第五单元　心电图诊断

细目一　心电图基本知识

【考点突破攻略】

要点一　常用心电图导联

（一）肢体导联

包括标准肢体导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及加压肢体导联。标准肢体导联为双极肢体导联，反映两个肢体之间的电位差。加压肢体导联为单极导联，基本上代表检测部位的电位变化。

1.标准肢体导联

Ⅰ导联：正极接左上肢，负极接右上肢。

Ⅱ导联：正极接左下肢，负极接右上肢。

Ⅲ导联：正极接左下肢，负极接左上肢。

2.加压肢体导联

（1）加压右上肢导联（aVR）：探查电极置于右上肢并与心电图机正极相连，左上、下肢连接构成无关电极并与心电图机负极相连。

（2）加压左上肢导联（aVL）：探查电极置于左上肢并与心电图机正极相连，右上肢与左下肢连接构成无关电极并与心电图机负极相连。

（3）加压左下肢导联（aVF）：探查电极置于左下肢并与心电图机正极相连，左、右上肢连接构成无关电极并与心电图机负极相连。

（二）胸导联

胸导联属单极导联，包括V1～V6导联。将负极与中心电端连接，正极与放置在胸壁一定位置的探查电极相连。

V1：胸骨右缘第4肋间。

V2：胸骨左缘第4肋间。

V3：V2与V4两点连线的中点。

V4：左锁骨中线与第5肋间相交处。

V5：左腋前线V4水平处。

V6：左腋中线V4水平处。

临床上为诊断后壁心肌梗死，需加做V7～V9导联；诊断右心病变，需加做V3R～V6R导联。

要点二　心电图各波段的意义

每个心动周期在心电图上可表现为四个波（P波、QRS波群、T波和U波）、三个段（PR段、ST段和TP段）、两个间期（PR间期和QT间期）和一个J点（即QRS波群终末与ST段起始的交接点）。

P波：为心房除极波，反映左、右心房除极过程中的电位和时间变化。

PR段：是电激动过程在房室交界区以及希氏束、室内传导系统所产生的微弱电位变化，一般呈零电位，显示为等电位线（基线）。

PR间期：自P波的起点至QRS波群的起点，反映激动从窦房结发出后经心房、房室交界、房室束、束支及普肯耶纤维网传到心室肌所需要的时间。

QRS波群：为左、右心室除极的波，反映左、右心室除极过程中的电位和时间变化。

ST段：从QRS波群终点至T波起点的一段平线，反映心室早期缓慢复极的电位和时间变化。

T波：为心室复极波，反映心室晚期快速复极的电位和时间变化。

QT间期：从QRS波群的起点至T波终点，代表左、右心室除极与复极全过程的时间。

U波：为T波后的一个小波，产生机制未明。

细目二　心电图测量，正常心电图及临床意义

要点一　心率计算及各波段测量

1.心率计算　心率（次/分钟）=60/R-R（或P-P）间期的秒数（s）。心律不齐者，取5～10个R-R或P-P间距的平均值，然后算出心率。

2.心电图各波段测量

（1）测量时间：一般规定，测量各波时距应自波形起点的内缘测至波形终点的内缘。

（2）测量振幅（电压）：测量正向波形的高度，以基线上缘至波形顶点之间的垂直距离为准；测量负向波形的深度，以基线的下缘至波形底端的垂直距离为准。

（3）测量R峰时间：从QRS波群起点量到R波顶点与等电位线的垂直线之间的距离。有切迹或R′波，则以切迹第二峰或R′波顶点为准。一般只测V1和V5。

（4）测量间期：①PR间期：应选择有明显P波和Q波的导联（一般多选Ⅱ导联），自P波的起点量至QRS波群起点。②QT间期：选择T 波比较清晰的导联，测量QRS波起点到T波终点的间距。

