第一章 流产后关爱项目介绍
第一节 流产后关爱（PAC）项目概述
一、流产后关爱项目介绍
人工终止妊娠（简称人工流产）作为避孕失败的补救措施已沿用多年，而目前全球范围内人工流产的上升速度已引发各方关注。近年来，全球人工流产数量增多，重复人工流产率不断攀升，而我国人工流产率也居高不下，计划生育技术服务面临严峻挑战。其中最主要的原因是育龄妇女避孕节育知识缺乏导致意外妊娠流产，严重影响着女性的生殖健康和性生活质量，可出现子宫破裂等严重并发症甚至死亡。1994年开罗人口与发展会议指出：“应及时为妇女提供流产后的咨询、教育和计划生育服务，避免重复流产。”巴西More等研究表明，通过流产后咨询服务，控制组避孕措施的使用率明显高于对照组。我国是人口大国，也是人工流产率最高的国家，在中国推行流产后服务，势在必行。要真正有效地降低我国的重复人工流产率，提高女性的生殖健康水平，促进生殖健康战略的有效实施，落实流产后关爱（post abortion care, PAC）服务有着重要意义。
人工流产是指由于意外妊娠、疾病等原因而选择人工方法终止妊娠，是避孕失败的补救措施，主要包括药物流产和手术流产。药物及手术流产作为临床用于终止早孕的方式，均会对女性的生殖健康造成一定影响。随着医疗技术的不断发展，无痛人工流产在减轻患者身体痛苦和心理恐惧方面发挥重要作用，使得人工流产变得更加安全可靠。然而，作为一种医疗技术，它并不是完全无创性的，人工流产对患者的伤害是全方位的，特别是重复流产对女性生殖系统的伤害是不可估量的。流产后关爱服务作为一种标准化服务流程，已成为国际上生殖健康与计划生育优质服务的主流，关注人工流产后女性避孕相关知识的健康宣教，对降低重复流产率有重要意义。本文根据相关文献报道，对人工流产后关爱服务研究进行系统阐述。
当前，在中国范围内研究PAC的障碍与途径具有重要意义。第一，理论方面，中国有关卫生政策转化障碍与途径的系统研究较少，且局限于几个领域，全面分析PAC的障碍与途径将在一定程度上完善相关理论，丰富卫生政策转化领域内研究成果，并为未来后续研究和其他研究的卫生政策转化提供理论范式。第二，实践方面，探索PAC的障碍与途径有助于明确流产后计划生育服务（post-abortion family planning, PAFP）现状和存在的困难，从而推动卫生政策的制定更符合实际需求的PAFP政策、技术指南和管理规范；同时，有助于医疗卫生机构管理者和卫生服务提供者明确PAFP服务的意义和价值，了解女性生殖健康需求，提高工作积极性和规范性，从而在实施层面促进PAFP服务；此外，还有助于提高流产女性对生殖健康的认知和对PAFP服务的接受度，从而提高服务有效性，促进女性自身健康。
二、人工流产现状
世界卫生组织（WHO）报告显示，近年来全球每年约有4000万妇女因非意愿妊娠而流产，中国约占世界人工流产总数的1/5，近年来我国每年大约有超过800万人接受人工流产手术且人数还在不断上升并呈年轻化趋势。调查显示，人工流产妇女中低于25岁的比例为47.5%，而未婚育妇女则高达49.7%。青春期女性生殖健康问题引起国际社会广泛关注，其中未婚先孕、人工流产的发生率不断增多，严重影响着青少年的生殖健康。WHO研究发现，正确地为青少年提供性和生殖健康教育，可以增强他们的性行为责任感，推迟第一次性生活时间，同时提高了避孕措施的使用率，降低不安全性行为的发生。随着PAC服务工作的进一步落实，全世界已有40多个国家开展了流产后服务项目。在全面实施PAFP的国家中，人工流产率下降25%～50%。