四、百病皆生于气
帝曰：善。余知百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结，九气不同，何病之生？
岐伯曰：怒则气逆，甚则呕血及飧泄，故气上矣。喜则气和志达，荣卫通利，故气缓矣。悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，荣卫不散，热气在中，故气消矣。恐则精却，却则上焦闭，闭则气还，还则下焦胀，故气不行矣。寒则腠理闭，气不行，故气收矣。炅则腠理开，荣卫通，汗大泄，故气泄。惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣。思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。（《素问·举痛论》）
这段话有几个校勘：第一个，“寒则腠理闭，气不行，故气收矣”，这个“气不行”应该根据《针灸甲乙经》校成“营卫不行”。这样就跟下文“炅则腠理开，荣卫通，汗大泄，故气泄”，在文字上面正好对应，文义也更通一些。“神有所归，正气留而不行”，应该校成“神有所止，气留而不行”，这也是根据《针灸甲乙经》而来的。
（一）气化异常是所有疾病的共同特点
开篇就是黄帝先提问，说“余知百病生于气也”。“百病生于气也”，这是我们要重点强调的一个观点。
古人经常讲“百病”如何如何，或者是讲百病可能会如何发病，或者是怎样去治疗。这个“百病”往往是一个约数，意思是说有很多很多病，并不一定是说所有的病。但是，放在这段话里，“百病生于气也”，可能就是指所有的病，没有哪个病是例外的。
任何一个学科都有一个最基础的逻辑基石。先不谈这个学科是不是正确的，或者是不是符合生活、自然实际的。只要它能成为一个学科，它必然是一个逻辑上能够自洽的理论系统。而这个理论系统就必须要有一个最基础的逻辑基石。在这个逻辑基石的基础上，通过严密的逻辑论证，发展出整个理论。否则，就不能把这个理论称之为一个理论，只能说是一系列的观点。比如欧氏几何，它的逻辑基石是五大公理。这五大公理一旦发生变化，比方说，过直线外一点能引且只能引一条直线平行于已知直线，这个被改变以后，就会导致出现非欧几何、黎曼几何等，它整个系统就会完全变掉。
假如我们认为中医学的理论系统，也是同样符合这个要求的话，它的基石是什么呢？或者说，这个理论系统里面，类似于欧式几何理论里面的五大公理是什么呢？毫无疑问，就是“气”。
在《吴医汇讲》有提到“《灵》《素》之言，汪洋浩瀚，其要旨止归一气字”。《灵枢经》和《素问》里面讲的所有话，确实对于经典来说是厚了一点。一般认为经典是很薄的一本小册子。像《论语》，它很薄；《易经》，它很薄；《黄帝内经》呢，它不但不薄，还很厚。那么，这样一本汪洋浩瀚的书，讲了这么多东西，到底讲了什么内容？整本《黄帝内经》反反复复讲的，就是一个“气”。这个“气”，可不仅仅说就是指人体，就是指生理、病理，或者发病、养生，而是可以扩展到整个宇宙万物。这个在一开始讲人与天地相应的时候，已经是反复强调过了。具体到这一节，针对发病来说，就是“百病皆生于气”。
张介宾在《类经·疾病类·情志九气》中说：“气之在人，和则为正气，不和则为邪气。凡表里虚实，逆顺缓急，无不因气而至，故百病皆生于气。”从这句话来讲，其中的“气”，就一定不是气血的“气”。气血的“气”怎么可能是外面的邪气呢？这个邪气，毫无疑问也包括了天地六气、六淫。六气、六淫，都不在人身体里面，怎么可能是人身气血的一部分呢？这个“气”，是指包括人身之气在内的天地万物之气。
在这里，我就不得不做一个小的辨析：有没有必要区分所谓“广义的气”和“狭义的气”。一般来说，广义的气，是天地宇宙万物之气；狭义的气，是人身气血精津液之类精微物质的气。但是有的时候，即使把它作为狭义的气而论，我们也很难分得清楚哪一些是物质，哪一些是功能；哪一些是五谷之气，哪一些是五脏之气。既然分不清，就出现了一个问题。就是我们在学习中医学的过程中，会觉得中医学是缺少逻辑的。持这样观点的人，我相信不止一个。有没有逻辑呢？当然有。逻辑必须要基于它的基础逻辑基石，就是“气生万物”这个逻辑基石来的。
我们回到《类经》这句话，“气之在人，和则为正气，不和则为邪气”，这句话并没有说哪个气是好气，哪个气是坏气。因为气的变化方式，以及最后所处的状态不同，它就具备各种不同的特点，从而化生世界的万物。这个就是我们所说的气。
人身气血精津液的“气”，也就是天地宇宙万物的气，它本身也是广义的气的一种体现。五谷之气进入人体，经脾胃的运化，变成人体的正气。这个正气可以是气，可以是血，可以是津，可以是液，当然也可以是脏腑之精，也可以是肾精。一旦这个气不能正常流行了，就不处于正常的状态了。正如《丹溪心法》所说，正常情况下应该是“气血冲和，万病不生”。如果它不处于正常的状态，就是“一有怫郁，诸病生焉”。
再回到“百病生于气”这句话。这个气是不是指“气血”的“气”呢？不能理解得这么狭隘。如果以“百病生于气”为主题词去查文献，可以查出很多文献，但是这些文献，基本上都是探析气虚、气实、气升、气陷、气逆、气乱，这些气血之气的变化。我们要讲“百病生于气”，可不只是气血之气的变化。这些文章的理解就有些片面了。为什么这么说呢？我们接下来看看在“百病生于气”后面讲的“九气之变”，就知道了。
“寒则气收，炅则气泄”，这跟气机的变化有关系吗？没有，一点关系都没有。《灵素节注类编》里讲：“此言九气致病，惟寒热二气兼括外感，故现腠理营卫之证，其余七气，皆内伤情欲，盖心之所之，气亦至焉，情欲起于心，而气随心变，则伤而致病。”因为外感六淫之气，从大类上看，无非也就是寒和热。之前讲外感诸因，也提到“风雨寒湿”用来总概外感之气，道理是一样的。后面几个气是与五脏情志有关的。中医学的五脏是五神脏，一定要能出神明，才是中医学的脏。不出神明，就不能叫作脏，顶多只能叫作器。
其实我们开始学习《内经》到现在为止，都反复在讲“气”。天地万物，无非一气。因气的运动变化特点而分阴阳。并不是有一部分气是阴的，还有一部分气是阳的，而是当气所处的状态不一样的时候，它就可以分别是阴，或者是阳。阳的气机特点是向上和向外，阴的气机特点是向下和向内。从大的方面来讲，就是这么分阴阳。而如果精细地划分，其气升腾的力量比较显著的，就是五行的火。正在升腾过程中的，用《四圣心源》的话来说是“升之一半”的气机变化，就是木行的变化。反之，气机初降则为金，气机降到极致就是水。可以看出，这正好就是水、火、木、金。
