经常按摩受压部位以促进血液循环，防止压疮发生；指导患者养成良好的卫生习惯，避免发生口腔黏膜炎症或溃疡。

5.加强观察，预防并发症　密切观察病情，注意观察有无颅内压增高的表现，如剧烈头痛、呕吐、视神经乳头水肿，甚至运动障碍、神志改变；有无肺水肿的表现，如呼吸改变、肺部湿啰音、咳粉红色泡沫痰等。一旦发现异常，立即通知医师进行处理，同时备好抢救用物。

【健康教育】

1.疾病知识指导　出汗较多时，应及时补充水分及含盐饮料；急性肾功能不全时，应严格限制摄入水量。

2.饮食指导　嘱患者在日常生活中注意均衡饮食，多食新鲜水果、蔬菜等，每日保证足够饮水。

3.就诊指导　出院后一旦出现高热、呕吐、腹泻等情况，及时就诊。