相关数据显示，世界上育龄妇女人工流产率最高的地区是东欧，高达9%；最低的是西欧，平均为1.1%（最低的国家仅0.5%）；美国为2%～3%；我国相关数据难以获得，有限的报道为6.2%，有些地方性数据约4%。我国人工流产还具有以下特点：一是人工流产人数呈上升趋势。二是接受人工流产的女性趋于年轻化且未婚者占多数。三是重复流产率高、间隔时间短。有关统计表明，25岁以下人工流产妇女的比率为47.5%，未育妇女比率高达49.7%，首次妊娠人工流产的比例为35.8%。文献汇总的数据显示，半数以上人工流产妇女曾有流产史，重复人工流产率为55.9%：其中流产次数≥3次的约占13.5%。虽然现在我国的二胎政策已放宽，但是人工流产的比率依然居高不下。
人工流产分为两大类：药物流产和手术流产。
药物流产，目前主要流产药物为米非司酮和前列腺素，其中米非司酮具有抗孕酮作用，因对子宫内膜孕激素受体的亲和力明显高于孕酮，因此可竞争结合蜕膜的孕激素受体，阻断内源性孕激素活性，干扰妊娠。药物流产的优点是方法简便，不需宫腔操作，无创伤性。
手术流产主要包括负压吸引术和钳刮术，其中负压吸引术就是把一根中空的吸管伸入宫腔，通过负压将子宫内的胚胎组织吸出来；而钳刮术是用卵圆钳将子宫内大块的胚胎组织夹出来。手术流产适用证包含：妊娠≤14周的孕妇；未生育、剖宫产妇女或生育后对疼痛恐惧者；药物过敏者；贫血患者及其他有凝血障碍者宜在流产后安置宫内节育器者。
目前，大多数人对手术流产的认识都是无痛、快捷，因而大多数流产妇女都会选择无痛人工流产术。上述两种流产方式各有优点和缺点：药物流产相对手术流产而言，对子宫损伤要小，但药物流产不全的发生率较高，清宫率也较高，留血时间长，以及容易引发子宫内膜炎等问题。
在人工流产女性中，很大一部分人的人工流产次数大于3次，且部分患者两次人工流产时间间隔较短。还有资料显示，45%的重复流产间隔时间为半年至一年半；还有的在半年内连续做了3次人工流产，个别人工流产者术后最短的仅间隔7天就有性生活。女性人工流产次数或者流产频率过高，可能会导致子宫壁变薄甚至是子宫破裂，给自身带来一生的痛苦。因此女性朋友需要对人工流产提高认识，多了解性保健知识。
随着现代社会高速发展，性教育没有及时跟上社会的发展步伐，人工流产者的年龄越来越趋年轻化，有的接受人工流产的甚至只有15岁，且这部分（15～24岁）在总数中占了不小的比例。青少年怀孕后多数是选择医疗条件不好、卫生不合格的私人诊所做人工流产，且手术后不能及时休息，心理上承担一定的负担，害怕被同学及家人知晓；同时也因不能及时补充营养而导致人工流产手术后并发症的发生。有的女性人工流产术后导致终身无法生育，这样严重影响到今后的生活和家庭和谐。因此，需要在性保健知识宣教方面多教育青少年，让他们对人工流产并发症及所带来的不良后果有更清醒的认识，故而有意识推迟第一次性生活的时间或者在今后性生活中能够学会更好地保护自己。另外，流动人口的人工流产指数也相对较高，可能与流动人口的普遍文化水平不高，没有受过性教育有关。因为对生养后代的认识不清楚，缺乏责任感，以及缺少来自家人和老师的关爱，他们更容易对性知识有错误的理解，怀孕后容易感到无助而去卫生消毒以及技术不合格的私人诊所进行人工流产，最终导致不可挽救的生殖道损伤。由于此类人群的流动性太大，要对其进行性教育、性保健、人工流产后服务具有一定的难度。
三、PAC项目开展现状