在这中间有一个能斡旋气机升降，既升且降的，就是土。根据气机的升降变化，就可以把五行概括出来。而五行对应到人体，就是五脏。五脏的每一脏，因为它本身的功能特点，会络属人体的一些器官，或者是功能变化，从而形成相应的系统，这就是五脏系统。比如肝系统、心系统。但是过去不这么叫。所谓的肝系统，我们都把它统于肝木之下。
以肝木为例，它外应于春，属于厥阴，其味酸，合于胆，窍于目，其合筋，其液泪，其志怒，其臭臊。这就把人体主要的器官和生理功能通过五行的归属概括起来了。如果五脏的每一脏都这么概括起来，基本上人体的所有的生理变化就概括其中了。但尚有未及之处。比如说肝木克脾土，五行里木就是克土的。可是在人体，肝木克脾土是通过经络、气血的联系和配属实现的。脏腑经络联系在一起，就是中医学理论的核心了。
人在正常情况下，应该是五行系统运作正常。如果这个五行系统因为各种原因不能正常运转，就是生病了。这就是“百病生于气也”。往大了说，天地之间有六气，“天有四时五行，以生长收藏，以生寒暑燥湿风”，这是六气。六气太过就变为六淫。伤人则太过，不伤人就不是太过。伤这个人，和伤那个人有区别吗？有！在此为六气，在彼则为六淫，没有绝对的概念。假设这个世间存在一个机构，是负责来抓坏人的。我们给他下一个命令，让他抓一个六淫回来，他是抓不回来的。因为六淫本来就是一个相对的概念。
在九气之变中，就把它概括成为“寒则气收，炅则气泄”。六淫这六种邪气，必然都是有阴阳属性的。根据阴阳属性，就可以概括在寒炅二字之间，这也是“水火者，阴阳之征兆也”的实际应用。
按照内因、外因、不内外因的病因三分法，六淫是属于外因。饮食情志是比较常见的内因。对于饮食来说，五味入口，各走其所喜。那么分别走于五脏，“气增而久，则夭之由也”。因为它入某脏，就有该脏的气机变化特点。如果某一味摄取太多了，那么这一个气机变化特点就太过了。比如辣椒的性味是辛、温的。因为辛，其气散；因为温，其气热、燥。吃了辣椒，首先会脸红，然后会出汗，并且头上出汗最多。如果还继续吃，会“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿”，于是就长痘了。这就是吃太多辣椒的后果。这就是“气增而久，则夭之由也”，五味太过是可以致病伤人的。
在情志方面，七情分别与五脏相对应。《素问·举痛论》里就明确提出怒则气上、喜则气缓、悲则气消、恐则气下、惊则气乱、思则气结。六种情志分别具有相应的气机变化特点。对于劳倦，是劳则气耗。
如果得病了，就是“一有怫郁，诸病生焉”。总之是气的运行出了异常。这是对人体而言。可是对于人体与天地之间相互的关系总而概括呢？无论从六气到六淫，还是饮食、情志、劳倦伤人，它们的共同点就是“百病生于过用”。人不可能没有七情。如果五脏不生神，就不是五脏了。人有喜怒忧思悲恐惊，可是不能太过。反过来说，人体气机当然就应该有上有下、有出有入、有消耗有产生，这样才是一个正常的气机系统。或者用现代的话说，是好的生态系统。可是如果这个生态系统里的某一个环节发生了变化，比如说怒之太过，气升太过，就会导致薄厥证，以此类推。
可见，所有的病都是“百病生于气也”，这是中医发病理论的一个基本原则。
（二）九气之变
接下来，我们就具体来讲一讲九气之变。一讲到九气之变，大家可能首先想到情志致病。“怒则气下”“恐则气下”……这段文字实在太有名了。那么，为什么情志致病是这样的特点呢？
其实，五志过极有这样的气机变化特点，本身就是由这五种情志自身的气化特点决定的。在讲五志与五行相对应的时候，曾经讲过为什么“怒”是属木的，为什么“喜”是属火的，因为“怒”是阳在阴下，气机不达，这样的一种气机变化。“怒”这个情志，本身就具有气机容易向上的一种特点。而忧的气机是向内而收敛的；恐是发于内而气陷的。它们本身就有这样的气机变化特点。《举痛论》里这一段讲的“怒则气上，喜则气缓……”，只是对这一现象再次强调。更重要的是，讲了它们的致病特点。比如说“喜则气缓”，“喜”的特点是“活泼而现于外”，所以才应于“火”行。可是“火”行所应的“喜”，如果过度了，它会产生什么样的病理后果呢？“喜则气缓”，喜志太过，心气就耗散于外了，这是它“活泼而现于外”气机特点的必然后果。
1.怒则气上
“怒则气逆，甚则呕血及飧泄，故气上矣。”这句话有没有解释为什么说“怒则气逆”啊？没有。它其实不是解释“怒则气逆”的，它是讲“怒则气逆”的后果，“甚则呕血及飧泄，故气上矣”。
“怒则气逆”为什么会有这些后果呢？王冰说：“怒则阳气逆上而肝气乘脾，故甚则呕血及飧泄也。何以明其然？怒则面赤，甚则色苍，曰盛怒而不止，则伤志，明怒则气逆上而不下也。”“怒则阳气逆上”，是木行太过。木克土，肝气乘脾，所以会有呕血和飧泄。呕血，是气机上行，夹血以冲上。气为血之帅，气往上走了，血就被带着往上走，于是呕血、飧泄。怒则肝木太过，横克脾土，所以会有飧泄。怎么知道这个人是怒了？又怎么知道这个人怒了以后会产生气上的反应呢？“怒则面赤，甚则色苍”。一生气，脸就红了，这就是外在的表现。脸怎么红了？气血上冲。血怎么来的？随气而至。所以“怒则面赤”说明怒有气上的特点。“甚则色苍”，为什么色苍？气上而不下，血留于上而不行，所以其色苍。当然，也可以从五行的角度去解释。苍在五行对应的是木，可是具体到人体，为什么木行的苍色会在怒的时候表现于面呢？还是由于本身气机变化导致的气血变化特点。
《类经·疾病类·情志九气》里讲：“怒，肝志也。怒动于肝，则气逆而上，气逼血升，故甚则呕血。肝木乘脾，故为飧泄。”意思也是差不多的。这两个注家，应该说是诸多注家的代表了，都非常准确的解释了为什么怒了以后会呕血和飧泄。
但是，《素问》里的这些话都只是举例说明而已。也就是说“怒则气上”会呕血和飧泄，只是举例以明之。那会不会有别的什么症状？当然会有，就拿《内经》原文来说说吧。
阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。（《素问·生气通天论》）
薄厥，厥就是倒地不识人的一种表现。这就是俗称的“气得发晕”。当然，气到扑通一声倒地的是比较少的。气得发晕，觉得脑子里面一片空白，或者是做出错误的决定，这是很常见的。
盛怒者，迷惑而不治。（《灵枢·本神》）
盛怒之下，气血相并，那么精神就必定被扰乱，迷惑而不治——不知道自己在干什么了——在这个时候做出的决定就往往是错误的。
刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，
皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅，此言其人暴刚而肌肉弱者也。（《灵枢·五变》）
这还是怒则气上的问题。可是气上以后，出现了不同的病理表现，“胸中蓄积，血气逆留”。这回没有冲到头，而是冲到胸中了。于是就“
