第三节　关节松动术

关节松动术是现代康复治疗技术的基本技能之一，在康复治疗中主要用于改善关节活动度，缓解疼痛和提升运动表现。目前Maitland关节松动术、Mulligan关节松动术和Kaltenborn关节松动术是世界上主要的关节松动术流派，其中前两种关节松动术在临床的应用较广。

一、概念

关节松动术（joint mobilization，JM）是指治疗师在患者关节活动允许范围内完成的一种减轻疼痛、增加关节活动范围的操作技术，属于被动运动范畴[13]。常用关节的生理运动和附属运动作为手法操作的基本运动类型。

生理运动：指关节在生理范围内完成的活动。如关节的屈/伸、内收/外展、旋转等。生理运动可以由患者主动完成，也可以由治疗师被动完成，在关节松动技术操作中，生理运动就是一种被动运动。

附属运动：是指关节在允许范围内完成的活动。一般不能通过关节的主动活动来完成，而需要由其他人或健侧肢体的帮助才能完成。例如，滑动、滚动、分离（包括垂直分离和水平分离）或牵引等，均属于附属运动中常用的手法。治疗时通常在改善关节的生理运动之前，先改善关节的附属运动；而关节附属运动的改善，又可以促进关节生理运动的改善。

二、适应证

因疼痛、僵硬、组织粘连、挛缩、痉挛所致的关节疼痛和活动范围下降。

三、禁忌证

（1）严重的骨质疏松，靠近关节有未愈合的骨折。

（2）急性关节炎症。

（3）关节活动过度、关节脱位、不稳。

（4）严重的关节疼痛。

（5）恶性肿瘤。

四、操作方法

1. 关节松动技术的分级（图1-3-1）

Ⅰ级：治疗师在关节活动允许范围内的起始端，小范围、节律性地来回推动关节。

Ⅱ级：治疗师在关节活动允许范围内，大范围、节律性地来回推动关节，但不接触关节活动的起始端和终末端。

Ⅲ级：治疗师在关节活动允许范围内，大范围、节律性地来回推动关节，每次均接触到关节活动的终末端，并能感觉到关节周围软组织的紧张。

Ⅳ级：治疗师在关节活动的终末端，小范围，节律性地来回推动关节，每次均接触到关节活动的终末端，并能感觉到关节周围软组织的紧张。

2. 手法等级选择［14］

Ⅰ、Ⅱ级手法适用于治疗因疼痛而引起的关节活动受限。

Ⅲ级手法适用于治疗关节疼痛并伴有关节僵硬。

Ⅳ级手法适用于治疗关节因周围组织粘连、挛缩而引起的关节活动受限。

3. 上肢

（1）患者体位：治疗时，患者应处于一种舒适、放松、无疼痛的体位，通常为卧位或坐位，尽量暴露所治疗的关节并使其放松，以达到关节最大范围的被动松动。

（2）治疗师位置：治疗时，治疗师应靠近所治疗的关节，用一只手固定关节的近端，另一只手握住关节另一端并给予松动的力量。

（3）手法操作前，对拟治疗的关节先进行评估，分清具体的关节，找出存在的问题（疼痛、僵硬）及其程度。当疼痛和僵硬同时存在时，一般先用小级别手法（Ⅰ、Ⅱ级）缓解疼痛后，再用大级别手法（Ⅲ、Ⅳ级）改善活动。

（4）肩关节松动术具体手法：分离牵引、长轴牵引、上下滑动、外展向足侧滑动、前后向滑动、后前向滑动、外展摆动、侧方滑动、水平内收摆动、内旋摆动、外旋摆动、肩胛胸壁关节的旋转。

（5）肘关节松动术具体手法：分离牵引、长轴牵引、侧方滑动、前向后滑动、后向前滑动、屈伸摆动以及旋转。

（6）腕关节松动术具体手法：分离牵引、前向后滑动、后向前滑动、桡侧滑动、尺侧滑动。

4. 下肢

（1）患者体位：同上肢部分。

（2）治疗师位置：同上肢部分。

（3）手法操作前，对拟治疗的关节先进行评估，分清具体的关节，找出存在的问题（疼痛、僵硬）及其程度。当疼痛和僵硬同时存在时，一般先用小级别手法（Ⅰ、Ⅱ级）缓解疼痛后，再用大级别手法（Ⅲ、Ⅳ级）改善活动。

