三、崩漏

学习目标

掌握崩漏的分类、病因病机、诊断要点、辨证论治。

示教医案

王某，女，25岁。初诊日期：2021年1月25日。

主　　诉： 阴道流血近两月，伴头晕心悸。

现病史： 患者一向月经不规则，初潮15岁，周期28～40天，经期有时4～5天，有时经期延长至30天左右，经量较多，经色鲜红，质黏稠，夹血块。LMP：2020年11月下旬，量时多时少，至今未净。曾在18岁时因月经量多伴贫血住院治疗，血红蛋白最低50 g/L左右，给予口服激素和输血治疗。现持续出血2月左右，伴有头晕心悸、腰膝酸软、失眠多梦、口干、短气纳呆，二便调，舌质淡嫩，苔薄白，脉细数。

婚育史： 未婚未育，0-0-0-0，否认有性生活史。

妇科检查： 外阴无明显异常，卫生巾见中等量鲜红血。肛查：子宫大小正常，活动好，无压痛，双侧附件未扪及包块。

辅助检查： 尿妊娠试验：阴性；肛超检查：子宫、卵巢大小正常，子宫内膜8 mm；血常规：红细胞2.48×1012/L，血红蛋白64 g/L。

西医诊断： ①异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）；②中度贫血。

中医诊断： 崩漏。

中医辨证： 脾肾两虚，气血双亏。

治　　法： 补肾健脾，益气养血。

方　　药：

党参30克

黄芪30克

白术24克

白芍15克

菟丝子18克

续断18克

制首乌30克

淫羊藿12克

巴戟天18克

阿胶9克

艾叶9克

日1剂，水煎服，7天

二　　诊： 服药1周后，月经量少，色淡，自觉疲倦乏力、心悸好转，纳可，舌脉同前，中医辨证同前。月经尚未干净，治以继续补肾养血，加强摄血止血。

方　　药：

上方加仙鹤草15克、海螵蛸15克、牡蛎30克、五味子9克、炮姜炭9克。

日1剂，水煎服，14天

三　　诊： 服药2周后，阴道出血已干净，头晕、心悸、乏力较前好转。舌脉同前，中医辨证同前。目前属于复旧兼以澄源，治以温肾补阳，养血调经。

方　　药：

党参15克

黄芪15克

鹿角霜12克

熟地黄10克

菟丝子15克

巴戟天12克

淫羊藿30克

阿胶9克

连续治疗3个月后患者月经恢复正常。

病案分析

对于崩漏的记载，最早见于《素问·阴阳别论》中“阴虚阳搏谓之崩”的论述。只言其病机，未言其证治。后世将各种妇科下血症统称为崩漏，崩漏的辨证，应首先认定为月经病。《景岳全书·妇人规》云：“崩漏不止，经乱之甚者也。盖乱则或前或后，漏则不时妄行。”指出崩漏属于月经病的范畴。因此，必须排除妊娠、癥瘕、外伤引起的阴道出血，才能作出正确的诊断和有效的治疗。患者初潮开始即有月经周期紊乱、经期延长、经量增多，逐渐出血增多致中度贫血，为崩中之证，曾住院中西医治疗，就诊时阴道少量出血持续2月，并伴有头晕心悸、腰膝酸软、失眠多梦、口干、短气纳呆等气血亏虚之证，舌质淡嫩苔薄，脉细数，为脾肾两虚，脾虚不能摄血，肾虚封藏失职，冲任不固，而见漏下；脾虚气弱，肾阳亏虚，失与温煦，则见畏寒腰酸。本着“急着治其标，缓则治其本”的治疗原则，灵活运用塞流、澄源、复旧治崩三法，出血期以塞流、澄源为主，血止后予以复旧，兼以澄源。方中党参、黄芪、白术健脾益气以化血；白芍、制首乌养血补血；阿胶补血止血；艾叶温经止血；菟丝子、巴戟天、续断、淫羊藿温补肝肾，益精止血。二诊时见血量少而未止，给予加强止血治疗，药用仙鹤草凉血止血、海螵蛸摄血止血、牡蛎化瘀止血、五味子酸收止血、炮姜炭温经止血，配合阿胶、艾叶的养血止血，故二周后血止。最后给予复旧治疗，即固本善后，调理恢复。继用温肾补阳、养血调经巩固治疗。