（5）ST段移位的测量：ST段是否移位，一般应与TP段相比较；如因心动过速等原因而TP段不明显时，可与PR段相比较；亦可以前后两个QRS波群起点的连线作为基线与之比较。斜行向上的ST段，以J点作为判断ST段移位的依据；斜行向下的ST段，以J点后0.06～0.08s处作为判断ST段移位的依据。①ST段抬高：从等电位线上缘垂直量到ST段上缘。②ST段下移：从等电位线下缘垂直量到ST段下缘。

要点二　心电轴测定

1.测量方法　平均QRS心电轴（简称心电轴）是心室除极过程中全部瞬间综合向量形成的总向量。心电轴的测量方法有目测法、振幅法、查表法3种。

（1）目测法：根据Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群的主波方向进行判断。如果Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群的主波方向均向上，则电轴不偏；若Ⅰ导联QRS波群的主波方向向上，而Ⅲ导联QRS波群的主波方向向下，则心电轴左偏；若Ⅰ导联QRS波群的主波方向向下，而Ⅲ导联QRS波群的主波方向向上，则为心电轴右偏；如果Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群的主波方向均向下，则为心电轴极度右偏或不确定电轴。

（2）振幅法：分别测算出Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群振幅的代数和（R波为正，Q与S波为负），然后将其标记于六轴系统中Ⅰ、Ⅲ导联轴的相应位置，并由此分别做出与Ⅰ、Ⅲ导联轴的垂直线，两垂直线相交点与电偶中心点的连线即为所求之心电轴。测出该连线与Ⅰ导联轴正侧段的夹角即为心电轴的度数。

（3）查表法：根据计算出来的Ⅰ、Ⅲ导联QRS振幅的代数和直接查表，即可得出心电轴的度数。

2.临床意义　正常心电轴一般在0°～+90°。心电轴在+30°～+90°，表示电轴不偏。0°～+30°为电轴轻度左偏，0°～-30°为中度左偏，-30°～-90°为电轴显著左偏，+90°～+120°为电轴轻度或中度右偏，+120°～+180°为电轴显著右偏，-90°～-180°为不确定性电轴。心电轴轻度、中度左偏或右偏不一定是病态。心电轴轻度左偏，可见于妊娠、肥胖、大量腹水、横位心脏等；左前分支阻滞、左心室肥大等，可使心电轴显著左偏。心电轴轻度右偏，可见于正常婴幼儿、垂位心脏等；左后分支阻滞、右心室肥大、广泛心肌梗死等，可使心电轴显著右偏。

要点三　心电图各波段正常范围及其变化的临床意义

1.P波　正常P波在多数导联呈钝圆形，有时可有切迹，但切迹双峰之间的距离＜0.04s。窦性P波在aVR导联倒置，Ⅰ、Ⅱ、AVF、V3～V6导联直立，其余导联（Ⅲ、aVL、V1、V2）可直立、低平、双向或倒置。正常P波的时间≤0.11s；电压在肢导联＜0.25mV，胸导联＜0.2mV。

P波在aVR导联直立，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置时，称为逆行型P′波，表示激动起源于房室交界区或心房下部。P波时间＞0.11s，有切迹，且切迹双峰间的距离≥0.04s，提示左心房异常；P波电压在肢导联≥0.25mV、胸导联≥0.2mV，常表示右心房异常；P波低平无病理意义。

2.PR间期　正常成年人心率为正常范围时，PR间期为0.12～0.20s。PR间期受年龄和心率的影响，年龄小或心率快时PR间期较短，老年人或心动过缓时较长，但一般不超过0.22s。

PR间期固定且超过0.20s（老年人＞0.22s），见于Ⅰ度房室传导阻滞。PR间期＜0.12s，而P波形态、方向正常，见于预激综合征；PR间期＜0.12s，同时伴有逆行型P′波，见于房室交界区心律。

3.QRS波群

（1）时间：正常成人QRS波群时间为0.06～0.10s，V1导联R峰时间≤0.03s，V5导联R峰时间≤0.05s。QRS波群时间或R峰时间延长，见于心室肥大、心室内传导阻滞及预激综合征。

