第三节　慢性筋骨病的范畴

慢性筋骨病是中老年人的常见病、多发病，且呈现年轻化趋势，主要包括慢性筋伤和慢性骨病两大类。本病相当于以下4种西医学疾病：①慢性软组织伤病；②退行性脊柱病和骨关节病；③代谢障碍所致的佝偻病、骨质疏松症、骨质疏松性骨折、老年驼背性疼痛；④炎症性、免疫性与骨肿瘤疾病等。

一、筋伤的分类

（一）按筋伤的性质分类

1.扭伤　系指由于转、牵拉或肌肉猛烈而不协调的收缩等间接暴力，使肢体和关节突然发生超出其正常生理活动范围，引起撕裂、断裂、错位及关节错缝等病变。扭伤的特点是外力不在损伤部位，发病在关节周围。筋翻，指筋形态的改变，表现为诸筋隆起，是由于筋隆起日久所导致。龚继红在《中华养生保健》中认为产后病不仅仅是骨缝没有愈合好，更是筋没有理好，“筋离股”“筋翻”是常见病，更甚者会出现“筋出槽”现象。传统的推筋导络法采用推筋顺筋，通散结节以治疗筋翻，首先使隆起的筋归位，再者疏通经络，防止经络不通，治疗筋翻的实质是包括了筋肉、经筋、皮部、经脉、经络的通络与疏解。筋翻属于伤筋的病理表现，筋翻、筋转属于筋失其位的症状，治法应以理筋整复为主。

2.挫伤　系指直接暴力打击或挤压撞击肢体局部而引起该处的闭合性损伤。其特点是以外力直接作用于受损部位致皮下或深部组织损伤为主，会因伤力、伤位的不同而损伤程度有异。筋转，俗名抽筋，指筋发生扭转移位的形态，或指因外伤破坏了筋的正常之态而发生扭转之症。其内因多由气血不足，外因多由风寒湿侵袭所致。《楚辞·愍命》曰：“却骐骥以转运兮。”《素问·离合真邪论》云：“吸则转针。”转，有旋转，移动之意。《医宗金鉴·正骨心法要旨》中云：“筋之弛、纵、卷、挛……自悉其情。”肌肉筋转可为肝血不足所致，此为筋脉失养之转筋症，症状多有肢体筋脉牵掣拘挛，位易发生于小腿腓肠肌部，甚则牵连腹部拘急。肝在生理功能上主筋藏血，血归于肝而封藏，故血不充足的情况下荣筋尤显不足，故治法应当补血养肝以荣筋。

3.碾挫伤　系指由于钝性物体推移挤压与旋转挤压之外力直接作用于肢体，造成以皮下及深部组织为主的严重损伤。其特点是多为开放伤，肌肉组织与神经、血管俱伤，且易造成局部感染与坏死。

（二）按筋伤的病理变化分类

1.撕裂伤　系指外力作用于肢体，造成筋膜、肌肉、韧带的络脉损伤，血离脉道，瘀血凝结、停滞，但无筋膜、肌肉、韧带的完全断裂。或虽有部分撕裂损伤，但功能障碍多不严重。病因可归为中医学“瘀血凝滞”的病机。

2.断裂伤　筋断裂，又称“断筋”，外伤导致筋部分断裂或全部断裂而使筋失去连续性，从而导致筋生理功能减弱或消失的疾病。筋断即伤筋。外伤使筋发生断裂，病因多为跌打、暴力、扭挫等，主要表现为局部疼痛受损及周围部位肿胀，甚则导致关节屈伸不利。一般可分为扭伤和挫伤，也包括中医古代文献中提到的筋断、筋走、筋翻、筋转、筋挛等症。治疗当以舒筋活血、化瘀通络为主。中药可用舒筋散，并可针灸、按摩、拔罐配以适当的功能锻炼。《外台秘要》中有接筋用旋覆花根，杵汁滴伤处以筋相对，将渣封疮上，半月筋自续的治疗方法。《本草拾遗》记载治疗被砍筋断，用蟹去壳……纳入疮中，筋即连也的方法，陈氏《选粹》方则用沸草根叶碾碎捣汁，涂抹筋断处，数日可痊愈。其发生机制与撕裂伤相同，但施以的外力大小有别，若为强大暴力作用于肢体，则相对严重，强大暴力会造成肌肉、肌腱、韧带的完全断裂损伤，伤后会导致肢体出现严重的功能障碍和明显的局部疼痛、肿胀、瘀斑、畸形等临床表现。

