第四节 肌电图检查
神经肌肉在兴奋时，发生生物电变化，使用针电极插入骨骼肌，将其生物电活动导出，经过多级放大，在阴极示波管的荧光屏上显示出来，并加以观察分析，称为肌电图。肌电图检查范围主要是下运动神经元即周围神经、神经肌肉接头和肌肉本身的功能状态。对每块肌肉进行测定时，通常分为4个步骤进行观察：①插入电位即针电极插入肌肉时的电活动；②肌肉完全放松时的自发性电活动；③肌肉轻度收缩时运动单位电位的特征；④肌肉用力收缩时的运动单位电位募集类型。
一、正常肌电图
当针电极插入肌肉或在肌肉内移动时，由于针的机械刺激及损伤导致肌纤维去极化，而产生短暂的电活动，称为插入电位。正常肌肉的插入电位持续时间很短，一般表现为基线的漂移，一旦针极停止移动，插入电位随即消逝。
肌肉在完全放松的情况下出现的自发电活动称为自发电位。正常肌肉在完全放松时，除了可以见到终板电位和高频负电位外，因为没有神经肌肉电活动，不出现肌电位，称为电静息。
正常肌肉做轻度收缩时产生的动作电位称为运动单位电位，它来自针极下几个运动单位的电活动。在检查中主要观察运动单位电位的时限、波幅、相位的变化。
1.时限 指运动单位电位变化的总时间，包括肌内神经支传导、终板延搁及肌内扩布过程。单位用毫秒（ms）表示。正常的时限一般在5～15ms。测定每块肌肉20个不同电位的时限，再取平均值称为运动单位电位的平均时限。
2.波幅 指运动单位肌纤维兴奋时，产生的动作电位幅度的总和。单位用微伏（μV）或毫伏（mV）表示。正常肌肉波幅波动于数百微伏至几毫伏之间。测定每块肌肉20个不同电位波幅，再取平均数称为运动单位电位的平均波幅。
3.相位 运动单位电位的相位由离开基线偏转的次数决定。分为单相、双相、三相、四相及多相（五相以上则为多相）。正常运动单位电位多为双相、三相和四相，多相波电位一般不超过20%。相位主要反映运动单位内不同肌纤维放电的同步性，相位增多说明同一运动单位内肌纤维同步不好或有肌纤维脱失。
肌肉在不同用力收缩时，由于参与收缩的运动单位数目和发放频率不同，因而出现不同的类型。
（1）单纯相：肌肉轻度用力时，只有少数运动单位参与收缩，肌电图上呈现出孤立或稀疏相互不重叠的运动电位。
（2）混合相：肌肉中等度用力收缩时，参与收缩的运动单位数量增加，肌电图表现为有些区域电位密集，有些区域稀疏，尚可看出基线的图形。
（3）干扰相：肌肉最大力收缩时，兴奋的运动单位数量最多，放电频率最高，出现重叠相互干扰图形。
此外，介于单纯相与混合相之间的图形称为近混合相，介于混合相与干扰相之间的图形称为近干扰相。
二、影响肌肉收缩类型的因素
肌肉最大力收缩时所募集的类型，在很大程度上取决于受检者的合作程度。如果患者未用最大力量收缩肌肉，则不能达到满意结果即干扰相图形。有些肌肉如腓肠肌，由于跨越两个关节及收缩位置的影响也有可能达不到干扰相的程度。另外，操作中针极位置放置不当，也会影响肌肉收缩时的募集类型。
异常肌电图的表现主要包括插入电位延长、肌肉放松时出现异常自发电位、肌肉轻度收缩时运动单位电位的异常以及运动单位募集和发放类型的改变。
插入电位延长是指针电极在插入、移动时出现电位的骤然排放，由纤颤电位、正相电位、束颤电位等组成。时间超过3s。这是由于肌肉失去神经支配后，肌膜对机械刺激兴奋性增高的结果。这是神经源性受损的可靠指征。在肌源性损害中，插入电位延长有时也可见到。
三、肌肉放松时出现的异常自发电位
神经损伤及变性后，肌纤维失去神经的正常调节而对乙酰胆碱的敏感性大幅增强，出现自发性收缩产生的电位。
神经损伤变性后，肌纤维自发性收缩产生的另一种异常波。其特点为初始为正相波，其后出现一个时限较宽、波幅较低的负相波，又称正锐波。它通常和纤颤电位同时出现。纤颤电位和正相电位也是神经源性受损的可靠指征。在肌源性损害中纤颤电位和正相电位也可出现，但在数量上相对较少。在检查中根据纤颤电位、正相电位数量的多少将其分为少量（+）、中等量（++）及大量（+++）异常自发电位。