皮充肌，血脉不行，转而为热”，气血郁于胸中而化热。“热则消肌肤，故为消瘅”，一讲到消瘅，我们总喜欢把它跟糖尿病对应起来，但这二者绝对不能简单地对应。“此言其人暴刚而肌肉弱者也”，是说如果这个人具有“暴刚而肌肉弱”的体质特点时，怒就容易导致消瘅的病变。“暴刚而肌肉弱”，是说这个人容易发火，但是正气并不充盛，是“肌肉弱”的。如果他容易发火，正气又很充盛，又会怎样呢？最理想的状态就是“勇者气行则已，怯者则着而为病”。他就不会因为这次发怒而得病。传说有很多将军都是火暴脾气，最后也活到了高寿的年纪，这就是勇者气行则已。再差一点的，气血虽然旺盛，但是调节能力差，就会“大怒则形气绝而血菀于上，使人薄厥”，他就扑通一声倒下了。那些气血本弱，但是性情又暴躁的，就发为消瘅。
我们还可以再想一想，“怒则气上”会不会还有别的什么表现呢？那就变化多端——太多了。在《素问悬解》里讲，还能影响到肺。既然可能影响到肺，也会影响到心。在《保命歌括》里面，转引张子和的话：“子和云：怒气所至，为呕血，为飧泄。”这是原文里有的。“为煎厥，为薄厥”，这也是原文里有的。后面还有：“为阳厥，为胸满胁痛，食则气逆而不下，为喘渴烦心，为消瘅，为肥气，为目暴盲，耳暴闭，筋纵，发于外为疽痈。”哇，够多的。
我们可以把这段文字好好想一下，分析一下这些表现是怎么由“怒则气上”引起来的呢？这必然有它的气机特点。如今是个社交社会，现在每个人跟别人打交道的机会，是远远多于历史上任何一个朝代的。这意味着七情比以前要来的更复杂，对控制情绪的要求也会更高一些。
我们看到这种暴怒，摔盆子、打碗，完全失态的暴怒都非常少见了。因为现在的社交礼仪要求我们不能这么干。于是就出现了一种新的情况，怒则气上，却不能上。欲上不能上的时候，会发生什么情况呢？郁，郁怒。大家想一想，是怒则气上，容易化火呢？还是郁怒容易化火？当然是郁怒容易化火。怒则气郁化火，这就是一种新的病理变化。
还有，我们经常讲肝气横逆犯脾。如果肝气不郁结，它何以横逆？那些脾气发出来的将军，听说胃口都挺好的，比如“廉颇老矣，尚能饭否”的廉颇。倒是家庭妇女，她们的胃口不好，因为要压制自己的怒。看老公不爽了，要发脾气，她得控制；看儿子不爽了，她也要发脾气，还得控制。这必然郁结难解，就是郁怒。现在郁怒的病人是越来越多了。
怒则气上，应当如何去治疗呢？既然是上的话，就需要让上逆之气降下来。可以用一些让它下的药，比如重镇药。但是，“怒则气上”是一种正常的、应该有的表现。如果强行地、针锋相对地把它压下来，也许这个人不怒了，可是气机既没有通畅，也没有调达。所以，只压制是不行的，还要疏解。那就要行气，还要缓急，“肝苦急，急食甘以缓之”。
如果是食疗，应当以缓急为主。这个人总不可能一天到晚发火吧。用一些甘味的食材，就能够起到这样的作用。为什么甜点可以让人心情愉快，就是这个道理。
如果食疗控制不了，怎么办呢？既然已然郁怒化火了，就用加味逍遥散。加味逍遥散既有清，又有降；既有疏，又有补；也有甘味，这个方子挺合适的。这也就是为什么现在一讲情志病，去中国知网上一搜索，十篇文章里有五篇用的逍遥散类方，就是这个道理。为什么要提到加味逍遥散呢？加味逍遥散就是丹栀逍遥散，是清肝火、疏肝气的代表方。因为要控制不要发火，郁而化火。如果没有控制这种怒呢？将军之怒，想发怒就发出来了，再用丹栀逍遥散有用吗？那多半是没用了。这时候要用龙胆泻肝汤，还可以用镇肝熄风汤，一边养阴，一边重镇。
为什么提到这些思路呢？因为治疗怒则气上，绝对不仅仅只是吃药和吃东西。我们总说中国人最喜欢吃，什么东西都往嘴里吃。但绝对不仅仅是吃。
首先，我们强调天，天时。四时阴阳寒暑的变化也可以成功克制“怒则气上”的情况。秋士感阴则悲。什么时候感阴则悲？秋士，秋天的文人容易悲，悲了以后他的气机自然就下了。从七情的角度上讲，悲是属金，金克木。
所处的地域也可以影响到气机的变化。北方人就容易发火一些，南方人就不太容易发火。但是，这也不是绝对的。很多南方人是易得消瘅的这种人，而很多北方人是易得薄厥的人，他们七情的表达方式不一样。
当然还可以用药石，还能以情制情。比如以悲胜怒，在很生气的时候，遇到一件很悲哀的事情，立马就不生气了，以此类推。并且，起居、体质、针刺等都有一定的影响。
就前两天，我们在病房里讨论一个病人。有个规培学生是学西医的，他问：“好神奇，为什么针灸可以治这样的病？吃药我倒能理解，针灸怎么能治这样的病。”我就告诉他：“其实针灸在中医眼里跟药物作用是一样的，都是调其气而已。”
想要让气降下来，可以用针刺，比如泻太冲，也可以用导引。中医治疗疾病，无非是调其气，具体的治疗方法就可以非常多样化。
我们来看看古人是怎么调上逆之怒气的。
一妇年四十余，有孕，因怒郁，遂吐黑血水数碗，胃口痛如刀割，且多痰涎，饮食至痛处隔住不下，或吐血，或吐苋菜水，胃脘时开时闭。此怒则气逆，郁则气结，痰凝血滞于胸也。治之不得法，必成血膈，宜行血开郁顺气。用归身一钱，川芎七分，栀子五分，乌药三分，沉香一分，水煎服。（《周慎斋遗书》）
肝气升逆，宜降，青皮、枳壳、降香、厚朴、香附、苏子。（《类证治裁》）
比方说《周慎斋遗书》中这个四十多岁的孕妇。孕妇往往有点“孕妇气”。怀孕了以后情绪比较敏感，爱生气。这个病人不但生气了，而且是郁怒。郁怒以后，这个问题就大了，“吐黑血水数碗”，而且“胃口痛如刀割”，可能是胃出血或者是十二指肠出血。“且多痰涎，饮食至痛处隔住不下，或吐血，或吐苋菜水。”文中没有交代这个人是吃了苋菜，还是没吃苋菜。按照文义推测，很可能是吐出我们现在说的“洗肉水样”的东西，而不是真的指苋菜水。“胃脘时开时闭。此怒则气逆，郁则气结，痰凝血滞于胸也。治之不得法，必成血膈。”怎么治呢？“宜行血开郁顺气”，用当归身、川芎、栀子、乌药、沉香。
我们看一下这个方子。前面的病机很简单，尤其是放在“怒则气上”这个语境下看的话，病机就很容易理解。这个方子首先是养血行血，用当归和川芎。然后还要降气，降气用乌药和沉香。当归、川芎、乌药、沉香都是刚药，或者说是阳药，药性比较燥一些。当归稍微润一点；川芎是燥的，是上下俱至的；乌药、沉香也是偏燥的。这种情况下，虽然能够降，但是不够，还要清，所以要再加栀子五分，就是这么一个方子。
这个医案提示对“怒则气上”可以怎么治呢？可以开郁、散结、理气、降气，还要清火清热。哪些药物可以降气呢？《类证治裁》里说“肝气升逆，宜降”，有青皮、枳壳、降香、厚朴、香附、紫苏子。当然还有这个医案里的乌药、沉香，非常多。这种把药一类、一门的归类，是古人写书或者临证教徒弟的时候常用的方法。这个就相当于医学生刚上临床的时候，上级医生讲，凡是看到病人吐了，都先给他用点胃复安（甲氧氯普胺）是类似的，可以看作是中医的对症处理，思路是类似的。
