引论
离开疯人院[1]之路

正常的概念经常被等同于善的概念，于是受到社会普遍的认可。

鲁思·本尼迪克特（1934）

我6岁的时候，祖父把他刚刚出版的新书送给我。那是一本关于如何诊断边缘性人格障碍的书。他在书上的赠言中写道：“送给我的孙子，他会将这番事业进行下去。”那时候，我还没学会如何阅读一个完整的句子，于是，他给我解释这句话的意思。就是说：就像他一样，将来我也会成为一名精神科医生。我将会是我们格林克家族第四代精神科医生。

但是，我并没有成为精神科医生。

当然，我的家人对此都感到非常失望。不过，我娶了一位精神科医生，并且，我自己也成为一名研究人类精神健康的人类学家。如此，就算是给家人的一种补偿吧。这本书既涉及精神病学，也涉及我的家庭，所以，实际上我还算是完成了“将这番事业进行下去”的任务，继承了我们家族的职业遗产。从我的曾祖父朱利叶斯·格林克（Julius Grinker）一直到我本人，几代前辈的生活和工作充溢在这本书的字里行间。我的曾祖父生活在19世纪后期，是一位神经病学家和心理分析医生。他认为，精神疾病患者发病的原因在于他们生理上的缺陷，而我本人对于撒哈拉以南非洲和东亚地区的孤独症的跨文化研究成果则反对这种在科学上早已过时的观点。

这本书记述了从过去到今天的许多文化和历史线索。今天，在世界各地的不同社会生活中，人们都在挑战几个世纪以来刻在精神病患者身上污名的烙印。尽管我们尚未将这些现象全部付诸文字，但是，在我所接触到的大多数人中，甚至在医疗保健贫乏的低收入国家里，人们都已经感觉到了这种积极的转变。在美国，尽管有60%的精神疾病患者仍未获得精神健康的专业治疗，[2]但精神疾病作为人类的疾病正在迅速地、越来越广泛地得到人们的承认，并且成为人类健康状况中可见的一部分。我们都承认，精神疾病的发生比我们以往想象得更加普遍，而且，无论是对于我们个人，还是在我们与他人的社会关系中，精神疾病对我们所有人都会发生影响。的确，我们已经难以想象，还有什么人与精神疾病没有关系。在21世纪，很多我们所敬佩的社会名流，如嘎嘎小姐（Lady Gaga），还有游泳健将迈克尔·菲尔普斯，都曾公开谈论他们各自痛苦的情感挣扎。同样，与他们的父辈相比，千禧一代则更容易自愿地公开自己精神疾病的诊断，并积极地寻求治疗。很多人，就像我患有孤独症的女儿伊莎贝尔那样，反而更乐于强调精神疾病给他们带来的与众不同和特立独行。而在几十年以前，它们却都是人们必须因此感到羞耻的疾病。

这些进步向我们表明，我们不应该向污名（stigma）现象缴械投降，以为将精神疾病患者和另类人士边缘化是一件自然而然的事。污名现象并不是生理现象，而是人类社会中的文化现象。它是我们在各自社会环境中的一个学习过程，而我们也同样能够改变我们教育的内容。然而，只有当我们了解了对于精神疾病患者的污名化历史之后，我们才能有的放矢地针对那些制造污名伤害的社会力量采取行动，帮助加强减少污名现象的力量，并对那些阻止患者得到专业帮助的壁垒大喊一声：“到此为止！”

我的祖父——他也叫罗伊·格林克（Roy Grinker），我跟他同名——并不赞同他父亲那些令人反感的观点。不仅如此，在他的整个职业生涯中，他一直都在努力消除对于精神疾病患者的污名现象。非常幸运的是，在我的成长阶段，他就住在我家的街对面。有时候，他会回想起他在维也纳度过的时光。在那里，他曾是弗洛伊德的病人。我还非常清晰地记得，他经常谈到弗洛伊德（Sigmund Freud）的愿望。其中一个愿望就是，希望医生们能够帮助患者脱离精神痛苦，并不奢望使他们能够获得完美的生活，但至少能让他们的精神痛苦得到一定的控制。弗洛伊德的另一个愿望就是，证实情绪困扰是一种普遍的心理现象。或许弗洛伊德也曾告诉他，如果人们明白，我们绝大多数人实际上都有些神经质的话，他们很可能就不会感到羞耻，就能针对自己的问题去寻求精神科医生的帮助。或许有些精神疾病就会变得像人们会时常得感冒一样司空见惯，或许学生们也会更加乐于选择精神病学的专业。

我是在这样一个家庭中长大的。我的家人全都认为，每个人都会有一点精神疾病，情感痛苦本身就是生活的一部分，而精神疾病也是各种疾病体系中的一部分。比如，焦虑症当然肯定是一种比普通的感冒更严重的疾病，却没有癌症那么严重，而它依然属于人们生活中常见典型病症的范畴。然而，对于精神疾病患者的污名现象，我当然也并不是一无所知。除了我的家人，大多数人总是会压低了声音，悄声低语地谈论精神疾病。但是，人们不也同样是这样压低了嗓音，去谈论癌症、痴呆症和通过性交传染的疾病吗？我着实花了一些时间，才弄清楚对于精神疾病患者和对于肌体疾病患者的污名化之间的区别。

那是在我十年级结束的时候，在祖父的帮助下，我在精神病医院找了一份暑假的工作，帮助打扫卫生、补充常用的材料。有一天，我偶然碰见了一个极度消瘦的女孩，她是我的同班同学，是正在住院的患者。在医院里看见她这件事，在我的心里引起了一场轩然大波。我受到很多人严厉的警告，这些人包括我们的校长、那个女孩的父母、我自己的父母、我的祖父、她的医生、医院里面我打工的上司。他们一致要求我，一定要对她住院这件事严格保密。他们的态度让我觉得，好像是我犯了罪。我只能去想象，对于她来说，一方面要与疾病做斗争，而另一方面还要面对周围这些神经过敏、神神秘秘的人和事，那会是多么不舒服！

那时候，我明白了，我们的社会是在怎样深刻的程度上使得精神疾病令人恐惧，并使得患者感到可耻。这是一种双重疾病：一方面是疾病本身，另一方面则是社会对它的负面判断。

在任何给定的年份中，将近20%的美国成年人，也就是说，有超过6000万人，符合精神疾病的诊断标准。[3]这些病症中的大部分属于轻度病态，持续时间较短，并且病症的程度也有一定的自限性；[4]而另一些病症则会带来非常严重的后果。神经性厌食症（anorexia nervosa）也许是最为致命的一种，它的死亡率高达10%。[5]人们几乎总是把自杀的人与精神疾病联系起来。在美国青少年中，它是第三大死亡原因。而且，在这些自杀的年轻人中，几乎没有人受到过任何心理保健教育。2013年，美国疾病控制与预防中心（CDC）对美国高中生的一次全国性调查显示，超过13%的人表示，自己在人生中某个阶段曾经制定了自杀的计划，而其中17%的人曾经“认真地考虑过自杀”,[6]但是，很多人都为此而感到非常羞耻，因此并不向家庭成员透露自己的想法。每年，精神疾病至少占全世界所有疾病的12%。在低收入国家中，如南苏丹、索马里和乌干达等国，许多患有严重精神疾病的患者和智力残疾的人都不得不面对在自己的村庄里遭到监禁和虐待的命运。[7]