3.骨错缝　系指可动关节和微动关节在外力的作用下发生微细错动而言，多系扭转外力所致。

4.筋出槽　亦即“筋位异常”，系指外力作用于肢体，造成“筋转”“筋歪”“筋走”“筋翻”等，局部或可有瘀肿，仔细触摸可发现肌腱、韧带等位置的改变。筋离，即指筋离出正常位。《说文解字》曰：“槽，畜兽之食器。”范成大《立春》曰：“茶槽药杵声中。”槽，指两边凸起，中间凹陷形成的沟。筋出槽，见于《医宗金鉴·正骨心法要旨》云：“用手细细摸其所伤之处……筋正、筋断、筋走、筋粗、筋翻。”清朝胡廷光编纂的《伤科汇纂》云：“大抵脊筋离出位……将筋按捺归原处出槽。”筋出槽，现指筋与筋槽的正常位置的改变。槽，指约束宗筋的形态的容器。筋附着于骨，上有起点下有终结处，而筋伴脉而行或循行于浅表肌肉之间都有其正常的筋槽。全身经筋各占其位，各司其职，以此来维持机体正常的生理功能及身体活动。在遭受外力的破坏时易产生筋离其位，从而导致肌肉关节活动不利。筋断、筋歪、筋走、筋转、筋扭、筋翻等，统属于筋出槽，见于西医学的肌腱、韧带移位等病理改变。肘膝关节为筋聚集之处，且筋槽较浅，故更易发生肌腱、筋膜、韧带发生位置的改变。治疗手法以复位为主。《实用颈腰肢痛诊疗手册》认为骨离缝，筋出槽治法可首选整复手法。整椎复位可调节骨错缝、筋出槽的病理状态。《伤科汇纂》云：“脊背腰梁节节生……腰因挫闪身难动病体轻。”阐述了脊筋所伤后“离位”与“复位”的病理表现及手法矫正的内容。

（三）按筋伤的病程分类

1.急性筋伤　亦称新伤，系指人体筋络关节猝然遭受外来暴力致伤，时间不超过两周的新损伤。其特点是：有明显的外伤史，伤后常出现痉性疼痛反应。若患者体质虚弱，或治疗不及时，易转入慢性筋伤阶段。无论何因所致的急性筋伤，初期局部多为气血凝滞或瘀血内阻、气机不利、经络不通而作肿作痛，受损筋肉、韧带、筋膜可发生筋断、筋歪、筋翻、筋转等改变，重者筋骨俱损，其症严重；若伤后恶血留内或感受外邪，则可血瘀化热，或瘀血泛注、热毒内聚，引起机体发热或炎症感染等症。后期，多因失治或瘀血阻滞、气血虚弱，伤部感受风寒湿邪，络道痹阻或筋失所养，发生粘连变性，出现筋强、筋粗、筋结或诸种痹痛等慢性损伤病变。