问题讨论

1．崩漏如何诊断？

（1）详询病史，排除与妊娠和产褥有关的病变、全身和器质性病变。

（2）询问月经和非经期出血的具体时间、出血量、有无服药史，特别是激素类药物，有无大出血后伴有头晕眼花，甚至失血性休克。

（3）妇科检查观察出血量，按出血量多少、有无性生活选择B超检查来排除器质性疾病。辅助检查血常规、凝血功能、卵巢功能及激素测定。诊断性刮宫可以止血并了解子宫内膜有无病变，未婚无性生活者尽量先保守或者征得本人或家属同意后诊刮。

2．崩漏的原因有哪些？

崩漏的病因较为复杂，但可概括为虚、热、瘀3个方面；其主要发病机制是劳伤血气，脏腑损伤，血海蓄溢失常，冲任二脉不能约制经血，以致经血非时而下。常见病因为血热、肾虚、脾虚、血瘀。

3．崩漏如何辨证论治？

崩漏的治疗原则应根据其病情缓急和出血时间长短的不同，以“急着治其标，缓则治其本”为原则，灵活掌握“塞流、澄源、复旧”三法。塞流即是止血，澄源即正本清源，根据不同证型辨证论治。复旧即固本善后，调理恢复。

（1）血热证（虚热证）：经血非时而下，量少淋漓，血色鲜红而质稠；心烦潮热，小便黄少，或大便燥结；舌质红，苔薄黄，脉细数。

治法：养阴清热，止血调经。

方药：加减一阴煎合生脉散（生地黄、熟地黄、麦冬、白芍、知母、地骨皮、甘草、人参、麦冬、五味子）加山茱萸、阿胶。

（2）血热证（实热证）：经血非时暴下，或淋漓不净又时而增多，血色深红或鲜红，质稠，或有血块；唇红目赤，烦热口渴，或大便干结，小便黄。舌红苔黄，脉滑数。

治法：清热凉血，止血调经。

方药：清热固经汤（黄芩、焦栀子、生地黄、地骨皮、地榆、阿胶、藕节、棕榈炭、龟甲、牡蛎粉、生甘草）

（3）肾虚证（肾阴虚证）：经乱无期，出血淋漓不净或量多，色鲜红，质稠；头晕耳鸣，腰膝酸软，或心烦。舌质偏红，苔少，脉细数。

治法：滋肾益阴，止血调经。

方药：左归丸去牛膝，合二至丸（熟地黄、山药、枸杞子、山茱萸、菟丝子、鹿角胶、龟甲胶、女贞子、墨旱莲）。

（4）肾虚证（肾阳虚证）：经来无期，出血量多或淋漓不净，色淡质清；畏寒肢冷，面色晦暗，腰腿酸软，小便清长。舌质淡，苔薄白，脉沉细。

治法：温肾固冲，止血调经。

方药：右归丸加减（制附子、熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、当归、杜仲、补骨脂、淫羊藿）

（5）脾虚证：经血非时而至，崩中暴下继而淋漓，血色淡而质薄；气短神疲，面色白，或面浮肢肿，手足不温。舌质淡，苔薄白，脉弱或沉细。

治法：补气升阳，止血调经。

方药：举元煎合安冲汤加炮姜（人参、黄芪、白术、升麻、甘草、生地黄、白芍、续断、乌贼骨、茜草、龙骨、牡蛎、炮姜炭）。

4．崩漏的分类有哪些？

（1）按崩漏的定义分为崩和漏。崩：经血非时暴下不止称崩中。漏：经血非时而下淋漓不净称漏下。

（2）按西医有异常子宫出血、子宫内膜的病理改变分为增殖期子宫内膜出血、子宫内膜增生症出血、萎缩型子宫内膜出血。

知识拓展

1．崩漏诊治流程图

见图1-4。

2．无排卵性异常子宫出血

正常月经的周期、经期、经量受下丘脑-垂体-卵巢轴的调控呈现出明显的规律性和自限性。当机体受到内外各种因素，如精神过度紧张、情绪急剧变化、环境气候骤变、营养不良、代谢紊乱、贫血、甲状腺或肾上腺功能异常等影响时，均可引起下丘脑-垂体-卵巢轴的调控功能失常，导致功能性子宫出血发生。此外，还与子宫内膜剥脱出血的自限性机制缺陷有关。临证常见于脾肾两虚、阴虚内热、肝郁气滞。

