归脾汤治疗肾功能衰竭案

患者杜某，女，52岁，南阳人。2019年7月16日就诊。

主诉：发热、头晕、乏力6天。

现病史：6天前无明显诱因出现发热、头晕、乏力，体温38.5℃左右，在当地医院住院查血常规示白细胞21×109/L，肾功能示血肌酐1100μmol/L，给予抗感染等治疗发热好转，血肌酐无明显下降，面色萎黄，头晕、乏力不减。饮食一般，睡眠尚可，尿量正常，大便正常，双下肢无明显水肿，舌黯红，苔白，脉沉细。

既往史：4年前无明显诱因出现双下肢水肿，在当地医院检查发现肾功能异常（血肌酐约300μmol/L左右），诊断为慢性肾功能衰竭，进行中西医结合治疗，期间在多家医院住院治疗，病情相对稳定。有高血压4年，慢性乙型病毒性肝炎病史，动、静脉内瘘吻合术后。

体格检查：T 36.7℃，P 82次/分，R 20次/分，BP 140/90mmHg。胸廓对称无畸形，无胸膜摩擦音，双肺呼吸音粗，心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界向左下扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，腹肌无紧张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝—颈静脉返流征（-），墨菲征（-），双肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。

中医诊断：肾功能衰竭；证型：脾肾亏虚，气滞血瘀。

中医治则：补益脾肾，行气活血化瘀，利湿化浊。

中医方药：归脾汤加减，具体方药如下。

党参15g，白术15g，茯苓15g，熟地黄12g，山药15g，山茱萸15g，泽泻10g，牡丹皮15g，水蛭6g，薏苡仁30g，丹参15g，厚朴12g，甘草6g，焦三仙各15g。

3剂，每天1剂，水煎取400mL，分早晚餐前温服。

方中党参、白术、茯苓、甘草益气健脾，取培土生金之意补脾益肺；熟地黄补肾益精，山药平补三焦，山茱萸补养肝肾，三药配合，肾肝脾三阴并补；牡丹皮清泄虚热，并制山茱萸之温涩；泽泻利湿而泻肾浊；薏苡仁清热利湿；水蛭逐瘀通络；丹参清热活血；厚朴宽胸理气；焦三仙消食以助胃气。

2019年7月19日二诊：神志清，精神一般，诉乏力、气短，余无明显不适，舌淡，苔白，脉细弱无力，查体：血压130/86mmHg，心肺听诊无明显异常，腹部柔软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。依据四诊情况中医辨病为虚劳，辨证为脾肾亏虚、浊毒内蕴，给予百令胶囊口服以补益脾肾，海昆肾喜胶囊口服以化湿泄浊，中药汤剂以益气养血、化湿泄浊为法，方用归脾汤加减，具体方药如下。

党参15g，茯苓15g，白术30g，当归12g，黄芪20g，龙眼肉15g，远志12g，木香10g，陈皮12g，升麻6g，柴胡12g，萹蓄15g，土茯苓30g，焦三仙各15g，炙甘草12g。

3剂，每天1剂，水煎取400mL，分早晚温服。

方中党参、茯苓、白术健脾益气，当归、黄芪益气养血，龙眼肉、远志交通心肾，木香、陈皮行气宽中，升麻升阳，柴胡疏肝，萹蓄、土茯苓化湿泄浊，焦三仙消食和胃，甘草调和诸药。

3剂尽，患者自觉乏力头晕大减。余慢性病治疗方案不变，嘱按时服药，定期复查。

按语：患者平素肝肾亏虚，复因外感愈后正虚更甚，辨为气阴两虚，兼气滞血瘀，方用六君子汤合六味地黄汤加减，气阴并补。再诊患者气阴得复，再以归脾汤益气养血，合用土茯苓、萹蓄等化湿泄浊，以固根本而获效。