（4）髋关节松动术具体手法：分离牵引、长轴牵引、前向后滑动、后向前滑动、屈曲摆动、旋转摆动、内收内旋摆动、外展外旋摆动等。

（5）膝关节松动术具体手法：长轴牵引、前向后滑动、后向前滑动、侧方滑动、伸膝摆动、旋转摆动。

（6）踝关节松动术具体手法：分离牵引、前向后滑动、后向前滑动、侧方滑动、屈伸摆动、翻转摆动。

5. 脊柱

（1）患者体位：同上肢部分。

（2）治疗师位置：同上肢部分。

（3）手法操作前，对拟治疗的关节先进行评估，分清具体的关节，找出存在的问题（疼痛、僵硬）及其程度。当疼痛和僵硬同时存在时，一般先用小级别手法（Ⅰ、Ⅱ级）缓解疼痛后，再用大级别手法。

（4）颈椎关节松动术具体手法：分离牵引、旋转摆动、侧屈摆动、后伸摆动、垂直按压棘突、垂直按压横突、垂直松动椎间关节。

（5）胸椎关节松动术具体手法：垂直按压棘突、侧方推棘突、垂直按压横突、旋转摆动。

（6）腰椎关节松动术具体手法：垂直按压棘突、侧方推棘突、垂直按压横突、旋转摆动。

五、注意事项

（1）操作时手法运用的方向主要是根据关节的解剖结构和治疗目的。

（2）治疗疼痛时，手法应达到痛点，但不超过痛点；治疗僵硬时，手法应超过僵硬点。操作中，手法要平稳，有节奏。

（3）治疗中要不断询问患者的感觉，根据患者的反馈来调节手法强度。

（4）不同部位的关节，手法操作的强度不同。一般来说，活动范围大的关节手法的强度要大于活动范围小的关节。

（5）每次治疗时一种手法可以重复3～4次，治疗的总时间在10～30 min，根据患者对治疗的反应，可以每天或隔天治疗一次。

（6）治疗后一般症状有不同程度的缓解，如有轻微的疼痛多为正常的治疗反应，通常在4～6 h后应消失。如第二天仍未消失或较前加重，提示手法强度太大，应调整强度或暂停治疗一天。如果经3～5次的正规治疗，症状仍无缓解或反而加重，应重新评估，调整治疗方案。

六、常见问题解析

1. 慢性踝关节不稳定可以进行关节松动术训练吗？

踝关节是人体重要的负重关节，踝关节稳定性对保持其负重和运动功能具有重要意义。慢性踝关节不稳是指踝关节初次扭伤后引发周围韧带受损、踝背屈减少、本体感觉异常和神经兴奋性降低等症状，而导致踝关节频繁扭伤的现象[15]。

慢性踝关节不稳通常会表现出不同程度的平衡稳定性下降。关节松动可有效改善踝关节的平衡能力，对慢性踝关节不稳定有一定的改善作用，尤其于前向和后内向的稳定性提升尤其明显。后韧带和跟腓韧带具有机械感受器和游离神经末梢[26]，其中踝关节副韧带的主要功能是感知关节运动速度[27]。关节松动通过手法干预，对踝关节周围进行不同频率的治疗，使踝关节静止位置、运动速度和运动方向产生变化[28]，达到刺激踝关节周围的机械感受器的作用，引起踝关节周围肌群的运动电位变化，增加肌群运动单元的脊髓后角兴奋性[29]；关节位置变化可放大向中枢传播的本体感觉信号，提高神经传导的能力，增强中枢对于踝关节位置和运动的感知能力[30]。

