第二章 抑郁症的诊断标准

第一节 抑郁症的症状介绍

心理学家曾将抑郁症的表现概括为“三低”，即情绪低落、思维迟缓和意志消沉。这三种症状是典型的重度抑郁的症状，但不一定出现在所有的抑郁症患者身上，甚至并非出现于多数抑郁症中。抑郁症的表现可分为核心症状和附加症状（心理症状群与躯体症状群）两大类。

一、抑郁症的核心症状

（1）心境或情绪低落。表现为从轻度心境不佳到忧伤、悲观、绝望。患者常诉说自己心情沉重，生活没意思，高兴不起来，郁郁寡欢，度日如年，痛苦难熬，不能自拔。有些病人也会出现焦虑、易激动、紧张不安等症状。持久的心境低落是抑郁症重要的特征性症状，是诊断抑郁症必须具备的症状。心境低落通常持续两周以上，多数为数月，少数长达数年。

（2）兴趣缺乏。指患者丧失了对既往生活、工作的热忱，对任何事都提不起兴趣，不愿意去做。常表现为闭门独居，疏远亲友，回避社交。

（3）乐趣丧失。指患者无法从生活中体验到乐趣。表现为如下两点：

①情感体验不能：一方面是没有高兴的体验；另一方面还可能表现在面对令人悲伤、哀愁、愤怒、恐惧之事时，不能在内心有相应的体验。虽然理智上知道事件的性质，知道自己理应有相应的内心情感体验，但是实际上却无此类相应的体验。

②情感表达不能：对客观事物的高兴、悲哀、愤怒、恐惧的性质能认识，并能有相应的内心情感体验，但是不能将内心的这些情感体验用表情、动作和语言表达出来，尤其是不能用表情表达出来，即情感或情绪的表达障碍。

以上三个核心症状是相互联系的，可以在一个患者身上同时出现，互为因果。但也有不少患者只有其中某一种或两种症状较突出，有的症状轻，有的症状重，表现出程度上的差别。

二、抑郁症的附加症状

并非所有的抑郁症患者均有附加症状，而有附加症状的患者表现也不同，有的症状较重、明显，有的症状较轻、不明显。抑郁症附加症状包括心理症状群及躯体症状群两大类。

（一）心理症状群

抑郁症常伴发的心理学症状有：

（1）焦虑。焦虑是抑郁症最常见的伴发症状，而且成为抑郁症的主要伴发症状之一。焦虑表现有三组症状：①紧张不安和忧虑的心境。②伴发的心理症状，如注意困难、记忆不良、对声音敏感和易激惹。③伴发的躯体症状，如交感神经系统活动亢进导致血内肾上腺素浓度增加、肝糖原分解、血压升高、心跳过速、胸闷、吸气困难、过度呼吸、骨骼肌紧张、头痛、颤抖、口干、两手湿冷；副交感性症状如多尿、肠蠕动加快、腹泻乃至大小便不自主排出、感觉毛发竖起等。

（2）自责自罪。患者对自己以往的一些轻微过失或错误痛加责备，认为自己的这些行为让别人感到失望；认为自己患病给家庭、社会带来巨大的负担。严重时患者会对自己的过失无限制的“上纲上线”，甚至达到妄想的程度。

（3）精神病性症状。主要是幻觉或妄想。幻觉是指外界不存在某种事物而患者感知到这种事物，也就是客观环境中没有相应的现实刺激作用于感觉器官而出现的知觉体验。妄想是一种病态的信念或知觉，尽管逻辑荒谬或与事实不相符，但患者仍坚信不疑，无法通过摆事实讲道理对其进行说服。抑郁症患者的幻觉妄想通常是短暂性的，内容多与抑郁心境相一致，有时可表现为不典型的妄想，即观念内容对公认的现实歪曲得不太严重，或者患者并不十分坚信，可以接受医生的影响，也不十分固定。随着抑郁情绪的缓解，幻觉、妄想症状也随之消失。

（4）认知症状。抑郁症伴发的认知症状主要是注意力和记忆力下降。由于注意力固定于内心抑郁体验，病态观念的体验使注意力不容易放到日常生活客观需要记住的事物上，加之注意兴奋集中和思维联想的缓慢，易引起瞬时记忆和近期记忆的减退，有的甚至会对熟悉的人和事产生生疏感、疏远感。这类症状具有可逆性，可随有效的治疗而逐渐缓解。

（5）自杀观念和行为。由于情绪抑郁，自信心下降，认为自己成了没有价值的人、无用的废物、活着是个浪费粮食的人等而产生自伤、自杀的念头。病情严重时，患者的自杀念头会反复出现。抑郁症患者最终有10%～15%死于自杀。偶尔有患者会出现“扩大性自杀”，即患者在严重的情绪低落状态下，感觉困难重重，一筹莫展，陷入绝境，从而产生强烈的自杀企图。他们决意自杀摆脱痛苦，但想到自己的亲人也处于重重困难之中，为免除亲人的痛苦和不幸的遭遇，常将自己的配偶或儿女杀死后自杀。这也称为怜悯性杀亲或家族性自杀等。