20世纪90年代初，国外逐步开展PAC。PAC是一种标准化的医疗服务流程，旨在通过一系列全面连续的服务，向人工流产手术后的患者及家属宣教人工流产后避孕相关知识，落实避孕措施，让流产术后女性及时采取有效的避孕方法，避免重复流产导致的危害。PAC是针对人工流产术后女性的生殖健康进行的一种有效保健，主要由3个基本成分构成：流产并发症的治疗服务、流产后计划生育咨询和服务、广泛的生殖健康服务。随着PAC内涵的不断深化，到2001年，流产后服务国际联盟将其拓展为5个核心成分，包括流产后咨询服务、流产后计划生育服务、流产后并发症治疗服务、流产后生殖健康服务、流产后社区服务及其他健康综合服务。PAC作为流产后关爱综合服务的一种服务模式，在降低人工流产率和重复流产率，提高避孕措施有效性等方面起到重要的作用。
1.降低人工流产率，提高避孕措施有效性降低人工流产率的关键是减少非意愿妊娠。造成非意愿妊娠的因素较多，其中最主要的是发生性行为时采用无效的避孕方法。PAC可增强流产女性对反复流产危害的认识，帮助其落实避孕方法及避孕措施。国外对青少年研究结果显示，接受流产后服务的女性和未接受流产后服务的女性相比，人工流产1年后仍能坚持正确使用避孕措施者，前者可达78%，后者仅30%；再次意外妊娠方面，前者极低，仅5%，而后者高达30%。
2.降低重复流产率PAC是降低重复流产率的有效措施。PAC的开展能够帮助人工流产后女性充分了解避孕相关知识以及熟练掌握有效的避孕方法，做出正确的避孕药物和器具选择，减少机体二次损害，降低重复流产率，保护女性的生殖健康。有效避孕方法指导是防止非意愿妊娠的有效途径，尤其是流产后更需要及时避孕、及时宣教，并结合人工流产女性自身情况，选择合适的避孕措施，可避免患者产生疑问或改变避孕措施，有利于相关人员落实避孕工作。
2001年，美国国际开发署估计，全世界已有40多个国家开展了流产后服务项目，包括欧洲、亚洲、非洲及拉丁美洲等国家。最早可追溯到20世纪90年代，肯尼亚引进3种流产后计划生育服务不同模式，并从3个方面（即模式可行性、模式有效性和模式接受性）比较了流产后计划生育服务3种模式的异同：模式一，由流产手术大夫在流产手术室提供服务；模式二，由受过培训的人员到流产手术室提供服务；模式三，由受过培训的人员在计划生育门诊提供服务。每种模式选择两所医院开展服务进行比较。研究结果显示，干预组在流产后服务女性的数量、使用避孕药物和器具的女性数量、避孕方法获得等方面均有显著改善。流产后服务从治疗、咨询到患者离开，均由相同的医护人员负责，保证了流产后服务宣教的持续性；同时该结果表明模式一是最有效、最可行的。同期，墨西哥也开展了流产后服务，同样包括3种模式：模式一，使用人工负压吸引术并提供广泛的咨询服务和计划生育服务；模式二，使用钳刮术并提供广泛的咨询服务和计划生育服务；模式三，使用钳刮术但不提供广泛的咨询服务和计划生育服务。通过比较以上3种不同模式，最终结果显示提供广泛的咨询服务和计划生育服务不仅能使大量女性在离开医院前了解自己的病情状况，而且大部分女性能够获得正确的避孕方法和相关保健知识。虽然广泛的咨询服务仅仅是流产后服务的一个基本成分，但研究结果表明，广泛的咨询服务还在提供优质流产后服务方面起到重要作用。非洲多个国家的实践证明，基层医疗机构同样能使用人工负压吸引术为女性提供优质的流产后服务、流产后计划生育咨询服务和避孕方法指导服务。
随后，许多国家在流产后服务中增加了生殖健康咨询和开展社区健康教育、减少人工流产、促进生殖健康项目。最后，各级医院乃至社区卫生服务机构都逐渐建立起比较系统和规范的流产后服务，要求服务提供者必须接受流产后服务的专门培训。这些服务提供者主要包括医生、护士、助产士，由其中2或3人为患者提供专业化流产后服务。此外，有些医疗机构还建立了以护士为主导的流产后服务模式。