为什么没有更多的人寻求治疗？当然，在他们的病症之中，本身也存在着一定的障碍，阻碍他们寻求帮助。比如，严重抑郁症患者可能根本没有看病求医的意愿，或者，他们相信，自己就是应该受到这种疾病的侵扰。神经性厌食症患者可能因体重减轻而感到心理上的满足，因此，他们也就根本不想去寻求治疗。而专家们都一致认为，对于大多数患者来说，社会对于他们的污名伤害是最为严重的问题。根据美国卫生与公众服务部（HHS）的观点，污名化依然是“未来在精神疾病和健康领域取得发展的最严峻的障碍”。[8]美国国家精神卫生研究所（NIMH）前所长史蒂芬·海曼称，对于精神疾病患者的污名现象是国际性的“公共卫生危机”。

然而，到底什么是“污名化”呢？尽管在许多学术文献中，“污名化”已经成为一个受到普遍默认的概念，而浓缩成一个承载着各种恐惧、偏见和耻辱，却又难以定义的术语。在诸多学者的论述中，他们描写了在不同条件下，艾滋病、阿尔茨海默病（Alzheimer）和精神分裂症（schizophrenia）的患者如何受到污名的伤害，并详述了这一现象在不同的环境、不同的地点，如纳米比亚的乡村地区和芝加哥市中心，在不同的社会人群中，如以狩猎采集为生的社会和大学生中的各种不同表现。但是，它们都表现出一个共同的层面，也就是说，它们全都涉及这样一个过程，即人们对于那些表现出与社会规范背道而驰的思想和行为的人采取排除和回避的态度。实际上，“stigma”（污名）一词来自古希腊语，意为“烙印”，即用尖利的工具在身体上留下的痕迹。长久以来，在基督宗教文化中，这个词的复数形式stigmata用于表示耶稣的手脚因被钉在十字架上所造成的伤口。今天，stigma这个词还包含更多的意义。精神疾病患者受到污名的伤害就意味着，人们将他/她的心理状态与他/她的身份完全地等同起来。人们会认为，他/她有着很多的缺陷，办事无能，他/她的存在不受到认可。甚至，尽管人们看到患者的痛苦，却认为那都是他/她自己的错，只能怪他/她自己。污名的伤害是一个跟在患者身后难以摆脱的阴影，是一个社会在一种特别的光线下面观看人类不同特征时所产生的阴影。同样，那也是一个徒劳地试图隐藏和否定情感痛苦，而力图维护一种理想形象的过程。正如诗人安妮·塞克斯顿（Anne Sexton）在自传性诗歌《双重形象》（The Double Image）中所描写的一样。这首诗是她一本书中的格言。在她一次自杀未遂之后，她的母亲拒绝接受塞克斯顿的真实身份。母亲只能认同她自己勾画的女儿的形象，她的理想孩子的形象。

社会学家欧文·戈夫曼（Erving Goffman）曾在1963年这样说过：在一个崇尚遵守成规的社会中，所有的社会成员都会在他们生命中的某个时刻遭受到污名带来的痛苦。在戈夫曼写作的不甚宽容的社会环境中，每个人都可能受到污名所带来的耻辱，除非，他指出，他是“年轻、已婚、居住在城市里、生活在北部，是一位异性恋的、信仰新教的父亲，拥有大学教育程度，有全职的工作，皮肤健康并且气色很好，体重和身高适中，近期还曾创造一项体育记录”。[9]而没有这种身份的所有其他人（包括妇女）都容易遭受歧视和偏见的伤害。当然，某些污名化的形式在世界各地都存在，然而，污名化的主题则始终因时因地而有所不同。只要条件适合，实际上，任何事物都会成为败坏身份的污名主题：肤色、宗教信仰、贫穷、性别取向、医学范畴内身体的疾病、身体残疾、毁容或畸形、成为强奸犯罪的受害者、生下非婚生子女，甚至离婚。当然，成为精神疾病患者会令人感到难堪，人们都会因此而感到羞耻，觉得这种疾病不可告人因而秘而不宣。可一旦他们不再能够维持这个秘密，他们便会立刻听到污名的低语在周围此起彼伏；或者当他们受到欺辱、骚扰、暴力的侵袭，在寻找职位、住房或其他机会的时候，便会深刻地感到污名化无处不在的效力。

尽管如此，有证据表明，我们正在减少加剧情感痛苦的耻辱感和保密的必要性，并打破通往医疗帮助的障碍。例如，创伤后应激障碍（Post-traumatic stress disorder, PTSD）的患者寻求治疗的行为越来越多地被视为具有心理强势和心理韧性，而并非软弱的表现。[10]对于起始于儿童时期的精神疾病的更多认识，使得患者能够得到早期干预措施的关怀和学术方面的支持。根据美国教育部的统计，在全国公立学校的学生中，有13%的学生接受过相关的特别教育。患有精神疾病和身体残疾的人群也开始反抗旧有的规范和成长发展过程中的阶段性标准，例如，武断地期待人在18岁到21岁之间应该成为成年人，并且能够独立生活。同性恋者、变性者或性别流动者的特征几乎成为其个人的、社会的和政治的身份标志，而不是一种病理的现象。当我的女儿伊莎贝尔使用“孤独症”这个词来描写她的天赋，比如她将复杂拼图游戏画面朝下进行组装的神奇能力的时候，我常常想知道，我的曾祖父朱利叶斯会怎样看待她。

今天，不少社会名流都会公开承认他们的精神疾病。在赢得重大比赛之后，运动员们也会感激他们的心理医生。2017年，甚至当喜剧大师大卫·莱特曼在肯尼迪中心获得美国马克·吐温幽默奖时，也邀请自己的心理医生上台共享荣耀。音乐家布鲁斯·斯普林斯汀在演讲和写作中都以自己重度抑郁症的治疗为主题，并描述他父亲的精神疾病从未被提及、从未得到诊断的情况。现在我们了解到，教宗方济各也曾在阿根廷接受过心理分析家的治疗。黑人嘻哈乐艺术家，尤其是在他们被称为“情绪说唱”（emo Rap）新流派的作品中，都会涉及精神疾病、心理创伤、自杀等主题。但在美国黑人的社群中，长期以来，人们全都回避这些主题。[11]