但是中医从来不以此为重点，因为这与我们追求的真正的治病之道是相违背的。治病要必求于本。怎么能上去就对症处理呢？头痛医头、脚痛医脚，是最被中医所诟病的。可是话又反过来说，初上临床的时候，又有几个人能抓住真正的病机真谛呢？在这个时候，知道一些对症处理的法门，实际上是上手最快的方法。这种类型的书可以读一下，但是不能以此为规制。
我记得当初学国画的时候，画蝴蝶。蝴蝶是粉蝶，翅膀上有一种粉的感觉，如果用水墨，很难表现出这种粉的感觉。如果能用水墨把粉的感觉表现出来，水平就很不错了。怎么办呢？不要紧，画匠们有一种方法。就是用水墨画上去以后，半干未干的时候，用软纸在上面揉搓，之后就有一种粉的感觉。这个方法非常好，但是这个方法是写在那本书的最后一行，而且还要加上一句：匠气太足，不建议用。这个就是我们中国人的观点，虽然画得看起来很漂亮，真的有粉的感觉，但不是我们要追求的。这里也是一样，虽然把这些降气的药物列出来，临床用起来好像非常舒服，但不是我要追求的，不是“大道”。它很容易让初上临床的医生走上另一个极端。就是只要看到“怒则气上”，上去就用降气的药。这样不合适，没有去抓它的根本，就可能治不好病，甚至适得其反。
但这个确实是上手最快的法门之一。当年培训赤脚医生的时候，培训的书都写着类似的内容。一个小册子，就告诉你用这几味药。比如呕吐，一、二、三……三个方子，五味药。你就记住这个，别的都不用记，80%的病人可能都可以搞定了。剩下的20%怎么办？有上级医院啊。但那是培养赤脚医生，不是培养科班出身的医生。
现在医院里用的协定方也类似于这种情况。应该说，那些书里记载的可以称为通治方，它比协定方的层次可能还要高一点，对辨证的要求也不一样。通治方也是时方派的重要用药思路之一，就不深入讲了。
2.喜则气缓
“喜则气和志达，荣卫通利，故气缓矣。”这句话我们最喜欢了，说明这个人一点病态都没有，这就是我们应该有的状态啊！但是不宜太过。太过，就会心气涣散而不能收藏。《灵枢·本神》讲“喜乐者，神惮散而不藏”，这就是喜得太过。喜志太过，跟所有情志一样，都可能有两种情况：一种是太开心了，神惮散而不藏，故而为病，这是因喜而病；还有一种是因为气血的变化异常，导致喜不自胜，喜志过极，这是因病而喜。有时候开心，不见得是真的开心。学牵正散的时候，讲病人有苦笑面容，我们知道那不是真的笑。可有的人看起来真的开心，哈哈哈地笑个不停。但这种笑也可以不是真心的笑，而是气血逆乱的笑。这个时候就是病了。
因喜而病，如果是过喜导致的，用什么方法去纠正它呢？喜则气缓，惮散而不收藏，那就要收藏它，收养心肾之阴。一方面养，一方面要收涩，这是一种治疗方法。还有另外的思路。什么时候会过喜？心志太过。心属火，容易导致心火独亢于外，这个时候要清心火。
一提到心火独亢于外，大家有没有什么联想？心火独亢于外，它的潜台词是一定有阴的不足。因为阴是制阳的，现在阳亢了，那么阴肯定不足。就需要泻心火，养心阴。还可以根据水克火的五行关系，来以恐治喜，以情治情。
除了过喜以外，还有一种情况，就是类似怒不能发则为郁怒的情况。如果喜不能发，就变成郁喜。如果是郁喜，有两点：第一，心神就惮散不藏；第二，郁结更易化火，反为伤阴。所以应该要清，要养。那么，用清心火、养肾阴就可以了。
如果是因病而喜，什么样的病会导致狂喜不止？心火太盛。心气“实则笑不休”，这是《灵枢·本神》里的原话。这个时候要泻心火。既然要泻心火，我们不由自主就要想到补肾阴，因为补肾阴是帮助泻心火的最好办法，补阴以制阳，这是阴阳五行本身的制衡。
比方说这个医案，是《辨证奇闻》记载的。
案：过喜大笑不止，至唾干津燥，口舌生疮，渴欲饮水，久之形槁，心头出汗，人谓阴虚火动，谁知阳明火炎乎……用通泉饮：炒枣仁、麦冬一两，天冬、人参、丹参三钱，柏子仁三钱，北味、甘草、远志一钱，当归五钱。三剂痊愈。此补心气又生津液，何必补肾以通源。（《辨证奇闻》）
这个病人笑到什么程度呢？笑到口干舌燥，“唾干津燥”。同时“口舌生疮，渴欲饮水，久之形槁，心头出汗”，大家都说这是阴虚火动，“谁知阳明火炎乎”，然后用通泉饮。我们来看看这个方子：酸枣仁、麦冬、天冬、人参，这些都是养阴的，而且都是入心经的，是养心阴的；然后丹参也有养心之阴血，当然还兼活血之用；柏子仁养心血；五味子收敛心阴的，当然也可以养心阴；甘草、远志、当归，这一派心经之药，以养为主。这个方子是温的还是凉的？这是治以甘寒，佐以甘温，是甘而偏凉的。效果怎么样，三剂痊愈。
下面这个医案就更有趣了，是一个以情相胜案。有一段时间我对这种医案特别感兴趣，我就在想，如果真的可以七情相胜，那么一个顶尖的医生是不是可以不通过药物，只通过心理调节就能把病治好呢？这跟现在的心理咨询颇有相似之处。我当时找了很多这种医案。最后的结果，当然是非常失望的。这类医案都非常难以复制。我们看下面这个医案。
德清陈云瞻尚古《簪云楼杂说》载：先达李其姓，归德府鹿邑人也，世为农家。癸卯获隽于乡，伊父以喜故，失声大笑，乃春举进士，其笑弥甚，历十年擢谏垣，遂成痼疾，初犹间发，后宵旦不能休，大谏甚优之，从容语太医院某，因得所授，命家人结乃父云“大谏已殁”。乃父恸绝几殒，如是者十日，病渐瘳。佯为邮语云“大谏治以赵大夫，绝而复苏”。李因不悲，而笑症永不作矣。盖医者意也。过喜则伤，济以悲而乃和，技进乎道矣。（《景景医话》）
这个人家里历代都是农民，“世为农家”。古代人能当农民是不容易的，因为农民是自由人，可以“朝为田舍郎，暮登天子堂”，是有科举考试资格的。这个农民家里就有考试资格，他的儿子“获隽于乡”。“获隽”的意思就是说考中乡试。乡试中了当然开心啊——失声大笑——太开心了。而且他儿子运气特别好，没过两年又“春举进士”，马上又考中了进士。于是“其笑弥甚”，就更开心了。“历十年”，他笑了十年。然后儿子升官了，升成“谏垣”。这个官，我不知道具体是什么官，但从后面讲“大谏”，证明他至少是“谏官”中的头儿。放到现在的话，至少也是检察院院长，还是比较厉害的。儿子科举和仕途一直很顺，他的“失声大笑”反倒成了痼疾。“初犹间发，后宵旦不能休”——天天笑，从早笑到晚，还是挺难受的一件事情。他儿子，就是医案里提到的大谏，很担心，就跟太医院的赵大夫讲了老父亲的情况。赵大夫告诉他一个方法，“因得所授”，太医院医生自己没这么干，自己不能这么说，而是授其辞，让“大谏”同学自己派家里人送信回去说：你儿子死了。于是，“乃父恸绝几殒，如是者十日，病渐瘳”。他父亲的病就慢慢好起来，也不笑了。不笑了以后，就又让人送信说，你儿子被赵大夫治好了，“绝而复苏”，死过去又活过来了。“李因不悲”，既然儿子没死，就没什么好悲的了，但是也不笑了，病就好了。
