第二章 急危重症的监护
第一节 关于急危重症监护地位的争议
一、急危重症监护的地位
在危重病抢救期间，急危重症监护（简称监护）实际上就是利用仪器、设备和技术方法，更加频繁进行快速有效的生命、器官检查或者连续监测，以及必要的功能支持、加强的照料护理。其目的是迅速掌握患者病情及其变化情况，挽救患者生命和器官肢体功能。
以前，由于监测设备均贵重且难以掌握，危重患者病情复杂变化大，而且危重患者数量相对较少，因此大多数医院采用设立专门的重症监护室（intensive care unit, ICU），将危重患者、先进设备、掌握设备和技术的优秀医务人员同时集中于一体。充分发挥有经验和专业知识的医务人员的能力，也充分利用有限的高级贵重设备，保证完成监护、各种生命支持、危重抢救功能，挽救更多的危重患者。英国专家Gary Smith提出“重症监护是为有康复希望的严重患者提供比在普通病房或者特护区更为细致的观察和进行有创的治疗”。
近年来，由于医疗设备降价，社会和医院高速发展，贵重的监测设备也向二级甚至三级学科普及。重症监护的概念已经明显扩大，除了建立医院级综合性重症监护室外，很多学科已经建立了各自专业的监护室。设立在急诊的ICU即所谓的急诊重症监护室（emergency intensive care unit, EICU）。当然，如果需要，医院还可能设有心内科冠心病监护病房（CCU）、呼吸监护病房（RICU）、新生儿监护病房（SICU）等。目前看来，随着社会不断发展、设备的普及和不断提高，未来重症监护的概念还可能进一步扩大。可以预料的是，传统的专用监护仪、呼吸机等设备未来可能会成为医院每一个床单位的基本设施和装备。在今天的美国，监护型床位已经占到医院总病床位的20%以上。
值得注意的是，急诊医学虽然是以处理急性病症为己任，以“抢救生命、稳定病情、缓解症状”为核心的医学专科。但是，并非所有急症患者都是需要施以急救术的危急或者严重患者，其中只有为数不多的人是危重急症。因此“急诊监护”不宜滥用，否则将导致医疗资源的巨大浪费。
无论是国外还是国内，EICU的定位和发展前景的确存在较大争议和困惑。美国和英国的急诊体系通常是以设备齐全的抢救分区来完成抢救和监护作用的，该区域内每一床单位都具备完善的监护、生命支持、危重抢救功能。在中国，通常是设立专门的急诊重症监护室，这与美国、英国的急诊抢救室并无重大区别，虽然名称有所不同，完成的却是相同任务。从目前情况看，让众多中国医院急诊科（特别是基层医院的急诊科）建立起标准ICU恐怕也是难以实现，特别是对ICU的环境要求如消毒隔离、空气洁净等。当急危重症抢救中各种软硬件往往难以满足ICU的质量要求，实际形成了EICU半开放的医疗环境。应广义地理解急诊危重病监护的概念，而非局限于某种标准病房形式。将急诊医学的发展理念融洽地结合在急危重症救治的实践中，对实现我国完整急诊医疗体系的建设会有所借鉴。
可见，作为一种急危重病的救治理念和体系，加强监护、脏器和功能支持是值得提倡的，但是急诊是否一定需要建立符合一定标准和要求的所谓规范化危重监护病房值得商榷，急诊与ICU的本质、联系与关系也是现在的研究人员、未来的学科领导者值得深思的问题。
二、与“危重医学”学科间关系的思考
所有医学学科都涉及各种危重病症救治问题，“危重医学”是否符合和具有学科专门性一直存在各种看法和争议。近年来，“危重医学”相关事业发展迅速，其学术地位也逐渐受到重视。虽然现在“危重医学”还不是医学的专门学科，但中华医学会已经设置“危重医学分会”。
急诊医学与危重病救治有难以割裂的关系，各种医院就诊的急性病症中5%～15%是危重病症。从另外一个角度来看，“急诊监护化”的趋势越来越明显，重症监护医学与急诊医学的交叉性会越来越大。“急诊监护化”并不等于急诊必须以“全程医疗”为己任。以欧美的急诊体系为例，急诊科都设有监护室，但是这些急诊室并不是以“治疗”为主要任务，而是以短期诊断、监护和必要的基础治疗为重点，后续流程中迅速转移患者是重点。目前中国的急诊科成立监护室，改弦更张，自行全程治疗重症患者，将其短期医疗行为扩展延长到“长期医疗”的范畴尚需商榷。
作者认为，急诊医学与“危重医学”不是谁管理谁、谁依附于谁的关系，而是一种你中有我、我中有你的相辅相成的关系。
三、对于不同级别医院EICU设置的建议