迄今为止，国内还没有全面开展规范的流产后计划生育服务工作。在开展各种流产服务的医院中，人工流产后咨询服务和随访服务基本上均由医院自行规定和实施，没有统一规范的标准，甚至许多中小型医院和诊所没有任何流产后服务项目。国内调查结果显示，人工流产女性在人工流产前、人工流产中、人工流产后3个阶段，有强烈的生理、心理、社会三方面的健康教育知识需求，如人工流产的疼痛症状及持续时间、人工流产后的恢复情况、并发症以及对下次妊娠的影响、多次人工流产对身体的危害、人工流产后应如何避孕、私自堕胎或自行服药流产的危害等，这提示流产后服务在国内仍处于起步阶段，流产后服务体系尚未健全和完善。目前，尽管部分医院已经开展流产后服务项目，但是这些流产后服务项目尚不够系统，服务提供者水平也参差不齐。就开展流产后服务项目的大多数医院来说，严重缺乏提供服务的专职人员，往往是由手术医生、护士或者助产士辅助完成，她们大多数没有经过流产后服务的专门培训，无法达到流产后服务知识、流产后服务技能水平。一项未婚女青年在接受某医务人员流产后服务的术后宣教状况调查显示，医务人员宣教内容所占比例分别为：流产后注意事项占95.6%，比例最高；生殖健康知识占38.4%；避孕方法占38.4%；紧急避孕知识占37.3%；性传播疾病的预防知识占35.6%；避孕药物和器具的使用方法占32.6%；流产后计划生育服务相关知识的宣教比例均低于50%，宣教明显不足。在流产相关服务的满意度方面，大部分女性均表示不太满意，且她们中绝大多数人认为医院的流产后服务应该加以改善。
我国的育龄女性人数总和约为3.5亿人，她们都是人工流产后服务的潜在目标人群。一项对育龄女性普查表明，她们普遍缺乏流产后服务知识，主要表现为生殖健康相关知识缺乏、避孕不足、避孕失败率高和重复流产等。因此，医院开展规范的流产后服务，制定标准化的流产后服务流程，进一步提高流产后服务质量的监管，有利于提高流产后服务质量，提高患者满意度，对各医院健全和完善流产后服务项目有重要启示意义。
四、PAC现有成果
女性的生殖健康不仅仅关系健康问题，还与家庭幸福、社会和谐息息相关，对民族的发展与社会的进步有着深远影响。为此，中国妇女发展基金会、中华医学会计划生育学分会、原国家人口计生委科学技术研究所和人民日报·人民网于2011年9月24日共同发起“关爱至伊·流产后关爱”项目（这里的“流产后关爱”主要是指流产后计划生育服务），旨在降低因意外妊娠行人工流产数量和重复流产率，尤其是流产后1年内的再次人工流产。并根据2011年4月中华医学会计划生育学会发布的我国首部《流产后计划生育服务指南》，为医院开展流产后关爱提供了规范化的执行标准。此外，中华医学会计划生育学分会还为此做了大量工作，制定评审标准、考察各医院流产后关爱服务推广情况、审核医院是否符合挂牌标准，确保项目开展的专业化和规范化。原国家人口计生委科学技术研究所也为流产后关爱领域培养了大量优秀的咨询人员，不仅多次开展咨询员培训，而且通过定期开展评选优秀咨询员、咨询员知识竞赛等，帮助提升医护人员的专业技能及其专业知识，旨在提升咨询员的服务积极性和专业性。不仅如此，“关爱至伊·流产后关爱”项目在开展中也引起了国家卫生行政管理部门的高度重视。2012年6月，《三级妇产医院评审标准（2011年版）实施细则》将“流产后关爱”内容纳入三级妇产医院评审标准中。目前，全国30个省区市、300个地级市、838家医疗机构已开展“关爱至伊·流产后关爱”门诊，全国PAC咨询员8905人，千万名女性接受流产后关爱服务。