3．子宫内膜息肉

异常子宫出血中超声或宫腔镜下见到有子宫内膜息肉的占16.2%，其病因尚不明确，可能与长期反复的子宫内膜炎和激素紊乱有关。临床表现有月经过多、经间期出血、不规则阴道出血、不孕等，若直径小于1 cm，症状较轻可以中医治疗，临证常见气滞血瘀、气虚血瘀、湿热下注。若息肉大于1 cm，出血量多，保守治疗疗效不确切或者影响生育，可选择宫腔镜下子宫内膜息肉切除术并排除子宫内膜癌。

4．子宫憩室

剖宫产后子宫前壁峡部切口撕裂、切口对合不良、手术缝合粗糙造成切口缺血、切口出血等原因形成一薄弱处，导致子宫内膜及肌层呈疝状逐渐向外突出，形成憩室。子宫切口憩室在子宫内膜周期性剥脱后，创面为切口瘢痕，血运较差，内膜创面修复较慢和较差，故经期延长、淋漓不尽。临证常见脾肾两虚、肝郁气滞、血瘀。

名家经验

（1）岭南妇科名家罗元恺教授认为崩漏的主要病机是冲任不固，使月经失其常度，非时妄行。往往是血崩与漏下交替发作，迁延难愈，故本病为妇科危急重症之一。西医认为本病是内分泌功能失调而引起的子宫出血，而生殖器官并无明显的器质性病变，故诊治崩漏时，应首先区别于妊娠、癥瘕、外伤等引起的阴道下血，才能作出正确的诊断和有效的治疗。崩漏以虚证较多，治法以补虚为主，或先去其实，后补其虚，或攻补兼施。如有热者，宜于益阴之中，佐以清热之品。因实火者少，故一般不宜用苦寒泻火之药，若有瘀者，则于养血活血之中，兼化瘀生新之药。在大出血期间，应着重补气以摄血，兼顾其热或瘀。因下血量多，热随血去，气随血泄，即使为阴虚血热而致崩者，大量出血后，一般都有不同程度的气虚表现，故止血必先固气。而漏下淋漓不净，往往是肝肾阴虚，相火内动而致，或夹瘀滞，或兼湿热。因阴血难以速生，故止漏较止崩更难，且病情易于反复。治漏之法，主要是滋养肝肾，兼清虚热或祛瘀。出血停止后当以柔肝固肾为主，以调整月经周期，这即古人所称之“复旧”，乃固本之法也。

（2）李祥云教授擅长用中药止血药的药对来治疗顽固的崩漏之证，在运用时本着辨证求因和审因论治的原则，辨寒、热、虚、实，分清标本缓急，究其出血的原因，处方灵活，遣药精当，其运用中药配伍的相须相使，以增加原有疗效。比如，阿胶加艾叶养血止血、石榴皮加明矾固涩止血、白芷加鸡冠花凉血止血、五味子加五倍子敛汗止血，每每都有奇效。

古籍精选

《素问·阴阳别论》：“阴虚阳搏谓之崩。”

《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者。”

《诸病源候论·妇人杂病候·漏下候》：“非时而下，淋漏不断谓之漏下。”

《崩中候》：“忽然暴下，谓之崩中。”

《景岳全书·妇人规·崩淋经漏不止》：“崩漏不止，经乱之甚者也。”

《傅青主女科·血崩·血海太热血崩》：“冲脉太热而血即沸，血崩之为病，正冲脉之太热也。”

《兰室秘藏·妇人规·经漏不止》：“妇人血崩，是肾水阴虚不能镇守胞络相火，故血走而崩也。”

《妇科玉尺·崩漏》：“思虑伤脾，不能摄血，致令妄行。”