这个医案背后的内容很丰富，值得我们学习，包括对现在如何处理医患关系，建立个人品牌都有很好的帮助或者启示。
薛己的这个医案，是关于治小孩的病，也值得一读。
案：薛己治一小儿，喜笑常作不安，面赤饮冷，手足并热。先用黄连泻心汤二服，稍定，又用六味地黄丸料煎服，顿愈。常服此丸则安，月许不服，仍前病作，又服愈矣。（《奇症汇》）
心气实则笑不休，这个患儿是典型的心火上炎证。治以清心，用黄连泻心汤，只用了两副药。小儿是稚阴稚阳之体，苦寒药不能用得太久。用了以后，稍微好了一点，这个时候改用六味地黄丸，滋肾水以胜心火，然后就痊愈了。
这个方子也给我们很多启示：有先后次第的启示。如果这个病人一开始就用六味地黄丸，好不好？也许能起效，但是没那么快。这就提示我们，对于阴虚火旺的病人，在养阴的同时，苦寒清热还是需要用的。
3.悲则气消
“悲则气消”是最难解的一句话。说它难解，是因为这段话有几个逻辑点，到现在为止，我看各个注家的解释也好，现代人对七情的研究也好，没有哪个人能够对它进行明确解释，就变成了一段悬案。我们来看看这句话：“悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，荣卫不散，热气在中，故气消矣。”
难就难在“心系急”上面。什么叫作“心系”？“心系”这个词，一直没有一个准确的定义。那是不是没有定义呢？不是。只不过定义了和没定义差不多——因为我们还是不懂。在《太素》里面讲，“所谓心系，肺下悬心之系，命曰心系”。这认为心和肺是什么关系呢？肺为华盖，撑于上，然后底下有心系，心就像个吊灯一样这么吊着，吊着心的那个东西，就叫作心系。
为什么“悲则心系急”呢？不知道。这个逻辑点没有任何一个注家提到它。现代人本着一如既往的较真精神，就有很多人来研究，但好像也没研究出一个结果来。
“心系急”以后，产生了“肺布叶举”。关于“肺布叶举”又有争论了。《新校正》中对王冰的注又再做解释。王冰的注说：“肺布叶举，谓布盖大叶。”肺布叶举就是肺叶举。“布盖大叶”的“叶”，是“肺叶”。然而，《新校正》不同意这个观点，认为“肺布叶举”是整个肺叶张开上举。布是分布、张开的意思。但是，不管是张开、分布，还是说肺叶本身的分布和上举，我们都很难想象它和“心系急”之间有什么关系。这是第二个解不了的逻辑点。这个逻辑点往后的条文，就比较通顺了。
“肺布叶举”了以后，上焦就不通，气机就不能下。“肺布叶举，肺位心上，主行荣卫阴阳之气。今肺布叶举，而致上焦不通。”（《黄帝素问直解》）上焦不通以后，就不能够布散荣卫。“上焦开发……若雾露之溉，是谓气”，这是上焦的功能。现在上焦不通了，还能有雾露之溉吗？没有了，荣卫就不能行了，所以“荣卫不散”。《类经·疾病类·情志九气》里特别指出：“肺主气而行表里，故为营卫不散。”“荣卫不散，则气郁于中”，所以就郁而化热，“而致热气在中”。到了“热气在中”，我们就能够理解了。“热气在中”，就能销烁正气。壮火食气，所以“气消矣”。
在“悲则气消”的过程中，肺的气机变化特点是什么？悲伤之后，肺气先向上，因其上而营卫闭塞不通，最后导致气郁而化热，热邪销烁肺气，所以“气消”。它是一个先上后消的过程，和“恐伤肾”的气机变化是刚好对应的。
因悲而病怎么治疗呢？降气。为什么要降气？因为“气消”起于肺布叶举。肺能肃降了，就不会再有上焦不通。没有上焦不通，营卫就能散，就不会出现“热气在中”。没有“热气在中”，就不会气消了。
如果是因病而悲，应该怎么治疗呢？大家想想，什么样的疾病，它的气血变化会导致悲？首先，气血不足容易悲，因为“怯者则著而为病”。那就可以用益气养血的方法来治疗。善悲忧的人，没有特别壮实的。这是双方面的，一方面气血不足容易悲忧，另一方面，悲忧就气消，气血和情志相互影响。还记不记得小时候哭鼻子的场景？哭鼻子以后，别的后果我都不记得了，就记得哭完以后特别累。这就是悲忧的特点。
对于这种因悲忧而气消，可以用加味参苏饮这一类的方子来治疗。它的药味组成是：人参、紫苏子、沉香、桑皮、瓜蒌皮、橘红、半夏、丹参、柏子仁、薏苡仁、生姜。这个方子首先养气，其次行气降气，还有一个是开散。用了半夏、橘红、瓜蒌皮，这都是开散、散结的药物。方药既能散，又能降，就不会有气郁于中，那就既不会荣卫不散，也不会悲则气消了。这是一个不错的思路。
关于因病而悲，最典型的方子就是耳熟能详的甘麦大枣汤了。
乡先生程虎卿内人，妊娠四五个月，遇昼则惨戚悲伤，泪下数欠，如有所凭，医与巫兼治，皆无益。仆年十四，正在斋中习业，见说此证，而程省元皇皇无计，仆遂告之。管先生伯同说，记忆先人曾说此一证，名曰脏躁悲伤，非大枣汤不愈。虎卿借方看之，甚喜对证，笑而治药，一投而愈矣。（《金匮玉函要略辑义》）
这是一位怀孕四五个月的妇女，到了白天就很伤心，“泪下数欠，如有所凭，医与巫兼治，皆无益”。这个时候呢，“仆年十四”，医案作者当时还很年轻，“正在斋中习业”。作者刚开始学医，类似现在大一、大二的同学。“见说此证，而程省元皇皇无计”，程省元就是病人丈夫。“仆遂告之”，作者就告诉病人的丈夫，前人曾经说过这么一个证，“名曰脏躁悲伤，非大枣汤不愈”。十三四岁孩子说的话，大人也不能信啊。于是“虎卿借方看之”，这个乡先生程虎卿就把他的书、笔记本拿过来看看，验证一下。“甚喜对证”，一看，太合适了。“笑而治药”，非常开心地就把这个药买回来了，然后“一投而愈矣”。非常好的案，给这个十三岁的医学生、初学者留下了非常深刻的印象，以至于写医集的时候，就把它写进去了。
看完这个案，为什么我说大家要珍惜现在的机会啊？这个案证明了在当时不是每个人都能看到《金匮玉函经》。在现在，古人传下来的书，只要有心想看，都可以看得到。从来没有一个时代像我们现在这样，拥有这么多典籍可以随时阅读，而且还有精注本、精校本，最好的版本给我们看。要珍惜这样的时候。你看看，人家这位多可怜啊。大家可能觉得他的见识少，不识此证也算正常。其实，就在我查资料的时候，我至少看到过两个类似的案，都是一方名医，不知道甘麦大枣汤。这不是他们不好学，是因为没有机会看到这本书。
孙思邈说，老早听说张仲景的《伤寒论》很好，想要去求，但是“江南诸师，秘而不传”。还好孙思邈活得够久，到写《千金翼方》的时候，终于能够得窥一斑。在《千金翼方》里，就把他得到的《伤寒论》条文全部都摘抄于其中，成为现在校勘《伤寒论》的一个重要版本依据。孙思邈尚且如此，何况其他的普通医生呢？所以我们一定要珍惜现在这么好的读书条件。
4.恐则气下