（2）形态与电压：正常人V1、V2导联为rS型，R/S＜1、RV1＜1.0mV，如超过此值提示右心室肥大。V3、V4导联为过渡区图形，呈RS型，R/S比值接近于1。V5、V6导联呈qR、qRs、Rs型，R/S＞1、RV5＜2.5mV，如超过这些值提示左心室肥大。正常人的胸导联，自V1至V5，R波逐渐增高至最大，S波逐渐变小。如果过渡区图形出现于V1、V2导联，表示心脏有逆钟向转位；如果过渡区图形出现在V5、V6导联，表示心脏有顺钟向转位。

如果6个肢体导联中，每个QRS波群中向上及向下波电压的绝对值之和都小于0.5mV或（和）每个胸导联QRS波群中向上及向下波电压的绝对值之和都小于0.8mV称为低电压，多见于肺气肿、心包积液、全身水肿、心肌梗死、心肌病、黏液性水肿、缩窄性心包炎等，也见于少数正常人。个别导联的QRS波群振幅很小，无病理意义。

（3）Q波：正常人除aVR导联可呈QS或QR型外，其他导联Q波的振幅不得超过同导联R波的1/4，时间＜0.04s。正常情况下，V1、V2导联不应有q波，但可呈QS型，V3导联极少有q波。超过正常范围的Q波称为异常Q波，常见于心肌梗死。

4.J点　QRS波群的终末与ST段起始的交接点称为J点。J点大多在等电位线上，通常随着ST段的偏移而发生移位。

5.ST段　正常情况下，ST段表现为一等电位线。在任何导联，ST段下移不应超过0.05mV；ST段抬高在V2、V3导联男性不超过0.2mV，女性不超过0.15mV，其他导联均不应超过0.1mV。

ST段水平型及下垂型压低见于心肌缺血；ST段压低也见于低血钾、洋地黄作用、心室肥厚及室内传导阻滞等。相邻ST段上抬超过正常范围且弓背向上，见于急性心肌梗死、变异型心绞痛、室壁瘤；弓背向下的抬高见于急性心包炎。

6.T波　正常T波是一个不对称的宽大而光滑的波，前支较长，后支较短；T波的方向与QRS波群主波方向一致；在R波为主的导联中，T波电压不应低于同导联R波的1/10。

在QRS波群主波向上的导联中，T波低平、双向或倒置见于心肌缺血、心肌损害、低血钾、低血钙、洋地黄效应、心室肥厚及心室内传导阻滞等。T波高耸见于急性心肌梗死早期和高血钾。

7.QT间期　QT间期的正常范围为0.32～0.44s。通常情况下，心率越快，QT间期越短，反之越长。QT间期延长见于心肌损害、心肌缺血、心室肥大、心室内传导阻滞、心肌炎、心肌病、低血钙、低血钾、QT间期延长综合征以及药物（如奎尼丁、胺腆酮）作用等；QT间期缩短见于高血钙、高血钾、洋地黄效应。

8.U波　在胸导联上（尤其V3），U波较清楚，方向与T波方向一致。U波增高常见于低血钾。

［常考考点］心电图各波段正常范围及其变化的临床意义。

细目三　常见异常心电图及临床意义

要点一　心房、心室肥大

1.心房肥大的心电图表现　正常P波的前1/3为右房除极，中1/3为左、右心房同除极，后1/3为左房除极。在V1导联上，首先见到右房除极的低幅度的正向波，其高度与宽度的乘积称为起始P波指数（IPI），正常＜0.03mm·s；随后见到左房除极的负向波，其深度与宽度的乘积称为P波终末电势（Ptf），正常≥-0.02mm·s。

（1）左心房肥大：心电图表现为P波增宽，时间＞0.11s，常呈双峰型，双峰间期≥0.04s，以Ⅰ、Ⅱ、aVL导联上最为显著；在V1导联上，Ptf≤-0.04mm·s。上述P波改变多见于二尖瓣狭窄，故称“二尖瓣型P波”，也可见于各种原因引起的左心衰竭、心房内传导阻滞等。