近来，很多电影和电视节目也都对精神疾病这个问题投入了很多的关注。仅以“孤独症谱系障碍”（autism spectrum disorder，ASD）为例，尽管它的意义一直都在发生变化。孤独症不仅不再是引起羞耻的原因，反而在某种程度上越来越成为一种很酷的病症。无论是在面向儿童，还是面向成人的节目中，患有孤独症的角色经常出现。比如，儿童节目《芝麻街》中有一个患有孤独症的角色，《金刚战士》中也出现了患有孤独症的角色，在诸如《生活大爆炸》《硅谷》《废柴联盟》《良医墨非》等系列连续剧中的很多主要角色都明显带有孤独症的症状。无论是在小说，还是在话剧《深夜小狗神秘习题》中，主角都是一位孤独症患者。

我们只需要听一听千禧一代的经历，便可以了解正在发生的变化。在我的一个班上，一位学生给全班讲述了她在中学期间因为患有“注意缺陷多动障碍”（attention deficit hyperactivity disorder,ADHD；亦称“多动症”）而寻求帮助的经历。她的父亲告诉她，她没有患上多动症，她只是因为不够努力，所以成绩不够好。她祈求父亲带他去看神经科医生，却彻底失败。直到她上了大学后，到了能够自主做决定的年龄，才得到了诊断。“被确诊为患有注意缺陷与多动障碍，”她对全班同学说道，“是我一年级阶段中最最开心的日子，因为，终于有人了解到，我并不是愚蠢又懒惰，而只是需要治疗。只有通过治疗，我才会做得更好。”[12]另一位学生甚至穿着一件T恤衫，上面印着“我痛恨正常人”！穿这件衣服是为了表示她支持“神经多样性”运动的态度。这场运动的理论是，在神经学和认知学方面的不同和所谓的“缺乏”，尤其是那些被确诊为“孤独症”的现象，实际上都是人类不同特征的普遍现象的表现。从这个视角看来，在社会环境适合的条件下，人们许多不同的特征就会被确定为病历上的不正常，或是残疾。然而，只有在没有坡道和电梯的情况下，一位坐在轮椅上的人才会成为“残疾人”。实际上，当今人们使用的“正常”这一术语也是来自神经多样性运动。这项运动的成员认为，“神经标准人”并不真正意味着“正常”。严格地说，它只是用来指称那些符合社会的正常人定义的人。

近来，我为我的学生对常见精神疾病的患病率做了一个估算：在美国，有8%—9%的儿童患有注意缺陷与多动障碍；在某些州，孤独症的患病率估计超过了2%;8%—10%的儿童患有焦虑症（anx iety disorder）;大约1%的成年人患有精神分裂症；超过2.5%的成年人患有躁狂抑郁症（bipolar disorder，亦称“躁郁症”）；在18—25岁的成年人中，严重抑郁症的患病率大约为11%。一个学生诙谐地问道，“难道没有人是正常的吗”？

我回答说：没有。谁都不正常。而且，正是由于我们长期以来一直在使用“正常”这个概念来判断我们可以接受或排斥哪些人进入我们的社会圈子，所以现在，我们应该认识到，“正常”这个概念是一个具有高度破坏性的臆想。我的学生们经常说，因为我们现在更加重视多样性的价值，也包括神经多样性，同时，今天“因为人们对自己的生活采取更加开放的态度”，污名的现象有所减少了。但是，当我问他们，为什么现在人们采取更加开放的态度时，他们又说，“因为污名的现象减少了”。他们将因和果变成了一个相互环绕的怪圈，于是，我们一直未能弄清，应该如何解释我们所经历的转变。

关于历史和文化中基本因素的力量是如何在长时间内创造了污名化的机制的问题，只有很少的学者进行了深入的研究。[13]在以污名现象早已并且一直都存在为假设的前提下，一些极具同情心的学者将他们大部分的职业生涯投入关于污名现象的学术研究中，他们研究的关注点集中在现时的状况：给人贴标签以及成见是如何孤立了污名操作的受害者；精神疾病的患者如何失去了他们的社会地位，并受到歧视；在将自身的情感危机对外界保密，并将自己与社交互动彻底隔离的同时，患者个体在必要时如何通过经常极力迎合所感知到的规范，以掩盖自身被污名化了的现实，并以此来管理自己的差异。无论如何，我们对于一些污名是如何产生的，是什么样的力量维持了它们的存在这样的问题了解甚少。[14]比如，为什么在一个社会中同性恋被认为是精神错乱，而在另一个社会中则被定义为犯罪行为，在第三个社会中却被看作人类发展的正常部分？为什么在一个历史时期，战争带来的心理创伤就意味着男性士兵的软弱和女性化，而在另一个历史时期则被认为是爱国主义的表现？欧洲和北美的现代工业化社会能够从精神疾病污名化的历史中学到哪些教训？我们又将如何使用这些知识来进一步对那些受到污名化最大打击的患者进行治疗和护理？同时，我们又如何能帮助具有其他历史背景的其他社会的人们，减少他们的病痛？

这些问题的答案不太可能在基础科学中找到。我们现在不能，而且将来也很可能无法做到，在显微镜下面发现精神疾病，或是在实验室里测量它们。它们是由很多我们无法想象的因素形成的经验——基因、童年经历、富有、贫穷、友谊、教育程度，等等。然而，顶尖的精神疾病专家们，如美国国家精神卫生研究所的前所长，都设想着，有朝一日我们能够非常精确地发现精神疾病在生理上的原因，并发展出更加有效的治疗方法，最终减少污名现象。现任美国国家卫生研究院（NIH）院长弗朗西斯·柯林斯（Francis Col lins）在担任国家人类基因组研究所（NHGRI）所长时指出，“现在时机已经成熟，我们应该在详细了解分子特征的基础上，集中精力了解，并在可能的情况下，对所有人类疾病进行新的分类”[15]。这种观点认为，精神疾病很可能是基因变异和神经系统疾病造成的，它们是大脑的疾病，而不是自我或社会的问题。

我们不应该排除最终发现某些特定精神疾病的病因，并以此减少污名现象的可能性。众所周知，当我们对于艾滋病毒/艾滋病和它的传播机制有了深入的了解，并研发出有效的治疗方法，而将它由致命的疾病转变为慢性疾病之后，人们对于它的恐惧和隐瞒才开始有所减少。由于化学疗法和免疫疗法在癌症治疗过程中的成功，人们对于癌症的态度和行为也发生了同样的变化。死于癌症的人的讣告也早已不再像二十年前那样讳莫如深。那时候，癌症还是一种非常神秘的疾病，于是，死亡通知上常常只是写着：“她因长期患病而去世。”但是，考虑到人类大脑的复杂性，精神病学距离这样的成就还有万里之遥。毕竟，几十年以来，一直都没有研发出真正新型的精神科药物，而医生们对于现有药物的改进最多也只是渐进式的小小量变而已。