接下来讲“恐则气下”。“恐则精却，却则上焦闭，闭则气还，还则下焦胀，故气不行矣”。这里有个校勘，“气不行”也可以是“气下行”，基本上大多数注家是同意用“气下行”的。可是很多经典的注家都还是按照“气不行”来校，因为这样就很好解释“还则下焦胀”。“胀”，就是气不行。如果是气下行的话，就不是下焦胀了，而应该是遗溺、阳痿、遗精，诸如此类的症状，应该有精微不固的表现。所以，很多人还是校成“气不行”。然而，“气不行”也好，“气下行”也好，并不太影响我们理解全文。因为毕竟前面写的还是“恐则气下”，所以下行这个总的气机运行特点是不可以被否认的。
“恐则气下”和“悲则气消”的气机运行路线恰好对应。“恐则精却，却则上焦闭”。“却”是退却。恐了，气机就是往下走的。既然肾的气机往下走，那么上焦的气机也就因之不通，因为气机本来就是要此上彼下的。那么，既然上焦的气不通，本来当升之气就不能升了，不能升就反而降，降了以后，就出现下焦胀。
《类经》里面解释得很好，说：“恐则精却，故伤肾。凡猝然恐者多遗尿，甚则阳痿，是其征也。”《类经》认为，恐则精却，故气下行。但是张介宾在注这段话的时候，讲的是气不行。气下行也好，气不行也好，强调的是同一个变化规律，区别只是在于有胀满和没有胀满而已。如果是下行到下焦而不通，则为胀满；如果是下行到下焦还继续往下走，不能固涩，那就变生遗溺、阳痿等病证。
如果一个人的气机特点是往下的话，这个人除了恐以外，他还有什么情志特点？其实是恐的一个变种——胆怯。很多时候，胆子小的人，使用补肾的方法是可以治疗的。
如果是因病而恐呢？那可就不见得只是“肾”病了。肾病当然也可以恐。既然肾主骨，胆主勇怯，那胆病也可以恐。在《内经》原文里提得最多的，是肝病可以恐。肝虚就会恐：“肝病者……虚则目䀮䀮无所见，耳无所闻，善恐如人将捕之。”（《素问·脏气法时论》）这是说很害怕，好像有人要抓他一样，这样的一种恐惧心理。《灵枢·本神》也说：“肝气虚则恐，实则怒。”对于肝气虚的这种恐，应该怎么治疗呢？可以养肝血，也可以补肝气，依具体情况来定。
5.寒则气收，炅则气泄
寒本身的气机特点是收敛。炅是“热”，热本身的气机特点是外发、外散。“寒则气收，炅则气泄”，从气机特点上是很容易解释的。具体到这段条文里面，它讲的是“寒则腠理闭，荣卫不行，故气收矣。炅则腠理开，荣卫通，汗大泄，故气泄”。它的着重点是强调寒和炅（热）对腠理的影响。这反映了《内经》另一个重要思想，就是寒和热是外邪，所以要从腠理而入。这里的寒和炅也不例外，是从外而来的。当然也有从内而生的寒和炅，具体到这段条文来说，主要指的是从外而来。
6.惊则气乱
“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”《内经知要》说：“卒然惊骇则神志飘荡，动而不宁，主不明则天下乱，即气乱之旨也。”因为伤到了心，心为五脏六腑十二官之大主，心不宁了，当然也就不能主人身之气机了，所以就气乱。对于“惊则心无所倚，神无所归”这种病理状态，治疗应该集中在心和肾这两脏。为什么要治肾？因为惊恐为肾志。
因惊而病，治疗方法是什么？《内经》里讲：“惊者平之。”“平之”就是使其平常，让病人能够适应这种惊，就不惊了。所谓“见怪不怪，其怪自败”，就是这样的一个意思。这里有一个张子和以情治情的案例。
张子和治卫德新之妻，旅中宿于楼上，夜值盗劫人烧舍，惊堕床下，自后每闻有响，则惊倒不知人，家人辈蹑足而行，莫敢冒触有声，岁余不痊。诸医作心病治之，人参、珍珠及定志丸皆无效。张见而断之曰：惊者为阳从外入也，恐者为阴从内出也。惊者谓自不知故也，恐者自知也。足少阳胆经属肝木，胆者敢也，惊怕则胆伤矣。乃命二侍女执其两手，按高椅之上，当面前置一小几。张曰：娘子当视此。一木猛击之，其妇大惊。张曰：我以木击几，何以惊乎？伺少定击之，惊又缓。又斯须连击三五次，又以杖击门，又遣人画背后之窗，徐徐惊定而笑。曰：是何治法？张曰：《内经》云，惊者平之。平者，常也。平常见之，必无惊。是夜使人击门窗，自夕达曙。夫惊者神上越，从下击几，使其下视，所以收神也。一二日虽闻雷亦不惊。德新素不喜张，至是终身压服，如有人言张不知医者，执戈以逐之。（《续名医类案》）
卫德新之妻，晚上住在酒店里面，结果楼下有盗贼抢劫、放火。她就吓得掉到床底下去了。从此以后，每次听到响声，就“惊倒不知人”——“咣”一声，晕倒。家里人都必须要悄悄地走，“蹑足而行，莫敢冒触有声，岁余不痊”，一年多了都这样。这要放到现在，就要送精神科了，挺难治的。“诸医作心病治之”，这个情况就是让我们辨证，也得辨作是心病，多半会从心论治。可能还会用重镇之品，珍珠、定志丸之类的，都是重镇之药。有没有效果呢？无效。
张子和怎么治疗呢？以情治情。他认为恐者自知，惊者自不知。病人之所以害怕，是因为她不自知。如果让她能知，就是“惊者平之”。张子和让两个侍女抓住病人两个手，按在高高的椅子上，目的是防止她摔倒，倒不是说要强迫她怎么样。然后，在她面前放一个小茶几。准备工作都做好了之后，张子和说：娘子你往这边看。当她看过来的时候，“以木猛击之”。“咣”的一敲，一声巨响。“其妇大惊”，张子和对病人解释说：没事啊，我只是用木头敲桌子而已。张子和向她解释清楚，就是使其知之。过了一会儿，稍微缓了一下，又连击三五次，又以杖击门。这证明，这些举动都没有把病人吓到，就是初步有效了。那么他就不停地升级行动：“又遣人画背后之窗，徐徐惊定而笑。”“惊定而笑”，证明她已经适应这个过程了。她就觉得张子和在这弄来弄去挺好玩，她就笑了。这是什么治法？张曰：“《内经》云，惊者平之。平者，常也。平常见之，必无惊。”这就是他的治疗思想之所在。
大家有没有学过心理学？这和现代的哪种治疗方法很像？这不就是脱敏疗法吗？或者叫暴露疗法。这就是“惊者平之”。可见，古代名医的医患沟通技巧是很强的。
“德新素不喜张”，病人的老公原本一直不喜欢张子和，原因不详。但是这件事以后，“至是终身压服”，就终身很服气张子和了。服到什么程度呢？“如有人言张不知医者，执戈以逐之”，就要拿着武器追着打那些说张子和坏话的人。
当然，这里也有个背景。张子和写有《儒门事亲·汗下吐三法该尽治病诠》，用药很猛，即使在他的同时代，也是很被诟病的，所以才会“张不知医”这种说法。
7.劳则气耗
“劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣。”王冰的注非常有道理：“疲力役则气奔速，故喘息；气奔速则阳外发，故汗出。然喘且汗出，内外皆逾越于常纪，故气耗损也。”“劳则气耗”的核心点在于“逾越于常纪”。如果说因为“劳则气耗”，就一动都不敢动，那也不行。所以“劳”一定是过度的活动，这也印证了“生病起于过用”。
8.思则气结