1.PAC对妇女避孕知识知晓率的影响人工流产尤其是重复人工流产，常见原因中，意外妊娠而未采取避孕措施或避孕失败为罪魁祸首。此外，尚有许多女青年，尤其是未婚女青年对人工流产的近、远期并发症认识不足，误以为广告宣传中的“无痛”即为“无损害”；且随着无痛人工流产手术的开展，一部分人认为该手术不会对其生活、工作产生影响，便忽视采取避孕措施，缺乏避孕意识。根据人工流产患者对避孕知识的掌握情况调查，研究对象对避孕方法、性知识等了解程度低，平均分均为60分，两组得分比较，差异无统计学意义；研究组给予PAC干预，对照组为常规流产服务，1年后进行随访发现，两组女性的避孕知识得分均有所提高：研究组的得分高于对照组，P＜0.05，差异具有统计学意义。说眀PAC能有效提高女性的避孕知识及有效避孕措施知晓率。
长沙市妇幼保健院一直以来采用多种宣传教育方式提高人工流产女性及其性伴侣对避孕知识的认知，如编写印发流产、避孕知识宣传手册；提供一对一咨询服务，注意对人工流产女性及其伴侣隐私的保护；设置避孕药物及工具展示柜；候诊室内循环播放录像等。这些人工流产后服务的宣教直观、通俗易懂，形式多样；宣传教育多次重复，有力加深了研究对象及其性伴侣对避孕知识的印象。
2.PAC对避孕行为的影响在重复流产人群中，避孕失败者反而多于未采取避孕措施者，这说明，此类人群具备一定的避孕意识，所以指导其采取正确的避孕方法有重要意义；也说明医疗机构所提供的流产后服务尚未满足广大流产后女性的需求。根据有效避孕措施调查显示，对照组和研究组在基线调查中有效避孕措施得分差异无统计学意义。干预1年后进行随访，采取有效避孕措施得分均有所提高，但干预组得分显著高于对照组（P＜0.05）。有研究对开展PAC的效果进行研究发现，接受计划生育技术服务（PAFPS）后女性采取有效避孕措施的数量明显提高，与对照组相比，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
长沙市妇幼保健院的做法是，患者在候诊室等待手术时，门诊医生向人工流产女性及其伴侣同时告知人工流产的并发症及危害，进行一对一的谈话签字；人工流产术后，根据每位患者的具体情况，由护士再次交代术后注意事项，避免并发症的出现；如出现并发症，也能尽早处理；指导人工流产后的自我护理；强化有效避孕方法的知晓率；并提供咨询电话回答患者疑问。PAC宣教场所选择在医院内，多在手术候诊室、手术室及术后恢复室内，宣教人员多为医生、护士或助产士，在这样的环境中，女性多觉得宣教内容权威，真实可信，认知度高，依从性好，有效避孕措施的使用率得到明显提高。
3.PAC对减少非意愿妊娠的影响有调查研究显示，PAC干预后1年内，研究组与对照组非意愿妊娠率分为别3.7%、18.8%，研究组明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。可见PAC可通过增强女性及其性伴侣的避孕意识，指导其选择恰当的避孕措施，提高他们对人工流产尤其是重复人工流产后并发症的认识，使有效避孕药物及工具的使用率明显提高，非意愿妊娠减少。