不仅科学家们对于导致大多数精神疾病的原因知之甚少，而且就其定义而言，精神疾病实际上就是不知道原因的疾病。它们是一个人一生中给其带来深切痛苦和严重缺陷的一些行为方式。自1980年以来，在各种不同版本的精神科医生诊断手册，即《精神疾病诊断与统计手册》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM）中，仅仅提到为数不多的一些病症的致病原因，而精神疾病的种类则有几百种之多。其中列举的病因包括：创伤后应激障碍是心理创伤的结果，丧亲障碍（bereavement disorder）产生于丧失亲人，反应性依恋障碍（reactive attachment disorder,RAD）则来源于儿童时期的病理性照顾。如果某种精神疾病的病因得到了确认[如Rett综合征（Rett's Syndrome）是由于一个名为MECP2的基因发生变异的结果]，那么，它就会被从《精神疾病诊断与统计手册》中删除，而被归类于遗传学和神经病学的领域。实际上，美国精神医学学会（American Psychiatric Association,APA）建议临床医生，只有在排除了“非精神病医学病症”或“某种物质导致的直接生理效应”的情况下，才可以做出精神疾病的诊断。

还有一点必须指出的是，与癌症和艾滋病不同，并没有任何证据可以证实，在生物学领域发现的病因可以减少对神经或精神疾病患者的污名现象。例如，在亚洲、中美洲和撒哈拉以南的非洲，尽管人们对其生物学和生理学方面的原因，以及当前有益的疗法都已经有了广泛了解，癫痫病（epilepsy）却一直都是遭受污名化最为严重的精神疾病之一。[16]发现一种疾病的病因和治愈它的医疗手段并不意味着可以消除针对它的污名现象，这种现象在精神疾病领域尤其严重。正如我们稍后将会看到的事实所显示的那样，面对一种以大脑为基础，并且有效又安全的治疗手段，如电痉挛疗法（electroconvulsive therapy），人们就算不是怀着彻底敌对的态度，至少也始终都深怀恐惧。而接受这种治疗的患者也都对此保持着“不足为外人道”的态度。确实，有些时候，人类变异的生物学模型弊大于利。

我所从事的文化人类学领域研究，是作为对于欧洲早期进化论思潮中使用生物学术语定义人类的一种反应而产生的。19世纪的思想家以科学为武器，他们认为，如果自然法则支配着世界各地所有人类种族的发展，那么，欧洲以外的各个民族自然就区别于欧洲人，因此，他们在自然界人类的等级排列中就属于下等人种。同理，这些思想家也相信欧洲人中的穷人、精神疾病的患者，或是发育残疾的人也都属于下等人种。通过透析世界上难以计数的信仰和宗教实践，人类学挑战社会排斥机制，即基于种族、阶级、性别差异的社会歧视和将“疯狂”体制化的做法，比如医生、科学家和政策制定者们曾经以生物学作为理论基础，以达到这种社会排斥的目的。[17]文化本身塑造了天生差异的幻象，并在这些差异的基础上产生了诸多歧视现象。如果有什么本领可以算作人类真正能力的话，那就是我们将自然现象转变为文化行为的独一无二的天才能力。

因此，尽管它确实是一部进步的历史，但本书的主旨并不在于历数科学知识的发展历史。在过去几个世纪的进程中，无论是医学还是其他科学的进步，都未能减少对于精神疾病患者的污名现象。污名化作为一种社会过程，可以通过文化史中人类所塑造的排斥形式来解释。我们对于精神疾病的判断标准来自我们在不同时期、不同地点对于完美社会和完美个人的定义。污名现象的高潮和低谷都取决于社会结构的深层条件，其中的核心因素就是资本主义、个人主义和个人责任的意识形态，以及战争、种族主义和殖民主义的复杂遗产。我们关于精神疾病极具动态性的概念正是文化激变浪尖上的冲浪者，当科学或医学看上去确实减轻了病痛带来的耻辱时，他作为文化的仆从，也会这样做。

正如所有的历史一样，对于精神疾病患者的污名现象史也并不只是向着一个方向发展。它充满了曲折、转向和无法预料的后果，充满了巨大的进步和令人不安的挫折。例如，美国很多少数族裔社区仅仅得到很少的精神科保健服务，不仅因为这些社区获得服务的机会太少，还因为当地的文化潮流使得社区中的家庭将精神障碍看作家庭秘密，同时，社区居民还培养了对于医疗机构的不信任态度。在这些社区，匿名的酒鬼依旧保持匿名。然而，像“心理健康”这样的词实际上就是专门为了避免与疾病相关联而设计的。甚至美国国家精神卫生研究所，即专门致力于研究精神疾病的主要联邦机构，也并不自称为“美国国家精神疾病研究所”，尽管大多数其他的国家相应机构都以相应病症的概念命名（例如美国国家癌症研究所、美国国家过敏和传染病研究所）。在当今的媒体活动中，很多士兵都会公开地讨论创伤后应激障碍，但是，长期以来将精神疾病看作意志薄弱的标志的思想阻碍了现役士兵在服役过程中寻求帮助。[18]科学教（Scientology）在洛杉矶日落大道开设了一座免费博物馆，[19]并将其展览命名为“精神病学：死亡的行业”，旨在将从纳粹法西斯对犹太人的大屠杀到9·11恐怖袭击事件的一切不幸事件全部归咎于精神病学。

长期持续存在的污名现象阻碍了人们产生寻求帮助的意愿，甚至今天最为严重的精神疾病，从症状出现到患者得到初次治疗，相隔的时间也是极为惊人的漫长。在美国，从第一次出现精神错乱的症状到初次接受治疗之间的平均时间为74周。[20]尽管近年来，人们对于人类个体具有不同特征的事实的接受和理解程度都大有提高，但是，很多诸如精神分裂症和滥用药物[21]等神经疾病的病症依然还是严重污名化的对象。它们引起人们的恐惧，因为这些病症严重威胁着我们关于自我控制和个人独立自主的现代理想。