（6）精神运动性迟滞或激越。多见于“内源性抑郁”病人。精神运动性迟滞患者在心理上表现为思维发动的迟滞和思流的缓慢，患者将之表述为“脑子像是没有上润滑油”。这种情况同时会伴有注意力和记忆力的下降，在行为上表现为运动迟缓、工作效率下降，严重者可以达到木僵的程度。激越患者的表现则与之相反，他们脑中往往反复思考一些没有目的的事情，思维内容无条理，大脑持续处于紧张状态。但他们由于无法集中注意力来思考一个中心议题，因此思维效率下降，无法进行创造性思考。在行为上，激越患者表现为烦躁不安，紧张激越，有时不能控制自己的动作，但又不知道自己因何烦躁，因此惶惶不可终日。

（7）自知力。相当一部分抑郁症患者自知力完整，会主动求治。存在明显自杀倾向者自知力可能有所扭曲，缺乏对自己当前状态的清醒认识，甚至完全失去求治愿望。伴有精神病性症状的患者自知力不完整甚至完全丧失自知力的比例较高。

（二）躯体症状群

抑郁症的躯体症状又称为生物学症状，主要包括睡眠紊乱、食欲紊乱、性功能减退、精力丧失、晨重暮轻、非特异性躯体症状等。这些症状很常见，但并非每例都出现。

（1）睡眠紊乱。睡眠是人体一种非常重要的自我调节和保护功能。睡眠紊乱指睡眠处于不正常状况，是常见的一种睡眠障碍。抑郁症患者可表现为：①早段失眠，即入睡困难。他们常常1个小时甚至2个小时以上才能入睡，严重时，病人甚至整夜未睡、通宵未眠。②中段睡眠障碍。这指的是在睡着之后经常很快醒来，醒后再入睡困难，甚至直到早上应该起床的时间才能再入睡。③末段失眠。最常见的是早醒，具有特征性的意义。有些患者会有睡眠感的缺失，即别人以为他睡得很好，但患者本人觉得自己一点也没睡着，称为主观性失眠。④睡眠过多。少数抑郁症也会出现睡眠过多，表现为嗜睡、睡眠增加或者白天黑夜连着睡都觉得不够。

（2）食欲紊乱。这一症状主要表现为食欲下降和体重减轻。食欲下降轻度患者多数表现为对饮食无兴趣，觉得什么食物都变得没有味道，不思饮食，重度患者则拒绝进食。患者因为食欲不好，所以常出现体重下降、营养不良等症状。轻度患者体重下降不明显，明显体重下降的标准是一个月内下降的程度达到5%，或者每日下降接近2斤，且一般持续2～3个月。少数患者会食欲增强，或者有间歇性（间断性出现）的饥饿感，或者暴饮暴食。如果食欲增强，或者食欲下降，甚至还有睡眠增多的话，约有10%的病人表现出体重增加。

（3）性功能减退，即性欲减退，指的是抑郁症患者性欲下降，夫妻性生活次数明显减少，甚至缺乏，或无法从中体验到乐趣。这一症状与情绪低落相一致，是十分常见的症状。性欲减退常引起夫妻问题，而这一问题又会加重抑郁症状。

（4）精力丧失，主要表现为疲乏无力，洗漱、着衣等生活小事都感到困难费劲、力不从心，有无明显原因的持续疲劳感。轻度患者常感觉自己身体疲倦、力不从心，生活和工作丧失积极性和主动性；重度患者甚至连吃、喝、个人卫生都不能顾及，他们常用“精神崩溃”、“泄气的皮球”来描述自己的状况。该症状有时与精神运动性迟滞相伴随。

（5）晨重暮轻。约有50%的抑郁症患者症状有明显的昼夜节律的改变，即抑郁情绪在晨间加重，下午和晚间减轻。

（6）非特异性躯体症状。主要表现为反复或持续出现各种躯体不适和植物神经（又称自主神经）症状，如头疼、头晕、心悸、胸闷、气短、心前区疼痛、四肢麻木、恶心呕吐、周身不适、尿频、尿急等症状。患者多不找精神科医生，而去其他科室反复就诊，希望得到相应的治疗。经医生检查又查不出什么病，在此情况下，该类患者仍旧认为一定是自己身体有病没有查出来，因此更加重了担心。如果仅仅是担心，就是一种疑病，即怀疑自己有病，但不坚信；如果不能听从解释，不相信医生做出的各种检查结果，坚信自己得了不治之症，甚至认为自己身体内部已经腐烂等，这就达到了疑病妄想，达到这种严重程度的患者较为少见。