4.PAC对降低重复人工流产率的影响在一项研究调查中，长沙市妇幼保健院当场为研究对象免费提供部分避孕药物及工具；流产后首次避孕措施由医护人员一对一落实，主要避孕方法为宫内节育器（UD）及口服避孕药。除了术后立即放置IUD者，其余的干预对象均给予口服短效避孕药（屈螺酮炔雌醇），在给药前注意排除研究对象存在口服避孕药的禁忌证，并且充分告知该药物的不良反应与用法，采取自愿原则，避免人工流产术后月经首次来潮前再次妊娠；并提供咨询电话，供患者离院后咨询生殖、避孕有关问题，提供后续避孕指导。调查结果显示：研究组重复人工流产率亦明显低于对照组，分别为3.2%、17.4%，二者差异有统计学意义（P＜0.05）。可见PAC可有效降低非意愿妊娠，减少重复人工流产的发生。据文献报道，1990—1996年，丹麦、美国、芬兰、法国、意大利等发达国家的有效避孕方法使用增加，人工流产率下降27%；而在过去10年中，中欧、东欧、俄罗斯等国家人工流产率下降25%～50%。上述干预措施是在医护人员指导下进行，术后立即开始采用，IUD与短效避孕药均为有效避孕方法，患者依从性好。且继续提供后续服务，进行一对一的免费咨询，可根据不同时机及身体状况指导女性选择不同的避孕方法，使其在增加有效避孕，减少重复人工流产方面发挥了重要作用，使得避孕的数量增加，质量得到明显提髙。
综上所述，PAC可有效提高流产妇女的生殖健康水平，降低人工流产率，尤其是重复流产的发生，应大力推广PAC的实施。但本研究亦存在不足，如只单方面分析评价了PAC对人工流产女性的作用及意义，未涉及医护人员这个群体，亦未单独评价各种避孕措施的使用率及有效率情况等，还需进一步研究。在推广实施过程再适当地改进服务方法，在现有流产过程中加入PAC细节，扩大人工流产服务范围，使其在中小型医院、保健机构、社区服务中心中得以推广，为我国妇女的生殖健康提供有力保障。
五、展望和下一步目标
关于如何落实PAC，编者认为需要从医务人员自身的知识和技能、对接受人工流产女性的流产前后回访、避孕知识宣讲等方面着手，同时流产服务人员也需要做一些观念方面的改变，将人工流产手术从“随治随走”转变成流产后需要心理疏导、回访、宣教避孕知识、以防为主的观念。医务人员提供流产后关爱服务前需要提升自身的知识水平，实现从理论知识到实际技能的全方位提升，才能给接受人工流产的女性提供更好的服务。人工流产前，流产服务人员需要给接受人工流产的非意愿妊娠者分析不同人工流产方法的优缺点、适宜人群等知识，使其充分了解人工流产的危害，并能使其如实讲述自身状况，便于医生做出正确的判断，将伤害降到最低。医务人员将流产前的服务工作做好能有效避免术中的一些问题，如由于接受手术流产者的情绪过度紧张而导致手术不能顺利进行等。流产后，服务人员需要给流产后的女性提供心理安慰、流产后饮食及休息、流产后恢复、性保健等方面的知识。流产后回访，服务人员需要回访流产后女性的流产后恢复情况，并指导流产后避孕，告知不同避孕方法的成功率，并为其推荐合适的避孕方法以防止重复流产。
为了降低流产率，除了在医院方面提供PAC，也需在社区、大学、流动人口较多的厂区等开展人工流产危害、如何避孕及流产后护理等相关知识的公益宣教。通过宣教，让那些没有开始性生活的女性对避孕、流产危害、性保护和性保健等方面知识有一定的了解，从而达到推迟第一次性生活的目的，避免反复流产对女性身心造成不必要的损伤。让更多的男性了解避孕和人工流产危害、术后保健及避孕节育的相关知识后，能够更科学地照顾女性，提高男性的责任心，使其能进一步规范自己的性行为，起着相互监督的作用，从而更好地避孕，避免反复流产。PAC项目的开展，不仅使更多的女性朋友受益，同时也给医院带来诸多益处，如提高医院医疗技术水平，改进医院医护人员的服务质量，提升医院的社会效益。因此，加快PAC项目在全国范围内的推广，尤其是在基层的开展，具有极其深远的影响。
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〔周燕飞〕