但是，在本书中，我想向大家展示的是很多正面的发展。我会先带你回到1941年，描述约翰·菲茨杰拉德·肯尼迪（John Fitzgerald Kennedy）23岁的妹妹罗丝玛丽·肯尼迪（Rosemary Kennedy）的情绪多变和反叛行为。在家人的压力下，她接受了脑白质切除手术（lobotomy）。这给她的大脑带来了永久而又严重的损伤。你还会认识爱利克·埃里克森（Erik Erikson），心理学发展史上一位极其重要的人物。1944年，他将自己患有唐氏综合征（Down syndrome）的儿子尼尔送到精神疾病患者的收容机构，并向朋友和其他子女解释说，尼尔出生时就是死胎。他非常担心，自己患有唐氏综合征的儿子会毁坏他的名声。1949年，美国前国防部长詹姆斯·福里斯特尔（James Forrestal）成为公众关注的人物。不让他得知自己的抑郁症诊断结果导致他丧失了生命。由于没有立即采取相应的治疗措施，福里斯特尔自杀身亡。在20世纪60年代，很多医生将孤独症的病因推到整整一代热情而充满爱心的父母身上，指责他们对待子女态度冷淡，还虐待儿童。这些医生还建立了收容孤独症儿童的机构，目的在于使他们摆脱——正如布鲁诺·贝特尔海姆所言——“他们母亲的黑色乳汁”。[22]女演员格伦·克洛斯（Glenn Close）是一位精神卫生保健的坚定倡导者。她写道，关于疾病的沉默几乎导致她妹妹自杀。“在我的家庭中，根本就没有一个词用来指称精神疾病。”她说道。著名的污名现象研究者斯蒂芬·欣肖（Stephen Hinshaw）曾经告诉我，在20世纪60年代到20世纪70年代期间，他一直弄不明白，为什么他父亲会好几个月都不回家。直到他成年之后才明白，父亲因患有躁郁症，所以需要经常住院治疗。“从我的童年到少年时代，”他说，“我只知道，我不应该询问这件事。”[23]

在接下来的几页中，我将回顾人们是如何将精神疾病的患者视为异常，并在社会关系中将他们边缘化，歧视他们，甚至用他们做人体试验的历史。当然，疾病和污名现象是完全不同的概念，然而，在欧洲和北美，几个世纪以来，精神疾病和污名现象之间一直存在着不可分割的联系。在此，应该讲述两段历史。我们从工业革命的初始阶段开始——在这个时期，通往普世成规的长征刚刚开始——一直发展到现在。而当今时代是有史以来许多精神疾病和多样性的存在生存方式受到污名伤害的可能性最低的时段。我们将会发现，精神疾病是一种现代现象，从它们被发明的那一刻开始，便一直受到污名化的伤害。

本书还记载了一些历史上的污名模式，以帮助我们理解精神疾病污名化机制的形成和发展动态。其中一个重要的模式就是资本主义模式。在资本主义制度中，不具备工作能力是现代社会的典型疾病，当然也是精神疾病被污名化的直接根源。污名现象并非源自愚昧，或是缺乏知识，而是源自一种理念，即将精神疾病看作一种懒惰、一种无法实现理想的人格。这种人格的特点是，能够为自己的生存和经济发展而工作。[24]为了达到赋予它一个名称，并使之成为污名化对象的目的，精神疾病必须首先被定义为一个不能上班工作的劳动者的疾病，而后再被定义为一种人格上的疾病，而不是身体上的疾病。精神疾病被看作根植于个人和个人责任中的研究对象，而不仅仅是个人种族、性别或社会阶层等因素带来的必然结果。污名化的操作步骤首先是确定一个个人，表现他不仅不能遵守社会秩序，而且还要使他的精神疾病成为使他长久失去人性的劣等标志。

很多这一类的再定义现象都发生在精神疾病患者的收容院，比如著名的贝特莱姆皇家医院（当地人只是将它简称为“贝特莱姆”，这个词的本义就是“混乱”）。在这里，无论出于什么原因，不能投入正在出现的经济大潮的人就会受到行动自由的限制，并受到纪律的处罚。这里并不是在说，资本主义制造了心理损伤，而是说，在资本主义制度中，心理障碍被赋予了新的意义。只有在患者行动自由受到限制的条件下，医生们才能对大量精神疾病患者进行观察，并针对这些病症发展出一套命名和分类的方式。在北美和西欧的大多数地区，由于我们是在资本主义框架内形成了个人的概念，于是，那些最经常被污名化伤害的人往往都是不能达到现代劳动者理想标准的人，即一个自主、自立的个人。在像美国这样社会等级差异非常小的国家，我们非常重视个人的独立性，重视个人在社会和经济上的流动性和自足性。[25]早在1835年，亚历克西·德·托克维尔（Alexis de Tocqueville）就已经注意到，美国人是他们自己最理想的主人，为自己负责而不依赖于任何其他人（上帝可能除外）。一个美国人“只作为他自己存在，只为他自己存在”。[26]在那个时代，很多因有残疾而工作能力受到限制的人经常不愿被人看见，那么很多人不去寻求治疗，当然也就不奇怪了。在社会主义国家里，情况未必更好，因为资本主义所倡导的独立和生产力的理想远在社会主义出现之前便已经牢固地确立了。

之后，我将讨论这个问题：如果将像资本主义这样的经济力量创造了精神疾病的污名现象作为现代劳动者理想的对立面，那么，资本主义的发展应该同样影响了污名化的机制以及我们关于我们自身的观念。确实，经济的发展使得以往被排除在教育和工作岗位之外的人获得了更多进入经济生活的可能性和机遇，那些被称为“神经多样性”“不正常”或是“孤独症患者”的人越来越多地成为这个人群的成员。在21世纪，一位能够独立经营、在家中工作、能够兼职，并能够将带薪工作与照顾家庭或志愿服务相结合，能够进行虚拟互动而不是亲自互动，甚至还和父母住在一起的人，才会被定义为有价值的。他们在社会交往中可能非常笨拙，只有局限于科学和技术方面的兴趣，更乐于与他人在网上进行交流，而避免与人见面。他们可能乐于从事重复性的行政和技术性工作，而其他人则会认为，这样的工作很困难或者极端无聊。过去很多仅对科学或计算机感兴趣的人，如比尔·盖茨、作家史蒂夫·西尔伯曼（Steve Silberman）和其他企业家，都曾经被称为患有“怪才综合征”（geek syndrome）[27]，而今天，他们则是我们中间的英雄。高科技经济确实为科技怪才们报了仇。

我所研究的另一种历史模式是以战争为背景的战争模式。第一次、第二次世界大战，朝鲜战争，越南战争使得很多精神疾病浮出水面，呈现在人们面前。正如我们所熟知的那样，精神疾病患者的收容院使得精神疾病的概念得以产生，战争的环境使得精神病学和心理学融合成为一门真正的学科。确实，纵观历史，精神卫生专业学科不能被描写为一门知识缓慢增长的学科，而是一门在战争期间知识大爆炸型的学科。同时不应忽略的是，在两次大战期间出现了一个长期持久的遗忘阶段。在这一时期，临床医生和研究人员对于从过去冲突中所汲取的教训全然不知。