（2）右心房肥大：心电图表现为P波高尖，其幅度≥0.25mV，以Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最为明显。常见于慢性肺源性心脏病，故称“肺型P波”，也可见于某些先天性心脏病。

2.心室肥大的心电图表现

（1）左心室肥大的心电图表现：①QRS波群电压增高：胸导联RV5或RV6＞2.5mV，RV5或RV6+SV1＞4.0mV（男）或＞3.5mV（女）；肢体导联RI＞1.5mV，RavL＞1.2mV，RavF＞2.0mV，RⅠ+SⅡ＞2.5mV；Comell标准：RavL+SV3＞2.8mV（男）或＞2.0mV（女）。②心电轴轻、中度左偏。③QRS波群时间延长到0.10～0.11s，V5或V6导联R峰时间＞0.05s。④ST-T改变：以R波为主的导联中，ST段下移≥0.05mV，T波低平、双向或倒置。左心室肥大常见于高血压心脏病、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣病变、心肌病等。

上述左心室肥大的指标中，以QRS波群高电压最为重要，是诊断左心室肥大的基本条件。若仅有QRS波群电压增高表现而无其他阳性指标者，称为左室高电压，可见于左心室肥大或经常进行体力锻炼者；而仅有V5导联或以R波为主的导联ST段下移＞0.05mV，T波低平、双向或倒置者，为左心室劳损；同时有QRS波群电压增高及ST-T改变者，称为左室肥大伴劳损。

（2）右心室肥大的心电图表现：①QRS波群形态改变：V1R/S＞1，V5R/S＜1，V1或V3R的QRS波群呈RS、rSR′、R或qR型。②心电轴右偏≥+90°，重症可＞+110°。③RV1+SV5＞1.05mV（重症＞1.2mV），aVR导联的R/Q或R/S＞1，RaVR＞0.5mV。④V1或V3R等右胸导联ST段下移＞0.05mV，T波低平、双向或倒置。⑤V1导联R峰时间＞0.03s。右心室肥大常见于慢性肺源性心脏病，风心病二尖瓣狭窄、先天性心脏病等。

［常考考点］心房、心室肥大心电图的特点。

要点二　心肌梗死与心肌缺血

（一）心肌梗死

1.基本图形

（1）缺血型T波改变：缺血发生于心内膜上，T波高而直立；若发生于心外膜面，出现对称性T波倒置，称“冠状T波”。

（2）损伤型ST段改变：面向损伤心肌的导联出现ST明显抬高，可形成单向曲线。

（3）坏死型Q波改变：出现面向坏死区的导联出现异常Q波（宽度≥0.04s，深度≥1/4R）或者呈QS波。

2.ST段抬高型心肌梗死的图形演变及分期

（1）进展期：心肌梗死数分钟后出现T波高耸，ST段斜行上移或弓背向上抬高，时间在6小时以内。

（2）急性期：心肌梗死后数小时或数日，可持续6小时至7天。ST段逐渐升高呈弓背型，并可与T波融合成单向曲线，此时可出现异常Q波，继而ST段逐渐下降至等电位线，直立的T波开始倒置，并逐渐加深。此期坏死型Q波、损伤型ST段抬高及缺血性T波倒置可同时并存。