2. 关节松动术为什么可以帮助缓解肿胀？

关节内软骨具有渗透性，其与关节润滑液之间的关系就像是海绵和周围的水一样。当压力负荷减少时，关节软骨会吸收关节内润滑液，保证关节内足够的负压，维持稳定；当压力负荷增加时，关节软骨会释放吸收的润滑液，保证关节软骨面之间的摩擦处于最小状态，满足功能需求[11]。在操作关节松动术的过程中，关节内软骨间的压力处于不断地增加-减少的循环状态，关节内多余的关节液通过这样的循环过程完成代谢，肿胀因此而得到改善（图1-3-2）。

此外，关节软骨内不含血管和淋巴管，其代谢依赖于骨骺板的血供与关节润滑液。因此，关节软骨对润滑液的吸收与释放也有促进自身代谢的作用。

3. 关节松动术为什么可以用于镇痛？

目前关于疼痛的产生机制有很多种理论和学说，其中以Wall和Melzack建立的闸门控制学说被广泛认可。他们推断脊髓后角内可能存在一个分拣中心，对外周神经纤维上传至中枢神经系统的信号进行放大或减小，远端传入的不同刺激与大脑传出信号相互拮抗控制闸门。到达脊髓后角的疼痛信号达到阈值时，则能够刺激并打开闸门，以将疼痛信号传递至更高一级的中枢（图1-3-3）[12]。

关节松动术镇痛的原因可能是通过刺激神经系统的感觉通路，抑制部分由脊髓及脑干所产生的引发疼痛物质的释放[31]，提高痛阈。治疗时通过机械刺激将本体觉压力信号传入脊髓，根据“闸门控制理论（PGT）”，促使具有抑制性的神经元阻止信号沿脊髓向上传递，活化脊髓胶状质对中间神经元的抑制作用，关闭闸门，导致疼痛信号未能达到大脑，从而提高痛觉阈值，起到镇痛作用。

4. 关节松动术可以用于改善本体觉吗？

大脑和脊髓中枢神经损伤后都具有可塑性的特点，所不同的是，二者可塑性的实现途径不同。

大脑可塑性一般可以通过以下几个途径实现[17]。

（1）对侧支配：受损大脑的健侧相应部位可以控制患侧的功能，作为对患侧运动区的补充，进而出现功能重建。

（2）大脑中枢神经系统残留部分的代偿能力：人大脑半球切除后仍能够完成感觉、运动和智力功能，甚至恢复到接近正常生活的程度。

（3）感觉取代：如采用触觉视觉取代系统（TVSS）的训练，可使盲人的皮肤承担了视觉功能。

（4）周围完整神经功能的替代：损伤脑组织周围大脑皮层可以代偿损伤部分脑组织的功能。相对而言脊髓可塑性的实现途径相对较少[18]，完全性脊髓损伤则丧失了可塑性：

（5）潜伏通路重启：当主要通路被破坏后，原先无效的潜伏通路可以发挥代偿性作用。

（6）突触效率改变或突触数量增加：脊髓损伤后，遗留正常功能的神经突触为了应付日常功能活动的需求而提高神经递质传递效率或增加突触数量。

由此可见，关节松动术的操作可以通过对关节面之间的不断挤压、对关节囊和周围韧带的重复牵扯，产生大量的本体觉刺激，利用大脑和脊髓的可塑性促使本体觉功能的恢复。

5. 关节松动手法操作中为什么会时常出现“爆裂声”？

Maitland将快速、短程超过终点位置的关节松动手法称为第Ⅴ级关节松动手法。第Ⅴ级关节松动手法在操作过程中常常可以听到目标关节产生的爆裂声（图1-3-4）。

有研究描述了在关节松动术操作中出现爆裂声的原理，即关节内压力降至临界值时液体转化成气体（空化）之后破裂时产生的声音。在关节松动术操作中，关节间隙因牵拉而快速增加，密闭的关节腔内产生强大的负压使部分关节液气化；然而，关节间隙又快速恢复原状，负压消失，关节液气化产生的气泡随之破裂，因此出现爆裂声。Unsworth、Dowson和Wright发现关节表面必须足够紧密以满足空化条件，一个关节在出现空化现象后的15～20 min内无法再次出现空化现象[23]。