精神疾病患者的收容院加剧了人们因心理问题而产生的羞耻感，无论是在军队里，还是在民间，战争都减少了这种羞耻感。在战争期间，无论是在战场上，还是在战场外，精神障碍被看作对于环境压力的反应，因而被普遍认为可以接受。由于士兵实际上受雇于军队，那些战前在社会上可能失业或是被污名化的受害者被融入一个新的群体中，军队的机构和行为规范淡化了他们在个性上与常规间的差异。根据美国和英国的记录，战争期间，因雇员参加战争而空缺的职位由战争之前失业的残疾人填补。但是，战争及其后果表明，我们在减少污名化的战役中所取得的胜利也是非常脆弱的，因为，在战争期间所实现的进步很容易消失，社会往往会在战后又倒退回战前的状况，人们依旧像战前那样因精神疾病而感到羞耻。在整个20世纪，一种反复出现的模式是，在战争结束之后的几年中，当慢性精神疾病所造成的经济负担使得政府面临预算紧张的状况，并且，当患有精神和肢体残疾的人将工作岗位让位给退伍军人时，精神疾病所导致的耻辱感和污名现象便又会渐渐出现。只有在战争持续多年的情况下，这种模式才会受到破坏。自从这些战争爆发以来，美国军队比美国历史上任何时候都更加密切地关注精神疾病的污名化问题，在消除精神保健障碍方面的努力一直都没有减弱。

军事精神病学可以作为一种缩影，我们可以从中看到对精神疾病的诊断、治疗以及患者因此受到道德判断的状况，并以此为根据推想其在整个社会范围内的普遍趋势。例如，在第二次世界大战期间，我的祖父曾驻扎在北非。像他那样的科学家第一次意识到，美国社会中的精神疾病是多么普遍常见，源自人体之外的压力源是如何刺激或激化情绪的剧烈爆发。并且，他还意识到，我们需要将更多的医生训练成为精神科的医生。最为重要的是，人们应当懂得，精神疾病可以在精神疾病患者收容院和医院之外得到治疗。作为对战争的直接回应，哈里·S.杜鲁门总统成立了美国国家精神卫生研究所，并命令军方编写精神障碍的诊断手册，以确保临床医生和研究人员诊断工作的标准化程度。《精神疾病诊断与统计手册》第一版（DSM-Ⅰ）就是在第二次世界大战期间，由军方医生和专家编写的（当时被称为“医疗203”）。1953年，它又由军方专家改编成适于民用的诊断手册。

到了1973年，民间精神病学的机构得以建立，与美国普遍反对越南战争的民间抗议活动同时发生的是，这些民间机构制定了禁止军方精神科医生加入美国精神医学学会的决议。许多人都认为，军事精神病学最好不与主流精神病学产生任何关系，而这个决定中最坏的，也是最不道德的努力就是，极力说服心理受到极度伤害的战士重返战场。而这些民间精神科医生却也已经忘记，或许他们根本都不知道，那些他们自己所推崇的理念和实践，例如社区、团体心理治疗，以及作为预防措施的精神病筛查、急性应激反应的治疗、短期心理治疗和社区精神病学，都是最先在军队中开始的。

我所研究的第三种历史模式是精神疾病日益深入的医疗化。医疗化是一个过程，通过这个过程，我们可以诠释日常生活中的方方面面，包括非医学性的问题，好像它们就是医疗问题一样：似乎变性者就会成为病理性的“性别不安”，具有一定的身材就是“肥胖综合征”，或者，分娩几乎成为在医院里受到医生们全面关注的病例。[28]当我们使用疾病术语描写我们自己和思考相关的问题时，当我们针对我们的问题寻找技术或科学的解决方案时，我们可能会忽视疾病和它的污名现象在社会中的根源。我们将会看到，每一个社会和每一个历史时期，都有着各自的合理化机制，使得生理和情感上的痛苦变得可以接受。经济、亲属关系、政治和技术以及社会的其他方面，都在塑造我们的经验方式，塑造我们谈论和判断疾病以及残疾的方式。精神疾病的医学化本身是一个文化产物，一种意识形态立场。它建立在一种信念之上，这种信念首先认为，我们可以将身体和精神分开来观察；这种信念中的第二个层面就是认为，我们可以将人的精神与他所生活的环境分割开来思考，似乎文化只是一种令人心烦的麻烦因素，只会给生物学的现实带来扭曲。

将身体和精神分割而论是西方哲学中更加令人困惑的遗产之一。如果没有它，我们可能根本不会产生这样的想法，即认为尽管人的心灵感受产生于大脑这个生物体，但心灵还是会产生它自己独立的疾病，或者我们也根本不会发展出像精神病学这样一种专业化的学科。如果没有这种身体和心灵分割而论的理念，那么，今天，针对精神疾病的污名现象可能就不会那么严重了。同样，为了挽救患者而使用直接作用于大脑的精神科的医疗手段——如电痉挛疗法——也就不会成为给患者带来污名伤害的原因，它就会像使用心脏除颤器产生的电震来拯救患有危及生命的心脏病的患者一样司空见惯。

对于那些身体不适，但其症状不符合任何一种医学模型的患者而言，将身体和精神分割而论的理念依然在阻碍着向他们提供必要的心理保健方面的帮助，比如，一位医生向他患有头疼或者背疼的患者解释说，X光片上并未显示出他有什么“身体上”的问题，因此，他或许可以去寻求心理治疗。很多患者都会因为这种建议而觉得受到了侮辱，似乎医生放弃了对他们的治疗，或者只是说“那只是压力造成的”，或者说一些“不要抱怨，振作起来”之类的话。没有人能够估计，会有多少人受到身体病痛的侵扰，而实际上完全可以从心理保健护理方面获益而消除身体上的病痛，却又从未去寻求这方面的帮助。只是因为，他们自己确信，身体上的病症与精神健康无关。另外，也是因为，当精神疾病被污名化的时候，身体上的疾病会更容易为社会所接受。很有可能出现的情况是，精神疾病的耻辱可能会导致许多患者无意识地通过身体去体验情绪上的痛苦。比如，在第一次世界大战中，与那些长久遭到敌军炮火攻击、久经战阵的士兵相比，尽管有些士兵并没有在战场附近服役，但他们身上还是出现了非常清晰的“炮弹休克症”（shell shock）症状。他们的这些症状得到社会的接受，对于他们个人和周边的人们来说，这也是一种可以接受的解释。

尽管，事实上，我们所有人每天都会通过我们的身体临时表达我们的情绪。比如，当我们心情紧张的时候，肚子里像是有很多蝴蝶在上下飞舞，或者，我们的手心会出汗。但是在美国，有这么一种倾向，人们总是反对通过心理状态来解释身体上的长期不适。行动失控、非癫痫性发作性疾病、部分失明、缄默症、瘫痪、皮疹、腹泻和慢性疼痛都可能是精神疾病的症状。西方工业国家以外的社会中的人们并不会质疑这一事实，因为，他们更倾向于通过身体去承受心理上的痛苦。他们感到恐惧焦虑时就会觉得胃疼，而感到伤心和绝望时，就会有四肢灼痛或刺痛的感觉，等等。