（3）愈合期：心肌梗死后7～28天，抬高的ST段基本恢复至基线，坏死型Q波持续存在，缺血型T波由倒置较深逐渐变浅，直到恢复正常或趋于恒定不变的下波倒置。

（4）陈旧期：急性心肌梗死后数月或数年。以异常图形稳定不变为进入陈旧期的标志。ST段和T波不再变化，常遗留下坏死的Q波持续存在终生，亦可能逐渐缩小。

3.心肌梗死的定位诊断　根据坏死图形（异常Q波或QS波）出现于哪些导联而作出定位诊断，见下表。

4.非ST段抬高型心肌梗死　常见于急性心内膜下心肌梗死、小灶性心肌梗死等。心电图常表现为只有ST段压低和（或）T波倒置或无ST-T异常。

［常考考点］心肌梗死的典型心电图特点及定位诊断。

（二）心肌缺血

1.稳定型心绞痛　面对缺血区的导联上出现ST段水平型或下垂型下移≥0.1mV，T波低平、双向或倒置，时间一般小于15分钟。

2.变异型心绞痛　常于休息或安静时发病，心电图可见ST段抬高，常伴有T波高耸，对应导联ST段下移。

3.慢性冠状动脉供血不足　在以R波为主的导联上，ST段呈水平型或下垂型压低≥0.05mV；T波低平、双向或倒置而呈现“冠状T波”。

［常考考点］心肌缺血心电图的特点。

要点三　心律失常

1.窦性心动过速的心电图表现

（1）窦性P波，即P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3～V6导联直立，aVR导联倒置。

（2）PR间期0.12～0.20s。

（3）心率100～160次/分。

（4）可伴有继发性ST-T改变。

2.窦性心动过缓的心电图表现

（1）窦性心律。

（2）心率在60次/分以下，通常不低于40次/分。

3.窦性心律不齐的心电图表现

（1）窦性心律。

（2）同一导联上最长的PP间期与最短的PP间期之差＞0.12s。

4.窦性停搏（窦性静止）的心电图表现

（1）在心电图记录中，规则的PP间距中突然出现P波脱落形成长PP间距，且长PP间距与正常PP间距之间无倍数关系。

（2）窦性停搏后常出现逸搏或逸搏心律。

5.病态窦房结综合征（病窦综合征）的主要心电图表现

（1）持续的窦性心动过缓（心率＜50次/分），不易被阿托品等药物纠正。

（2）窦性停搏或窦房阻滞。

（3）显著的窦性心动过缓同时常伴室上性快速心律失常（房速、房扑、房颤），称为慢-快综合征。

（4）若病变同时累及房室交界区，则窦性停搏时，长时间无交界性逸搏出现，或出现房室传导障碍，称为双结病变。

6.室性期前收缩的心电图表现

（1）提前出现宽大畸形的QRS波群，其前无相关的P波或P＇波。

（2）QRS波群时限常≥0.12s。

（3）T波方向与QRS波群主波方向相反。

（4）有完全性代偿间歇。

7.阵发性室上性心动过速的心电图表现

（1）相当于一系列连续出现的房性或交界性期前收缩，QRS波群频率为150～250次/分，节律规则。

（2）QRS波群形态基本正常，时间≤0.10s。

（3）ST-T可无变化，或呈继发性ST段下移和T波倒置。

8.心房颤动的心电图表现

（1）P波消失，代之以大小不等、间距不均、形状各异的心房颤动波（f波），频率为350～600次/分，以V1导联最为明显。

（2）RR间距绝对不匀齐，即心室律绝对不规则。

（3）QRS波群形态通常正常，当心室率过快时，发生室内差异性传导，QRS波群增宽畸形。

9.房室传导阻滞的心电图表现

（1）一度房室传导阻滞：①窦性P波规律出现，其后均有QRS波群。②PR间期延长≥0.21s（老年人＞0.22s）。

（2）二度Ⅰ型房室传导阻滞：①窦性P波规律出现。②PR间期进行性延长，直至出现一次QRS波群脱落（P波后无QRS波群），其后PR间期又趋缩短，之后又逐渐延长，直至QRS波群再次脱落，周而复始。③QRS波群脱落所致的最长RR间期，短于任何两个最短的RR间期之和。④QRS波群时间、形态大多正常。

（3）二度Ⅱ型房室传导阻滞：①窦性P波规律出现，PR间期恒定（正常或延长）。②部分P波后无QRS波群（发生心室漏搏）。③房室传导比例一般为3∶2、4∶3等。

（4）三度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）：①P波和QRS波群无固定关系，PP与RR间距各有其固定的规律性。②心房率＞心室率。③QRS波群形态正常或宽大畸形。