ICU应该说是一个为了节省资源，加强患者管理而出现的一个区域。它起始并非一个科室，而是一个单位（unit）。在这个区域需要有集中监护设备，需要有监护人员等。急诊ICU的提出是因为在急诊有很多需要抢救的患者，病情急、重、危，但是由于急诊是开放的，这些患者可能随时到来，不会等ICU有床位或者符合收治标准时才到达医院。有学者提出了不甚准确的概述：ICU是为已经住院的危重患者服务的，而EICU是为来急诊的危重患者服务的，在技术、理念、结构等方面两者并没有本质差别。关于院级、综合性ICU的设置和要求不是本章讨论的内容，可以参看相关文献。与综合性ICU相比，急诊医学相关的危重监护刚刚起步。
EICU目前只在中国一些大城市医院急诊科设立，而且大多比较简陋和原始，其组成形式多种多样；临床治疗的策略取决于当地医院的需要、设备和医务人员的情况。目前存在的问题尚多，例如EICU的建立没有统一标准和规范；全职人员不多并缺乏急诊医学相关危重监护的规范性系统培训；EICU的管理也只是在现有科室管理系统下的一种原始、简单的管理方式，涉及不同临床专业的技术治疗时，多专业学科医护人员及时参与ICU诊断与治疗的工作效率不高；甚至对急诊危重病监护的概念和监护模式没有统一认识，缺乏明确的目标和主动的策略，现代ICU在救治危重患者所能发挥的重大作用不能发挥等。因此，我国急诊医师面对的挑战就会比综合性ICU的要严重得多，重症监护资源的不足在近期内将影响政策的制定。
EICU也不同于急诊抢救室。虽然国内对EICU的功能及收治范围缺乏统一标准，但是EICU通常承担着急诊重症治疗、监护和观察等重要任务，所以大型医院设立EICU的选址、硬件和软件设施配备都有相当的讲究。
EICU应该位于急诊的抢救区附近，与急诊抢救区直接相通连，而且要相对安静和独立。EICU内部环境的设计和布局应该兼顾患者和工作人员的需要，常常将一个封闭的大房间划分为病床监护区、护士站、治疗室和工作室，留置一定空间放置备用的抢救、监护设备和设施。
可分为监测设备和治疗设备两种。常用的监测设备有各种监护仪、心电图机、心脏血流动力学监测设备以及血糖仪、快速血气和生化分析仪等。常用治疗设备有输液泵、注射泵、无创和有创呼吸机、除颤器、抢救车、抢救药品和各种护理用具等。一般采用可以升降和四轮制动的病床，便于医护人员抢救和推送。床与床之间以透气移动隔帘隔开，床位之间留有足够间距，以便于床位移动和抢救操作。
国外的EICU通常不是以建立一个“设施配备完善，监护齐全”的病区为代表，而是以建立一个互相独立但衔接流畅的体系为准则或目的，为不同病情的患者提供层次不同而又互相连贯的有机治疗体系。在此准则下，各单元按照既定原则配备相应设备和物资，并且保证这些配备能够满足任何状况下，甚至极端状况的需要。同时也可以看出，在统一领导下避免了各自为政、资源分散、互相扯皮的可能，这也是其EICU优越性的表现。
这是一个难以界定的问题，EICU通常主要收治急性中毒、急性危重病、严重慢性病急性发作、严重创伤以及未确诊但有高危因素的患者等几大类。由于大型医院就诊量大，有时EICU还会接受部分不能马上入院的危重患者先进行抢救和部分专科治疗，当然也难以推辞临终患者和晚期肿瘤患者。
对于需要机械通气、循环支持、肾脏支持或专科治疗而在基层医院内无法实施的患者，通常需要转院。而对于重症患者一般不要轻易转院，因为转院过程需要很大的工作量，且需要特殊的装备，并应由有经验的医务人员实施。
由于EICU属于封闭式病房，不需家属陪伴，每日定时探视，所以护理工作任务很重，这是与其他急诊区域的区别之处。EICU的工作人员包括医师、护士、护工以及其他辅助工作人员。EICU医师与急诊其他区域的单纯倒班制不同，应该建立三级查房制度，每日至少查房2次，定期进行病案和死亡讨论。由于工作繁忙、强度大，最好使用12h或8h值班制度。EICU患者病情变化快，随时有生命危险，EICU护士常常是病情变化的最先接触者，所以对EICU要严格筛选和训练出一批技术全面、应变工作能力强的优秀护士。同时应保证24h有数名值班护工，可随时对患者进行生活护理、转送患者、取药送标本等工作，以加快抢救工作效率。
由于EICU中患者病情危重，可能在短时间内发生急剧的病情变化，EICU的医护人员应充分学习各种危重症的抢救治疗指南，并尽可能形成以国际国内指南为基础的、与循证医疗实践和本EICU实际情况紧密结合的救治方案和流程，以提高医护人员对危重症和病情陡变患者的应急处理能力，增加患者在EICU救治过程中的安全性，确保EICU标准化和规范化的治疗水准，从技术层面规避医疗风险。当然，这样的方案和流程并不是一成不变、不可突破的，它需要在医疗知识、技术和实践的进步和变革中不断修正和更新，也需要根据患者的实际情况对治疗进行合理的调整。