最后，还有一些关于术语的问题。读者们肯定已经注意到了，我在这里使用“精神疾病”（mental illness）这个术语，而不是像精神科医生那样使用专业术语“精神失常”（或称“精神障碍”,mental disorder）。我的根据是这样的：第一，“失常”这个词本身就意味着存在着那么一种“正常”的状态，尽管我们彻底不知道，“正常”的精神状态到底应该是什么样子的。“失常”还会令人想到它的另外一层意思，它过去曾经被用来描述那些精神疾病患者没有组织自己的生活和融入社会环境的能力，因此，它加剧了那些用于描写精神病态，却又非专业的、贬义的字词和语汇的出现。在这些词语中，很多语汇都是通过比喻的手法来表示精神“失常”和“意识破碎”，比如，“脑子里缺根弦儿”“颠三倒四”“没头没脑”“六神无主”“心惊肉跳”“人格分裂”。第二，“失常”这个词还意味着，这种疾病扰乱了身体和心理的正常和系统的功能，“疾病”（disease）这个词则是指生病或者伤残的经验。正如人类学家兼精神科医生克勒曼（Arthur Kleinman）所见，“疾病”和“失常”都是医院中的专业术语，有利于在医学框架中交换关于患者的信息；而“疾痛”这个词则强调“病症”在个人和社会层面上的意义，也就是说，个人在“经验其中的症状和痛苦时的感受……患者自身、他/她的家人和周边的社会关系网络中的其他成员对于他/她的症状和残疾的接受和反应，以及日常与之共处的情况”。[29]“病症”将我们的注意力引向肌体生物性的过程，而“疾病”则为我们描述它在生命和生活中的现实。

归根结底，医学和其他科学所制定的那种理性的、客观的、非个性化的疾病模型永远也不会将精神疾病精确地放进它们的框架。其原因并不在于精神病学科的失败，而是因为我们希望它成为我们心目中的学科，也就是说，我们希望它成为医学中的一个分支，尽管这种希望根本不可能实现。在几个世纪之前，医学被定义为艺术，而现在它则披着数字和图像的外衣，似乎这样就可以登堂入室地来代表真实。[30]这只不过是个神话而已。儿科医生对于构成“正常”成长和发育做出推测，心脏科医生对患者的血压做出过高、正常或过低的判断。内科医生则向患者提出生活方式方面的建议，包括每人每周可以允许的饮酒量、应当达到的运动量等，他们认为只有这样才能保持身体“健康”的状态。例如，2020年，在测量血压时，某种测试结果被认为是高血压的客观标志；然而，这并不是因为，自然界中原本就有那么一种绝对的低血压、正常血压和高血压的数值，而是因为，与2020年医生们所设定的正常血压数值相比，这个测试结果表示高血压而已。实际上，高血压甚至都不是一种病症，测量血压只是对于病症发生的危险程度的一种测试。保健医生们最为关注的首先是治疗疲倦和身体的疼痛，但疲倦和疼痛并不是诊断，因此，它们当然也是无法被测量的。

由此，精神病学实际上是在仿效一个虚假的偶像，一个根本不存在的臆想。医生们通过研发和共识形成了一系列模型，而他们所发现的现实并不会像这些模型所描写和观察到的那么多。相对于治疗身体上的病症而言，他们更多的时候也只是在治疗症状。在我们看来，精神病患者缺乏客观的或以事实为基础的表述，那只是因为，我们迄今还没有数字和图像在引诱我们将它们作为真实而付出信任。

让我们来想象一位妇女，她刚刚被确诊了乳腺癌。她的病症是医生们用肉眼就可以看到的。于是，我们便会推测，认为有那么一种特定的经验性的现实使得医生们做出这个诊断，而精神疾病却没有这样一些经验性的现实。医疗技术人员可以在显微镜下研究肿瘤及其细胞，并通过实验室的测试数据来描写其特征。然而，这才仅仅是开始。由于这个诊断，这位女士对于未来的设想很可能会发生改变。她原本认为最为坚固的人际关系，如与自己的伴侣或其他家庭成员的关系可能都会发生变化。原本她以为非常亲近的朋友会由于他们自己对癌症的恐惧而疏远她，而另一些原本只是熟人关系的人则会成为全心全意支持她的朋友。无论如何，与她得到诊断之前相比，她周边的社交关系将会发生很大的变化。

这位妇女所属的不同社会阶层也会使她对于这个诊断产生不同的诠释：她可能会认为，一个恶毒的巫师或巫婆在她身上施了魔法而制造了癌症，或者，她自己或是她周围亲近的人做了什么错事，所以，（单数或复数的）神灵让她不得安宁。她可能也会想到，她是从父母那里继承了癌症的遗传易感性，而且，现在她会开始为自己女儿们的未来而深感担忧。甚至她所寻求的医疗诊治手段也会受到她的文化背景的影响，这关系到她是否会去教堂为自己的健康祈祷，是否接受手术、化学疗法或放射疗法，使用草药，或是去寻求萨满巫术的帮助。如果在她生活的社会里，乳房与一个女人的女性特征和魅力直接相关，那么，她对于自己作为一个女人的感觉，包括别人对于她的女性程度的看法，都会发生变化。在世界各地，在视觉艺术和诗歌的放大镜下面，人们可以最深刻地体验和理解乳腺癌的价值和含义。

换句话说，如果将病症视为疾病，人们对于病症的经验并没有被“写进”癌细胞、细菌或病毒分子或我们基因组里。甚至，就算有朝一日，我们成功地将精神疾病降低到了生物性的材料和机制的层面，那么，对于这些症状的诠释仍然是我们自己创造的。

[1] 原书使用贝特莱姆（Bethlem）指代“疯人院”。医院全称为贝特莱姆皇家医院（Bethlem Royal Hospital），它于14世纪晚期开始收留精神失常的人，经历了多次扩建和整修。18世纪时，为了集资而向公众售票开放，使得疯人院的恐怖肮脏更加臭名远扬。其前身是创建于1247年的伯利恒（Bethlehem）圣玛丽亚救济院。1930年迁址至伦敦布罗姆利区。它的历史和名声也是很多恐怖小说和电影的灵感渊源，与建于1784年的维也纳“疯人塔”同属历史上最早的疯人院。——译者注

[2] 美国政府关于精神疾病患病率和治疗的统计数据见https://www.nimh.nih.gov/health/statistics/mental-illness.shtml#part_ 154788。

[3] 美国国家精神卫生研究所统计数据，检索日期:2019年5月10日https://www.nimh.nih.gov/health/statistics/mental-illness.shtml。

[4] 自限性疾病（self-limiting illness）:就是疾病在发生、发展到一定程度后能自动停止恶化，通过肌体自身的免疫能力能够控制病情的发展，并进而逐渐痊愈。——译者注

[5] 大约20%的神经性厌食症患者死亡原因是自杀。Arcelus,J.,et al.（2011）, Mortality rates in patients with anorexia nervosa and other eating disorders:A meta-analysis of 36 studies,Archives of General Psychiatry,68（7）,724-31.

