第一节 危急重症的识别
危急重症通常表示患者所得疾病为某种濒危、紧急、严重的病症，应当尽早进行医学处理，否则可能对患者身体产生重度伤害或导致死亡。通常把危急重症患者分成四类，见表1-1。
表1-1 危急重症患者分类
一般情况下，对于一级和四级患者的识别并不困难，然而，有些患者表面上看，生命体征尚稳定或者临界正常，也没有特定某一器官衰竭的明显依据，但是若不及时进行有效的干预，患者有可能在数小时或数天后病情急剧发展，成为危重症患者，甚至危及生命。这类患者，我们称之为“潜在危重症”患者。毫无疑问，能够早期识别和及时救治“潜在危重症”患者对医生、患者和医院都是有益的。
一、乡村危急重症患者的特点
1.常常以某种症状或体征为主导，而不是以某种病为主导。
2.常常是处于疾病的早期阶段，不确定因素多。
3.常常突然发生，且变化迅速。
正是因为这些特点，医生才不容易早期识别“潜在危重症”患者；也正是因为这些原因，医生才不得不树立“救命第一，治病第二”这个急救理念。医生要时刻记住“有所为，有所不为”，该抢救的要抢救，该转送的也不能含糊。
二、乡村危急重症患者的早期识别
（一）未及时发现危重患者的常见原因
1.对生命体征和重要脏器的功能监测不够。
2.对临床表现的解释不正确。
3.过于关注诊断，忽视治疗。
4.拘泥于入院诊断，忽视病情变化。
5.简单照搬书本，对复杂情况估计不足。
（二）早期识别危急重症患者的方法
1.根据望诊判断 所谓“望而知之谓之神”，在有些情况下，确实可一望便知病情危重。
（1）面色苍白或灰暗或青紫。
（2）极度烦躁或极度惊恐。
（3）表情淡漠或痛苦。
（4）大汗淋漓。
（5）肢体无自主活动。
（6）张口呼吸或呼吸三凹征。
（7）大出血。
（8）全身抽搐。
尤其是表情和面色需要医生多观察，积累经验。
2.根据主诉判断 主诉是促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，抓住了主诉就抓住了问题的关键。
（1）突发剧烈疼痛，尤其是胸痛和头痛。
（2）突发神志不清。
（3）突发高处坠落。
（4）自服百草枯或甲胺磷。
（5）突发呼吸困难。
（6）突发吐词不清。
（7）夜间不能平卧。
（8）突发呕血或咯血。
3.根据“生命八征”判断 “生命八征”是指可以衡量机体生命活动的8个比较重要又容易获取的参数或征象，即体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、皮肤和尿量。前面四个是公认的“生命体征”，将“神志、瞳孔、皮肤和尿量”这四个加进来，确实有助于早期识别“潜在危重症”。“生命八征”的以下变化提示病情危重。
（1）高热或体温不升。
（2）脉搏过快或过缓，脉搏不规则，脉搏摸不清或无力。
（3）呼吸过快或缓慢。
（4）血压过高或过低。
（5）意识障碍，不管是嗜睡、昏睡、昏迷，还是意识模糊、躁动不安均是危急重症。
（6）瞳孔反射减弱或消失无疑是危急重症，瞳孔一大一小见于脑疝形成，而瞳孔缩小尤其是呈针尖样常常见于急性有机磷杀虫药中毒、镇静催眠药中毒、海洛因中毒和脑桥病变等。
（7）皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床发绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。
（8）正常尿量＞30mL/h，如果尿量持续＜17mL/h称为尿少，尿量＜5mL/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。
4.根据危急值判断 这个方法很简捷，但由于条件限制，部分指征相关数据难以获取。以下列举几个致命性指征，见表1-2。
表1-2 致命性指征
5.根据危重症评分判断 使用客观的危重症评分系统，可以降低人为因素对潜在危重病情的误判率。危急重症患者常用的评分系统有不少，但是大都不适合乡村医生。这里只介绍改良早期预警评分（modifed early warning score，MEWS），见表1-3。
表1-3 MEWS（改良早期预警评分）
MEWS由体温、收缩压、心率、呼吸及意识水平（AVPU）5项指标构成，每项参数的范围均为0～3分，分数越高，病情越危重，预后越差。
MEWS评分5分是鉴别患者严重程度的最佳临界点。
MEWS＜5分：急诊患者一般只需留观，不需要住院。
MEWS≥5分：病情变化的危险性增大，有“潜在危重症”危险，住专科病房甚至ICU的危险增大。
MEWS＞9分：死亡危险明显增加，需住ICU接受治疗。
MEWS评分的优点是简单易行、获取临床信息快捷、方便易得、不受硬件设备的限制，从接受检查到评估结束，约需10分钟。MEWS评分的局限性是有时遇到评分较高但患者病情不重（假阳性）或者评分较低但患者病情较重（假阴性）的情况。
正确应用MEWS量表对患者进行评分，可以评估病情的严重程度或潜在的危险性，能够为早发现、早预防、早抢救提供一定的预警支持。
以上的方法，常常需要综合运用，以减少误差。
（三）注意事项
1.在临床实践中，还要重视对临床表现不典型的特殊患者群的评估。
（1）老年人 临床表现不典型，机体储备能力差，无法自我表达。感染可无发热，心梗可无胸痛，急性胆囊炎可无腹痛。重视老年人“习惯”的改变，如精神变差、食欲减低、嗜睡等，需详细查体，警惕病情变化。
（2）青壮年 耐受力好，在病情急速恶化之前可以自行代偿，易被忽视，必须重视异常的体征及实验室检查结果。
（3）免疫抑制患者 可能体征不明显，影响鉴别诊断。
（4）创伤患者 出现复合伤、多发伤可能性大。
2.识别要与治疗同时进行。
3.识别并不要求精确诊断。
4.识别要有动态观念。