另一方面，如前所述EICU往往在探视制度的规定上与综合ICU相同，但患者的收治范围却有较大差异，因此清醒患者占的比例可能相对较大。如何帮助患者克服独自面对陌生环境和医疗器械的恐惧，战胜没有亲人陪伴、一个人战斗的孤单感，如何帮助患者和家属树立对医护人员和治疗决策的信心，充分配合抢救治疗和各项制度的实施，也是EICU的医师、护士乃至护工工作中的一个不可或缺的部分。这对医务人员在心理治疗与护理方面的要求比综合ICU和一般病房更高，需要在提供抢救生命、稳定病情的高质量医疗技术服务的同时，在更多的层面上体现人文关怀，体现对患者、家属的充分尊重。
在急诊医学的理念中“救人治病”突出以抢救生命为第一目标。EICU的设立在急诊医学这个新兴二级医学学科的成熟和发展中扮演了一个相当重要的角色，不仅可在医疗上提高急危重症抢救治疗的成功率，而且可能为急诊的教学和科研任务提供一个良好的平台，成为急诊医疗“生力军”。如何提高ICU使用价值一直是医学界研究重点，Knau等总结了美国13家医院中病死率最低ICU的经验，有4点是关键：）①必须采用规范的治疗流程。②有一个具有相当权威、可以处理各种政策和协调各个医务人员工作的有能力领导者。③护士要有相当高的专业水平并掌握重症监护技术和熟悉各种医疗设备的使用。④医师和护士有十分精强的协调关系。总之，急危重症监护已成为急诊中不可缺少的治疗单位。“监护”是精髓，可集中处理危重患者，挽救更多危重患者的生命。
四、急诊合理使用监护和支持技术的建议
随着医疗事业和科学技术的发展，医疗设备和技术能力不断提高，重症监护的概念已渗入各级医院，包括大小医院的急症医疗部门。但ICU的高精尖科技，医务人员的专业化和大量资源消耗，更需要重视的是合理使用监护手段使之对患者有所帮助，避免它对某一患者的负面影响相当重要。
如果有条件可以使用设备和器材、技术来实现检测，但是急危重症监护并非一定需要这些物质的条件，利用简单的血压计、心率与心律听诊、体温计、体检同样可以完成必要的急危重症监护。
现实中常常很难将监护的理论原理和目标转化为现实，其原因有很大程度是由于设备固有障碍和对负面问题认识不足。①医务人员想通过特殊的监护仪了解与患者状况等有关的更多的信息，高精尖的设备和高度IT化也使急诊医师有可能监护、存储和显示比人脑的处理能力多得多的信息。虽然信息复杂、深入、多样，但是由于技术上的限制，监护数据常常仅是机器监护到的，而不是医疗、抢救真正需要的。②设备与人的正确配合是EICU工作的关键，任何一种数据测量都存在准确度、精确度和可重复性问题。有些测量需要人来判断，一些测量需要患者合作，这是一些潜在的出错源。即使假设监护仪产生的结果是准确的、精确的和可重复的，不同的临床医师对结果会有不同的解释。③临床医师常常过分依靠监护仪器，机器故障、人为和虚假的监护结果给急危重症监护带来额外困难。
监护对患者同样也有众多的负面影响。气管插管、强迫性体位，甚至机体损伤而导致疼痛、警报声和机器工作声等使ICU患者感到不适、不安和恐惧，影响患者睡眠。EICU除使用大量设备费钱和费人工外，还增加了一些额外的检查和会诊、数据储存，其巨额的医疗和非医疗费用常常使患者支付巨额的费用。同时，虽然监护仪、呼吸机等高精尖设备是为最终改善患者的预后而开发的，但设备本身也能导致严重的疾病，甚至造成死亡，因此监护对预后也有一定影响。例如，有证据证明肺动脉导管不仅不能改善患者的预后，实际上反而有较高的病死率、较长的住院时间和较高的费用。
监护可能转移护理人员对患者的注意力。重症监护可以获得和使用大量的生理学测试及其他数据，这使得临床医师的注意力远离监护患者和他们的疾病。在医院中主要构成各种ICU日常工作的关心点常常是患者的监护数据，而不是床上的患者，常常难得有人真正地去和患者说话或是接触患者。
我们希望急诊医师们能够认识到，下面各节所说的“监护”只有很少一部分功能是所有的ICU患者都需要监护的。当一个特殊的监护设备或技术能探测与患者状况相关的异常或变化时，当它能帮助指导治疗时，就有了临床使用设备的指征。决定监护一个患者应针对这个特定的患者选择相关的设备，多余的设备也是无用的，反而增加工作量和费用。在ICU中大多数患者仅仅需要的是“日常的、主要的、非侵入性的”项目，最常用的仅仅包括温度、动脉压、心电监护、呼吸监护、血氧饱和度等非侵入性测量。
“患者要求”“医师担心”“保证患者安全”是采用监护的一个常见原因。但是如果没有监护指征，尽管有各种要求，也需要对进入EICU的指征进行严格把关。同样的，害怕医患纠纷决不应该成为一个使用监护的理由；收集监护数据又不把它们用于患者的治疗也是没有价值的。