[6] 美国疾病控制与预防中心（2014）, Youth risk behavior surveillance — United States,2013, Morbidity and Mortality Weekly Report,Surveillance Summaries,63（4）,1-172。

[7] 世界卫生组织（2004）, The global burden of disease:2004 update.日内瓦:世界卫生组织；有许多照片和文章记录了这种限制行动的措施。参见Hammond,Robin（2014）, Breaking the chains of stigma,Transition,115,34-40。

[8] 美国卫生与公众服务部（1999）,Mental health:A report of the surgeon general,Rockville,MD:美国卫生与公众服务部，美国物质滥用和精神健康服务管理局，心理健康服务中心，美国国立卫生研究院，美国国家精神卫生研究所。

[9] Goffman,Erving（1963）, Stigma:Notes on the Management of a Spoiled Identity（《污名:受损身份管理札记》）,Englewood Cliffs,NJ:Prentice-Hall,128.

[10] Hoge,Charles W.,et.al.（2002）, Mental disorders among U.S.military personnel in the 1990s:Association with high levels of health care utilization and early military attrition,American Journal of Psychiatry,159,1576 -83;Hoge,Charles W., et.al.（2004）,Combat duty in Iraq and Afghanistan,mental health problems,and barriers to care,New England Journal of Medicine,351,13-22.

[11] Carmichael,Rodney（2019）,Stressed out:How“Mind Playing Tricks on Me”gave anxiety a home in hip-hop，全国公共广播电台（National Public Radio）播出，检索日期:2019年5月29日，https://www.npr.org/2019/05/29/726615663/geto-boys-mind-playing-tricks-on-me-anxiety-american-anthem。

[12] 大学生和青少年越来越多地在社交媒体上披露自己精神疾病的症状，包括严重精神疾病的症状，这种做法可能会促进社会的支持和转诊治疗。See Moreno,Megan A.,et al.（2011）,Feeling bad on Facebook:Depression disclosures by college students on a social networking site,Depression and Anxiety,28,447 -55.Mulfinger,Nadine,et.al.（2019）,Secrecy versus disclosure of mental illness among adolescents:Ⅱ.The perspective of relevant stakeholders,Journal of Mental Health,28（3）,304-11.Nasland,John A.,et.al.（2014）,Naturally occurring peer support through social media:The experience of individuals with severe mental illness using YouTube,PLOS One,9（10）,1-9.

[13] Schweik,Susan（2014）,In defense of stigma,or at least its adaptations, Disability Studies Quarterly,34（1），检索日期:2018年7月24日: http://dsqsds.org/article/view/4014/3539Gleeson,Brendan（1999）,Geographies of disability.London:Routledge。

[14] Link,B.G.,Phelan,J.C.（2001）,Conceptualizing stigma,Annual Review of Sociology,27,375.

[15] Collins,Francis,et.al.（2003）,A vision for the future of genomics research:A blueprint for the genomic era,Nature,422,841.

[16] De Boer,Hanneke M.,et.al.（2008）,The global burden and stigma of epilepsy,Epilepsy and Behavior,12,540-46.

[17] 正如鲁思·本尼迪克特（Ruth Benedict）在1932年所说的那样，“很明显，不可能对‘行为不羁’的人进行任何概括性的描述，因为他代表其文化中尚未被资本化的人类能力的线索。随着他赖以生存的文明向着他陌生的方向发展，他将成为这种发展的受害者”。Benedict,Ruth（1932）,Configurations of culture in North America,American Anthropologist,34（1）,25.

[18] 美国医务总监办公室、伊拉克战争多国部队、美国陆军医疗司令部（2006）, Mental Health Advisory Team（MHAT）Ⅳ, Final Report, Operation Iraqi Freedom, 05-07。

[19] 科学教:亦称“山达基教”, L.罗恩·哈伯德（L.Ron Hubbard）于1952年创立的新兴宗教，因对其成员进行洗脑、操控、诈骗或剥夺财产、与家人隔离、身体及心理私刑等一系列违反宪法和法律的行为而在许多国家受到禁止或监控。——译者注

[20] Addington,Jean,et.al.（2015）, Duration of untreated psychosis in community treatment settings in the United States, Psychiatric Services,66（7）,753-56.

[21] 滥用药物：使用法律定义中的毒品类或其他刺激性药物。——译者注

[22] Bettelheim,Bruno（1979）,Surviving and Other Essays,New York:Alfred A.Knopf,111.

[23] 关于欣肖的经历，参见Hinshaw,Stephen（2017）, Another Kind of Madness:A Journey Through the Stigma and Hope of Mental Illness,New York:St.Martin's Press。关于格伦·克洛斯的家庭，参见她妹妹婕西的回忆录: Close,Jessie（with Earley,Pete,& Close,Glenn）（2015）, Resilience:Two Sisters and a Story of Mental Illness,New York:Grand Central Publishing。

[24] 米歇尔·福柯（1989）,《疯癫与文明:理性时代的疯狂史》（Madness and Civilization:A History of Insanity in the Age of Reason）（法译英:理查德·霍华德）,New York:Routledge.Rose,Sarah F.（2017）,No Right to Be Idle:The Invention of Disability,1840s-1930s, Chapel Hill:University of North Carolina Press。

[25] Yang,Lawrence Hsin（杨欣泽）,et.al.（2007）,Culture and stigma:Adding moral experience to stigma theory, Social Science and Medicine,64,1529.

[26] 亚历克西·德·托克维尔（1899[1835]）, Democracy in America（Vol.2）, New York:Colonial Press,332。中译本可参考:[法]托克维尔:《论美国的民主》，董国良译，商务印书馆2017年版。

[27] Silberman,Steve（2001）,The geek syndrome,Wired,December 1,2001.

[28] Conrad,Pete.（1992）,Medicalization and social control,Annual Review of Sociology,18,209-32.

[29] Kleinman,Arthur（1988）, The Illness Narratives:Suffering,Healing and the Human Condition, New York:Basic Books,3.中译本可参考:[美]阿瑟·克勒曼:《疾痛的故事:苦难、治愈与人的境况》，方筱丽译，上海译文出版社2010年版。

[30] Grob,Gerald N., Horwitz,Allan V.（2010）, Diagnosis,Therapy,and Evidence:Conundrums in Modern American Medicine,New Brunswick,NJ:Rutgers University Press,9.