2.慢性筋伤　亦称陈伤，系指急性筋伤失治或治疗不当、不彻底，超过两周未愈者。慢性劳损，局部多因慢性积累性损伤造成，经络瘀滞、经脉不舒，或因肝肾、气血虚弱、复感风寒湿邪发生气血不和、瘀阻，故而造成疼痛或痹痛，伤部多有无菌性炎症、增生肥厚变性等改变。日久可出现肌肉僵凝，肌力减弱，局部苍白、浮肿等症状，多因受伤组织修复不良，出现纤维化、粘连等病理改变引起。筋弛即筋痿，指身体的诸筋松弛而不能支撑身体的疾病，表现为筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动。宗筋乃诸筋汇聚之处。《素问·痿论》曰：“思想无穷……宗筋弛纵，发为筋痿，及为白淫。”“宗筋疗法”分为天、地、人三筋，人筋即（宗筋），治疗观点为上下同治，左右同治。“宗筋”乃三阴三阳经筋会合于前阴部之总称。“阴器者，宗筋之所系也”，此为古籍中叙述宗筋的位置。宗筋名称原出自《内经》，可分广义与狭义：广义者泛指男女前阴部位，如《素问·厥论》谓：“前阴者，宗筋之所聚。”狭义者则特指男子阴部，《素问·痿论》所曰：“宗筋弛纵则发为筋痿。”《灵枢·五音五味》云：“宦者，去其宗筋，伤其冲任。”广义狭义的概念均被医家广泛借鉴，有效地指导临床实践治疗。宗筋与肝经、胃经、肾经及奇经八脉相互联系并且关系密切。与足厥阴肝经的关系可呈现在宗筋、足厥阴肝经、阴器三者径直相连方面，《灵枢·经脉》中云：“肝者，筋之合也；筋者聚于阴器。”《灵枢·经筋》云：“足厥阴之经筋……上循阴股，结于阴器。”《增补病机沙篆》曰：“阴器者，宗筋之所系……然厥阴主筋，故诸筋统属于肝也。”陈无择云：“三气袭人经络……入于筋则屈而不伸。”《证治准绳·杂病》所载风、寒、湿三种邪气侵入人体，入经脉可导致经脉闭塞不通，邪气入筋骨可导致肌肉挛缩，屈伸困难等。《黄帝内经素问注》中王冰描述了宗筋所在位置：“阴毛之中……上络胸腹……又经背腹上头项。”此“宗”有传宗接代的意思，又泛指男性前阴部位，女性的子宫部位，属于十二经脉的筋肉系统。《本草纲目》云：“肝气热为筋痿，则筋急而挛。”此为五痿之一，肝气热则筋失其养，故肝气热兼肺热易造成宗筋拘挛不伸。《素问·痿论》曰：“宗筋主束骨而利机关也。”筋之为病，多为转筋、痹证等，针灸上多局部取穴。宗筋疗法是传统疗法之荟萃，此按摩疗法有独特的治疗功效。根据中医的辨证施治，调整经络，使人之气血阴阳达到平衡以消除疾病，恢复健康。

（四）按筋伤后皮黏膜有无破裂分类

1.开放性损伤　系指外力作用于肢体造成筋伤，皮肤破损，其皮下及深部组织与外界相通者。此类损伤易发生感染。

2.闭合性损伤　系指外力作用于肢体造成筋伤，但皮肤保持完整者。此类损伤不易发生感染。

二、骨病的分类

（一）脊柱退行性疾病

脊柱退行性疾病是各种因素所致的脊柱局部生理曲线改变和椎间盘、椎间关节等退行性变化，导致脊柱椎体或小关节骨质及相关组织的增生，进而出现一系列症状体征的疾病，主要包括颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症及其继发脊髓或神经损伤等。脊柱退变主要有椎间盘退变、椎体退变、关节突关节退变、肌腱和韧带的退变等，其中椎间盘退变与其他复杂疾病一样，受到外界环境和遗传作用的双重影响。这些概念挑战了传统认为年龄、职业、吸烟、肥胖和椎间盘磨损和撕裂是椎间盘退化来源的观点。

（二）骨代谢相关疾病

骨代谢相关疾病是机体因先天或后天性因素破坏或干扰了正常骨代谢和生化状态，导致骨生化代谢障碍而发生的骨疾患。骨代谢相关疾病一般包括骨质疏松、内分泌骨病、肾性骨病、变形性骨炎及遗传性骨病等，其中骨质疏松是最常见的代谢性骨病。美国国立卫生研究院（NIH）把骨质疏松症定义为“以骨强度下降而易于骨折为特征的骨骼系统疾病”。该病是全身性的骨骼疾病，其特征是骨量减少、骨组织显微结构退化致骨脆性增加，极易发生骨折。

（三）骨关节疾病

骨关节病是关节软骨退行病变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病，多见于中老年人，好发于负重较大的膝关节、髋关节、脊柱及远侧指间关节部位，临床上主要表现为关节疼痛和不同程度的功能障碍。骨关节疾病根据发病因素分为原发性骨关节病和继发性骨关节病。原发性骨关节病其发病机制迄今未完全明了，有人认为，过量的金属蛋白酶表达可以引起软骨破坏性，导致骨关节病。研究也发现，年龄、性别、种族、体质、遗传、性激素、过劳或过用关节、免疫、自由基和金属蛋白酶等在其发病过程中有着重要作用。继发性骨关节病由先天性的畸形、创伤、关节面后天性不平整、关节不稳定等病理变化引起了关节面对合不良，在关节局部原有病变的基础上发生骨关节病。