但Flynn等[24]对比了在骶髂关节操作关节松动术Ⅴ级手法过程中出现和不出现可闻的关节爆裂声后的即刻效应，发现两组患者的结果没有差异。Cleland等[25]在慢性颈痛患者中进行了类似的研究，发现接受出现和不出现可闻的关节爆裂声操作的患者脊髓节段对应关键肌的EMG活性改变无差异。因此，关节松动术的疗效似乎与关节爆裂声的出现与否无关。产生关节爆裂声不应成为关节松动术的首要目标。

关于产生关节爆裂声与安慰剂效应是否相关的论证有待进一步研究。

6. Maitland关节松动术与Mulligan动态关节松动术各自的优势是什么？

Maitland关节松动术可以分为不同的手法操作等级，能够满足各类障碍的治疗需求。其手法操作的分级依据是成关节两骨面间相对滑动的范围，临床治疗中可以灵活选用操作等级，其优势是不同的关节松动手法等级适用于不同障碍的治疗。其中，Ⅰ、Ⅱ级手法适用于治疗因疼痛而引起的关节活动受限；Ⅲ级手法适用于治疗关节疼痛并伴有关节僵硬；Ⅳ级手法适用于治疗关节因周围组织粘连、挛缩而引起的关节活动受限。手法操作时，患者体位舒适，无需主动配合，手法适用范围较广[18]。

Mulligan动态关节松动术注重关节运动学规律，在手法操作时需患者主动配合做出受限的动作。其优势是在关节活动时对关节面间的滑动进行干预，有助于矫正患者关节运动状态、调整关节周围肌肉协调用力、增强运动中的本体觉反馈、强化关节的运动控制[19]。

7. 如何确定关节松动术的最佳操作频率？

关节松动术操作效果常会受到不同频次、不同频率的影响。此外，针对患者不同的功能障碍原因、不同的症状也应选择不同的治疗频次和频率。Maitland关节松动术建议单次操作时应保证每次操作时长在1 min及以上，频率保持在120次/min[32]。

目前对于不同疾病适合什么频率和频次的关节松动治疗研究较少。张瑾等[20]通过研究动态关节松动术不同治疗频次对肱骨外上髁炎的效果影响，发现一周两次的治疗频次能够取得较好的治疗效果。但该研究对于治疗频次和频率的分组设置较少，研究样本较少，因此关于关节松动术操作频次和频率对治疗效果的影响还有待更进一步的研究。

8. 关节松动术操作对脊柱的生物力学产生了何种影响？

脊柱是人体运动的主轴，由多个椎体和多重关节组成、众多肌肉和韧带紧紧围绕，以满足脊柱的稳定性和灵活性。脊柱最重要的作用是将躯干的重量传递至骨盆和下肢。椎体、两侧的关节突关节共同组成了重量传递的三个方面，这使得脊柱达到了承重的稳定性和运动的灵活性之间的完美平衡[21]。

椎间盘和两侧椎间小关节是维持脊柱生物力学的“稳定三角”，任何一个“角”的异常都会使脊柱处于生物力学失衡状态，同时增加另外两个“角”在运动中的负重，最终造成脊柱疼痛或其他疾病[22]。多种因素，包括椎间小关节错位、脊柱周围软组织松弛或损伤、脊柱关节本体觉减退等都会影响脊柱的生物力学稳定性。

关节松动术的操作可以改善椎间小关节的滑动，改善椎间小关节的位置关系，平衡脊柱整体生物力学状态。此外，关节松动术可以刺激椎间小关节、椎间盘、脊柱周围软组织的本体觉感受器，增加本体觉输出，强化脊柱关节运动的灵活性。

关节松动术的操作还能够刺激脊柱周围多裂肌的收缩，激活脊柱周围核心肌群，改善脊柱周围肌群的神经肌肉控制，从而改善整个脊柱的生物力学状态。