要点四　血钾异常

1.高钾血症的心电图表现

（1）早期出现QT时间缩短，T波高尖，双支对称，基底部变窄，即“帐篷状”T波。

（2）随着高钾血症的加重，可出现QRS波增宽，幅度下降，P波形态逐渐消失，可出现“窦性传导”。

（3）ST段下降≥0.05mV。

（4）严重高血钾时，可出现房室传导阻滞、室内传导阻滞、窦性停搏、室速、室扑、室颤及心脏停搏等。

2.低钾血症的心电图表现

（1）ST段压低，T波低平或倒置。

（2）U波增高，以V2、V3导联上最明显，可＞0.1mV。U波振幅可与T波等高，呈驼峰状，或U＞T，或T、U波融合。

（3）T波与U波融合时，QU间期明显延长。

（4）严重低血钾时，可出现各种心律失常，如房室传导阻滞，频发、多源室性期前收缩、甚至室速和尖端扭转性室速等。

要点五　心电图的临床应用价值

1.分析与鉴别各种心律失常。心电图是诊断心律失常最简单、最经济的方法，不但可确诊体格检查中所发现者，且可确诊体格检查无法发现者。

2.确诊心肌梗死及急性冠状动脉供血不足。心电图可明确心肌梗死的病变部位、范围、演变及分期；确定有无心肌缺血、部位及持续时间。

3.协助诊断慢性冠状动脉供血不足、心肌炎及心肌病。

4.判定有无心房、心室肥大，从而协助某些心脏病的诊断，如风湿性、肺源性、高血压性及先天性心脏病等。

5.协助诊断心包疾病，包括急性及慢性心包炎。

6.观察某些药物对心肌的影响，包括治疗心血管病的药物（如强心苷、抗心律失常药物）及对心肌有损害的药物。

7.对某些电解质紊乱（如血钾、血钙的过高或过低）不仅有助于诊断，还对治疗有重要参考价值。

8.心电图监护已广泛应用于心脏外科手术、心导管检查、人工心脏起搏、电击复律、心脏复苏及其他危重病症的抢救，以便及时发现心律和心率的变化、心肌供血情况，从而做出相应的处理。

但心电图检查也存在其局限性，表现在以下几个方面：①心电图对心脏病的病因不能作出诊断。②心电图正常也不能排除有心脏病变存在，如轻度的心脏瓣膜病或某些心血管疾病的早期可能病变未达一定程度而心电图正常，双侧心室肥大时因电力互相抵消而心电图正常。③心电图不正常也不能肯定有心脏病，因为影响心电图改变的原因很多，如内分泌失调、电解质紊乱、药物作用等都可引起心电图异常，偶发早搏亦常见于健康人。④某些心电图改变并无特异性，故只能提供诊断参考，如左心室肥大可见于高血压心脏病、主动脉瓣疾病、二尖瓣关闭不全，亦可见于冠心病。⑤心电图亦不能反映心脏的储备功能。

【例题实战模拟】

A1型题

1.反映左、右心房电激动过程的是

A.P波　B.PR段　C.QRS波群　D.ST段　E.T波

2.下列属于典型心绞痛的心电图改变的是

A.面对缺血区导联ST段水平压低≥0.1mV，T波倒置

B.面对缺血区导联ST段抬高，T波高尖

C.面对缺血区导联Q波加深，深度≥R波的1/4

D.面对缺血区导联Q波加宽，宽度＞0.04s

E.QRS波群宽大畸形

A2型题

3.患者，男，70岁。今日胸痛发作频繁，2小时前胸痛再次发作，含化硝酸甘油不能缓解。检查：血压90/60mmHg，心律不齐。心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高呈弓背向上的单向曲线。应首先考虑的是

A.心绞痛　B.急性心包炎　C.急性前间壁心肌梗死

D.急性下壁心肌梗死　E.急性广泛前壁心肌梗死

B1型题

A.P波　B.QRS波群　C.ST段　D.T波　E.QT间期

4.代表心室除极和复极总时间的是

5.代表心房除极波形的是

【参考答案】

1.A　2.A　3.D　4.E　5.A