束颤电位是肌肉放松时出现的自发性运动电位。常在脊髓前角细胞、神经根病损中出现。束颤电位仅表示运动单位兴奋性增高，不能单独确立诊断，所以为诊断时的参考电位。
肌强直电位是一种高频发放的特殊电位。由针刺、移动、叩击时诱发，操作中可听到飞机俯冲样声音或像摩托车发动时的声音，常出现在肌强直疾患和某些肌病中。在神经源性病变中偶尔也可出现较短暂的肌强直放电。
四、肌肉轻度收缩时运动单位电位的异常
当神经完全性受损时，对于完全失去神经支配的肌肉，随意收缩时没有肌肉动作电位出现，称为病理性电静息；当神经不全受损时，在部分失去神经支配的肌肉中，随意收缩时可见肌肉动作电位，但平均时限增宽、波幅早期下降，慢性期由于神经末梢侧支芽生增多，波幅增高，多相波明显增多。
外伤后周围神经外膜连续性尚存或经手术吻合新生的神经纤维通过膜管逐渐长入肌膜，早期运动单位内只有少数肌纤维恢复了神经支配，在肌电图上表现为成簇的多相小波在基线上起伏称为新生电位。这是神经再生早期可靠指征。随着新生轴索支配肌纤维数目的增多逐渐转变为再生电位，直至恢复到正常运动电位。
肌纤维变性、坏死、数量减少、密度下降导致运动单位电位平均时限缩短，平均波幅降低。一般平均时限小于正常值20%，平均波幅低于正常值70%具有诊断意义。此外，由于存活的肌纤维功能异常，肌纤维兴奋同步性差，常出现短棘波多相电位，又称肌病电位。
五、肌肉最大力收缩时运动单位电位募集类型的改变
在神经源性损害中，由于运动单位减少，导致发放的运动单位电位数量减少，所以达不到干扰相的图形，根据受损程度不同肌电图可表现为不同募集类型，如单纯相、近混合相、混合相等。在肌源性损害中，可出现密集细碎的干扰相电位称为病理干扰相。这是肌源性受损特征性表现。
六、肌电图的临床应用
由于受心理因素和社会因素影响，有些患者出现癔症瘫或夸大病情等功能性麻痹，肌电图检查可提供确切的客观依据，协助临床诊断。
肌电图是鉴别神经或肌肉疾病最灵敏的检查方法之一。主要依据前述神经源性与肌源性受损在肌电图上的特征表现明确诊断。
肌电图可显示受检肌为正常肌电图、神经功能障碍、部分失神经支配或完全失神经支配，从而判断所支配神经的损伤程度。又可根据不同肌肉神经支配的异常情况，判断损伤的部位在脊髓前角细胞、神经根、神经丛、神经干、神经支。
肌电图可提供神经再生的早期指征即新生电位。若定期检查，肌电图还可提供再生是否顺利的信息，如果神经再生顺利，新生电位逐渐恢复为正常运动电位。如果运动电位长期停留于某一阶段无进展，则表明神经再生受阻，常需要再次手术。
七、术前筛选动力肌、术后观察移位肌功能
由于神经受损严重或肌肉缺损，失去了直接修复的可能，常需要进行肌肉移位等功能重建，术前肌电图检查可以客观了解肌肉的功能情况，有助于临床筛选动力肌和手术设计。术后协助临床观察移位肌功能，并指导患者进行功能锻炼。
八、肌电图检查的禁忌证
（1）血液病患者，如血友病、血小板减少、白血病等，不适宜做此项检查，以免形成血肿。
（2）严重的高血压、心脏病、脑血管疾病、精神障碍的患者及孕妇，以免造成突发性意外。
（3）严重的糖尿病，而血糖又未能得以控制的患者，以免发生感染。
（4）肝炎活动期的患者，以免造成交叉感染。
九、肌电图检查需要说明的问题
（1）肌电图检查是一项有创伤性的，且需要患者配合的检查方法。因此，在检查的过程中会给受检者带来一定的疼痛和不适，检查前需向患者讲明，以得到患者的理解与配合。
（2）肌电图检查对周围神经损伤的早期诊断有一定困难，因为纤颤电位、正相电位多在神经受损后2～3周出现，因此，此项检查常需在神经损伤15～20d以后进行。
（3）肌电图检查是将针电极经皮肤插入受检肌进行测定，因此，应尽量选择浅层肌肉及与其他肌腹重叠交叉较少的肌肉，以减少误差。
（4）肌电图检查可以根据神经、肌肉电生理改变，确定受损的性质、程度、部位和范围，但不能作出病因诊断。
（5）工作人员的临床经验、操作的准确性、分析判断的能力以及患者在检查中能否合作与诊断的可靠性密切相关。