“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”这句话字面意思很简单。《内经知要》里的解释就更明确一些：“思则志凝神聚，气乃留而不散，故名为结。”因为气机是随着神明而走的；其次，气还随着运动而走。哪里运动，哪里一定有气到。所动之处，气必到之。如果人想动，气不肯去，那就动不了了，所以思则气结。
因思而病，多半归于心、脾两脏。只要讲到“思则气结”，我们都会想到归脾丸。归脾丸是治心脾两虚的方子。心脾两虚涉及心、脾两脏，有的时候，虽然思虑太过，但未必伤心，而是以伤脾气为主，可以试试一志汤。我们看看一志汤的组成：首先，它还是有心经的药，但是更偏于气分，有人参、茯苓、白术、甘草，这是四君子汤；再加上黄芪、大枣、生姜，这都是益气温中的；然后，还有广皮、木香，这是行气的；最后，稍加心经之药，益智仁、远志、柏子仁，这是养心的。这个方子可以跟归脾汤成为一个对偶的方子。对于以心烦意乱、食少神疲、四肢倦怠为主的，可以用一志汤。对于以多梦、少寐、心悸、怔忡、食少神疲为主的，可以用归脾汤。
（三）百病所生的例证
凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，肥贵人则高梁之疾也。隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。暴厥而聋，偏塞闭不通，内气暴薄也。不从内，外中风之病，故瘦留著也。跖跛，寒风湿之病也。黄帝曰：黄疸、暴痛、癫疾、厥狂，久逆之所生也。五脏不平，六腑闭塞之所生也。头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。（《素问·通评虚实论》）
这一段，我们看着就觉得它很眼熟。因为有很多我们比较熟悉的词语，比如高梁之疾、五脏不平、六腑闭塞等。但是这段条文并不好懂，需要解释的词语也比较多。
第一个要解释的是“消瘅”。“消瘅”是《内经》里的病名。《内经》里有很多“瘅”，比如消瘅、谷瘅等。“瘅”主要是指热的意思。明代医家吴崑说：“消瘅，消中而热，善饮善食也。”就现在来说，只要是看到这个症状，往往就会想到是糖尿病。在大量关于糖尿病的中医药治疗文献里面，也都经常会引用《内经》中关于“消瘅”的论述。但是需要注意的是，“消瘅”跟糖尿病是不一样的。它们分别属于两个不同的理论系统，怎么可能一一对应呢？更要注意的是，“消瘅”跟“消渴”也是不一样的，很多注家都有特别提出来。
“消瘅”是以“消”为特征的瘅，是一种热病。而消渴的核心是既消又渴。消，是消谷；渴，是口渴。或者，从原始字义上分析，消渴中的“渴”同“竭”，消渴就是消磨、枯竭的意思，这是一种消耗性的疾病。
“仆击”也叫击仆，是指猝然摔倒的一种病。这种病往往认为是中于风邪，可以把它理解为猝然仆倒的中风病。
“偏枯”就是半身不随。这个“随”不是我写错了，现在用的“遂”，是犯罪未遂的“遂”。“遂”是成功的意思。半身不遂的意思就是身体不能成功地听指令，半边身子活动不利或者是不能动。至于半身不随呢，其实意思是类似的，就是肢体不能随心意而动的状态。
“痿厥”，“痿”和“厥”是两个病。在《内经》里有《痿论》，还有《厥论》。“痿”是痿废不用的意思。“厥”在这里主要还是指四肢厥逆。“厥”的含义在《内经》里非常丰富，我们熟悉的就有三个。第一，可以指气机逆乱；第二，可以指四肢逆冷，或者说四肢发冷；第三，指的是突然昏仆不知人。比方说痰厥，突然倒在地上，什么都不知道了，这是一种厥。
“气满发逆”。满，就是上面充满；发逆，气机上逆。“气满发逆”是指气机壅逆的喘息病。
“肥贵人”，这里有一个校勘，在“肥”前面漏了一个“甘”字，应该是“甘肥贵人”。“甘肥贵人”，大抵就是吃得比较好，比较精细的贵人。
“隔塞闭绝”。隔塞，是指饮食不进的疾病，也就是现在说的噎膈之类的疾病。闭绝，是指二便秘结。“隔塞闭绝”就是上面不能吃，下面不能出。那么很明显，这是气机不相交通的一类疾病，所以后面会讲“上下不通”。
“瘦留著”，这里也是有个校勘。“瘦留著”的意思不好理解，但根据《针灸甲乙经》，可以把它校成“留瘦著”，就是一直这么瘦的意思。
“跖”这个字读“zhí”。“跖跛”是一个同义复词。跖者，跛也，两个字的意思是一样的。“跖跛”指的就是跛。
这段条文讲了一系列疾病的病因，以作为“百病始生”的例证。
“消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆”。这里一共有几个病呢？把“痿”和“厥”分别作两个病的话，有六个病。这六个病的共同特点是，它们都是由甘肥贵人吃了太多好东西而产生的，是高梁之疾。“高”，通现在开膏方的“膏”。膏就是好吃的、肥美的东西。“梁”，也是好吃的东西。“高梁之疾”就是吃了太多好吃的、厚味的东西得的病。这些好吃的东西贵人才能有机会吃很多，普通人想吃也吃不着。因为直到我们父辈这一代，仍然是处于饥饿的环境里，不是每个人都能吃到很好的东西。能吃到好东西的人，就只能是贵人了，这就是甘肥贵人。这些贵人吃了很多好东西，然后又不太乐意动，活动量肯定是小的，这样的话就更容易生湿生热。《素问·奇病论》里的原文：“肥者令人内热，甘者令人中满。”这些肥甘厚味吃进去以后，会内生湿热阻滞气机，就会出现“消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆”这些疾病。至于说湿热是怎么引起这些疾病的，如果我们了解这些疾病的表现，应该说还是比较容易理解的。
以消瘅为例，消瘅是以消为特征的瘅，是热病。甘肥厚味就易生湿热。湿热中阻，也是一种内伤热病，以此类推，其他五个疾病也都能够得以解释。
“隔绝闭塞，上下不通”。“隔绝闭塞”就是噎膈病，吃不进去。“上下不通”是二便秘结，下面出不来。很明显，这是气机上下不相顺接的疾病。什么原因引起的气机不相顺接呢？“暴忧之病也”。悲则气消，暴忧使气机弱而不能行，气机弱而不行，就容易郁结。
这就是为什么在临床上看到比较郁结的人，往往有个共同点——很少有身体非常壮实的。用我们老百姓的话来说，就是相对会柔弱，或者是阴柔一点。因为气消而弱，弱而不行，就容易停留在这个地方走不动，结果就容易隔绝闭塞，上下不通。这个例子反映出情志疾病可以引起“隔绝闭塞”，引起噎膈、便秘、二便不通等脾胃疾病。当然也可以从另外一个角度来讲，暴忧以后，悲忧伤肺，土生金，金伤则子盗母气，所以易为土病。但这样就绕远了，还是从气机的角度上解释直接一些。
“暴厥而聋，偏塞闭不通”这一类的疾病是因“内气暴薄”引起的。“薄”就是压迫的意思。什么样的“内气”才容易“暴薄”？首先它应该是个偏阳性的，一定是阳热的、上逆的邪气，才能产生“暴薄”的后果。其实，也有类似的条文来例证这类疾病，比方说怒则气上，这就是“内气暴薄”引起的“暴厥”。
“故瘦留著”是什么意思呢？就是说这个人形销骨立，非常瘦。这个病是由于内热薄着而引起的。内热从哪里来的呢？“不从内”——这个热不是内生的，是外来的。外来的什么邪气呢？“外中风之病也。”这个中风，我们既可以把它理解为广义的所有邪气，也可以把它理解为就是风邪。不管是中于风邪也好，或者是其他邪气也好，如果邪气留着于人体而不去，就会郁而化热。郁热灼伤津液，消烁筋骨，最后就导致这个人比较瘦，甚至有肌肉大消的感觉。
“跖跛，寒风湿之病也。”“风、寒、湿三邪杂至，合而为痹。”看到这三个邪气，然后又说它能够引起跛行，应该是非常容易理解的。因为风寒湿三邪阻滞了经络，经脉为之不通而痹阻，最后就可能出现跛行的表现。
“黄疸、暴痛、癫疾、厥狂。”这四个病的特点是，它们都是由气机上逆而产生的。暴痛、癫疾、厥狂由气机上逆而引起的，这是比较容易理解的。黄疸为什么也是由气机上逆而引起的呢？在学《伤寒论·辨阳明病脉证并治》的时候，里面讲茵陈蒿汤，讲黄疸的时候是怎么说的？“但头汗出，剂颈而还”，其中有这样一个症状。为什么只有脖子以上出汗呢？因为气机是往上走的，那必然是气机上逆了。
除了阳热的上逆而不降以外，瘀热阳黄证还表现有出汗。汗是怎么出来的？阳加之阴谓之汗。如果只有头汗出，要么是津液都跑到头这儿来了，要么就是阳气都跑到头这儿来了，总之就是二者必居其一。如果是有阳热的话，火性炎上，那么它当然可以阳热都往上，最后出现“但头汗出”。另外，虚阳和阴虚的虚热也有可能导致“但头汗出”。所以“但头汗出”也有其他一些可能的病机。但不管怎么说，都是一种阳气逆上的表现。不管是虚也好，实也好，都是“久逆之所生也”。
“五脏不平，六腑闭塞之所生也”，这强调的是脏和腑之间的关系，我觉得对于临床的启发是非常大的。中医临床辨证，讲病位的话多半是以脏腑经络为核心的，而脏腑经络的核心就是五脏。不管是任何一个病，最后都可以而且应该定位到五脏系统中。我们看到任何一个疾病，都可以认为是五脏的某一脏功能失常引起的。“五脏不平”就是五脏功能失常，五脏之病都可能是六腑闭塞之所生的。
六腑，传化物而不藏。六腑的特点是以通为顺。当六腑的功能出现异常的时候，它的主要表现就是闭塞不通。如果六腑闭塞不通，五脏的功能就会随之而发生影响，就会出现各种各样的症状。
“五脏不平，六腑闭塞之所生也”，这句话对临床具有广泛的指导意义。比方说，之前讨论过的腋下出汗案。一个病人，浑身上下哪儿都不出汗，只有左边的腋下出汗，瞬间就可以接一杯，汗量是非常大的。病人当然是痛苦不堪。最后辨证是心经热盛，用的方子是导赤散。导赤散不是纯粹清心火的，是治疗心火移热于小肠的方子。这个病机也是“五脏不平，六腑闭塞之所生也”的一个佐证。
这种类似的佐证还非常多。比如说曾经有学神经内科的同学说：“最近我发现一个秘技，只要是急性中风的患者，不管是脑出血也好，还是脑梗死也好，我发觉所有的验方都是以通为主的，只要是闭证都是首先要通。”当然，脱证不能通，脱证需要回阳救逆。闭证都是要通，可以用生大黄通下，甚至有的报道说只用单独一味生大黄，就能起到比较好的疗效。这也是“五脏不平，六腑闭塞之所生也”的例证。
再拿男科来说，我非常强调一个现象，就是下三路都是一体的。因为肾主生殖，同时肾主水、司二便。当病人说“性欲减退，还有阳痿”，他还有可能会说“同时还有尿频尿急、小便清长、夜尿增多，或者其他一些排尿症状”。对于一个中医人来说，看到这样的症候群出现，我们会觉得理所当然。不管是虚还是实，这些症状一起出现都是正常的，因为它们都是下焦的症状。但是当时的西医男科学的同道是不赞同的，他们不认为这些症状之间具有必然联系。
后来的事实是，前几年在男科界有个新的热点，就是特别关注下尿路症状（LUTs）和勃起功能（ED）之间的关系。不管是它们的发病机制，还是流行病学的结果，或者治疗方法都具有极大的重合性。比如说治疗勃起功能障碍的名药万艾可，在2010年以后就有大量的、铺天盖地的文章，讲它能够改善下尿路症状，这就是“五脏不平，六腑闭塞之所生也”。
膀胱腑气不利，影响到肾主生殖的功能，那一定是肾虚吗？不一定，这里并没有讲五脏不足。五脏不平，既可以是实，也可以是虚。这样就很容易解释临床出现的一些问题。经常有病人问：“医生，我的勃起功能障碍，跟我的前列腺炎有关系吗？”当然有关系，因为它们确实一起出现了。具体的临床表现就是，一个人既有勃起功能障碍（阳痿），同时又有尿频、尿急、尿痛，会阴疼痛等。二者之间有因果性吗？男科学界一直很纠结。但是从中医学角度看，就不纠结了。这些症状都是由六腑闭塞之所生，然后再引起五脏不平。因此不能说是因为尿频、尿急、尿痛，引起了勃起功能障碍，而是它们有一个共同的病机：六腑闭塞引起五脏不平，最后表现出这样一组症状。
类似这样“六腑闭塞”而致“五脏不安”的例子举不胜举。这个理论对临床的论治思路具有重大的意义。六腑能够代脏受邪，同样，五脏的病也可以考虑通过六腑来治疗。而治疗的重点是通，因为有“六腑闭塞”，当然要通其闭塞了。
“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。”如果是脾胃的中焦不利，那么它就不能够斡旋气机，于是阳气微弱而不能上承，“水注之气”不能上输于九窍以濡养，就会发生清窍的各种疾病。曾有耳鼻喉科的医生找到我，说最近他们有一个观点，认为消化系统对于耳鸣、耳聋具有重要的意义。有一些专家特别强调用规律饮食、清淡饮食、调节饮食的方法来治疗耳鸣、耳聋。有的专家还用补中益气汤来治疗，据说也做了一些临床研究，效果都还不错。
这位医生的问题就是，是不是遇到耳鸣、耳聋就可以用补中益气汤呢？在什么情况下应该用补中益气汤呢？除了补中益气汤以外，有没有别的可能性呢？再来看看这句条文，“肠胃之所生也”，当然，补中益气汤可以用，但也要分虚实。除了气虚不能上承导致的清窍不利以外，肠胃实滞导致气机上下不相顺接，也会出现头痛耳鸣。为什么清窍能够发挥它正常的功能？因为精微、水液等能够跟随气机的运行到达清窍，来濡养清窍，它才能发挥功能。任何原因导致津液不能濡养清窍，都会出现头痛耳鸣、九窍不利。请注意，这里说的是九窍，九窍不仅包括头部七窍，还有前后二阴。
现在有很多研究都谈到从脾胃中焦来论治九窍之病。比如，从中焦来治勃起功能障碍，这是精窍之病，也是九窍之一；还用来论治小便不利、癃闭等尿窍之病。其依据就在这里：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。”