第一节
双相障碍概念
双相障碍（bipolar disorder）是一种严重的精神疾病，以抑郁、轻躁狂、躁狂以及混合型4种状态反复、交替或同时发作为主要特点。双相障碍的患病率和复发率高，患者的自残率和自杀率高，预后不良，严重损害患者的社会行为和功能，给其家庭和社会带来沉重负担。1990年代，世界卫生组织发起在全球综合医院和基层医疗机构普及精神卫生知识，其工作重点之一是心境障碍（mood disorder）。其后，我国也在精神专科医院及综合医院推动开展旨在提高双相障碍诊断水平和规范化治疗的工作，对双相障碍的关注和重视程度明显提高，但临床诊治水平距离现实需求还存在很大距离，主要问题是缺乏精准医学指导，常常出现诊断不明、确诊延迟、治疗不当等临床问题。
一、定义及历史
双相障碍是指患者既有符合症状学诊断标准的躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍。躁狂或轻躁狂发作时表现为心境高涨、精力和活动增加，而抑郁发作时则呈现出心境低落、精力降低和活动减少。病程表现复杂而多变，心境发作以反复循环、交替出现为特点，甚至呈快速循环方式往复，或以混合特征方式存在。双相障碍常合并焦虑相关症状或物质滥用，也可出现幻觉、妄想或紧张症等精神病性症状。
1898年，Kraepelin首次指出躁狂与抑郁同属一个精神疾病单元，并命名为躁狂抑郁性精神病（躁郁症）。1957年，德国学者Leonhard根据长期随访研究资料，将躁郁症分为单相（单相抑郁、单相躁狂）及双相两个亚组，认为抑郁症、双相障碍具有异源性。这一观点得到学界广泛认同，并采纳应用于精神疾病分类诊断系统。
近年来，双相谱系障碍的观点获得学界认可，除已经充分明确的双相障碍Ⅰ型（至少有过一次躁狂发作）和Ⅱ型（只有轻躁狂发作史）外，阈下双相障碍、非典型双相障碍以及具情绪不稳或烦躁等混合特征的抑郁发作亦被归入双相谱系障碍。阈下双相障碍的定义或标准因不同研究而异，可以归类于诊断分类中未特定明确双相障碍。美国儿童与青少年学会推荐的阈下双相障碍定义为：不满足躁狂/轻躁狂或混合发作的病程标准，或心境发作症状不典型。
二、流行病学
流行病学调查显示，西方国家双相障碍患病率明显高于我国。20世纪70—80年代的流行病学调查显示，西方发达国家双相障碍终身患病率为3.0%～3.4%，90年代则上升到5.5%～7.8%。2011年，世界卫生组织协调的世界心理健康调查计划纳入美洲、欧洲和亚洲的11个国家（中国深圳市参加）。该计划报道双相障碍Ⅰ型、Ⅱ型和阈下双相障碍的终身患病率分别为0.6%、0.4%和1.4%，12个月患病率则分别为0.4%、0.3%和0.8%，其中美国最高（双相谱系障碍终身及12个月患病率分别为4.4%和2.8%），印度最低（双相谱系障碍终身和12个月患病率均为0.1%）。
我国还缺乏系统的双相障碍流行病学调查。1982年，12个地区的协作调查发现，双相障碍患病率仅为0.042%（包括仅有躁狂发作者）。2009年，4省市流行病学调查荟萃结果显示，双相障碍Ⅰ型、Ⅱ型的现患病率（月）仅为0.1%和0.03%。在2011年世界心理健康调查计划中，深圳市双相障碍Ⅰ型、Ⅱ型和阈下双相障碍的终身患病率分别为0.3%、0.2%和1.0%，12个月患病率分别为0.2%、0.2%和0.8%。而在2019年报道的全国31省市的流行病学调查显示，双相障碍的终身及12个月患病率分别为0.6%和0.5%。上述这些差别虽可能与经济和社会状况有关，但更主要的原因可能与诊断分类系统、流行病学调查方法学以及调查诊断工具的选择的不同有关。
三、风险因素
1．年龄
双相障碍通常起病于青少年，平均发病年龄早于抑郁障碍。调查资料显示，双相障碍Ⅰ型的平均发病年龄为18岁；而双相障碍Ⅱ型稍晚，平均约为22岁。
2．性别
双相障碍Ⅰ型男女患病率大致相当，性别比约为1∶1。快速循环发作、双相障碍Ⅱ型多见于女性，女性患者也更易出现抑郁发作和混合发作，且易在更年期和产后发作。经前期紧张综合征、产后抑郁和多囊卵巢综合征等是女性发病的风险因素之一。
3．社会心理因素
社会心理应激可以促发双相障碍，许多个体在遭遇重大精神创伤如考试失败、失恋及失业等之后首次发病或者因类似因素导致病情恶化或引起疾病复发。
4．地域、种族和文化
与抑郁障碍不同，不同国家或地区、不同的种族与文化背景之间，双相障碍的患病率和表现形式基本相似。这或许提示双相障碍可能是独立于这些外部环境因素而发病的。
5．季节
双相障碍患者的心境发作往往具有季节性变化特征，秋冬之交（10～11月份）易出现抑郁发作，春夏之交（5～7月份）则易出现躁狂发作。调查资料显示，女性患者具有夏季高发特点，而男性患者则缺乏明显的高发季节。
6．社会经济状况
与抑郁障碍多见于社会经济地位较低人群不同，双相障碍发病似乎与社会经济状况缺乏明显的关联。国外少数调查报道表明，双相障碍更多发生于社会阶层较高的人群。
7．婚姻
与普通人群相比，双相障碍在离婚或独居者中更常见，离婚率比普通人群高3倍以上。良好的婚姻关系有可能延迟双相障碍发生，或减轻发作症状，也可能降低复发风险。
8．人格特征
研究显示，某些特定人格特质，如环型人格、情感旺盛型人格特征（明显外向性格、精力充沛及睡眠需要少）者易罹患双相障碍。
9．共病
双相障碍具有高共病率。与物质滥用的共病率高达40%以上，尤其多见于双相障碍Ⅰ型患者。在一项美国酒精与相关疾病的流行病学调查显示，共病酒精使用障碍的双相障碍患者自杀企图风险明显增加，且更可能共病尼古丁依赖或药物滥用。共病物质使用障碍将对双相障碍患者的治疗结局产生不利影响，常导致治疗依从性差、疗效欠佳、发作和住院频率更频繁以及生活质量下降。
双相障碍也常共病其他精神障碍和（或）躯体疾病，如焦虑障碍、代谢性障碍等，使其临床表现更加复杂化，也是造成临床误诊、漏诊的重要原因之一。美国共病调查（National Comorbidity Survey Replication，NCS-R）提示74.9%的双相障碍患者终身共病焦虑障碍；而双相障碍系统增效治疗研究（Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder，STEP-BD）中50%以上入组患者有共病焦虑障碍。与此同时，超过1/3的双相障碍患者有共病代谢性障碍。共病通常导致患者发病年龄更早、恢复可能性下降、社会功能与生活质量较差、缓解时间较短并更容易发生自杀。
四、疾病负担
伤残调整寿命年（disability-adjusted life year，DALY）是一个定量计算因各种疾病造成的早死与残疾对健康寿命年损失的综合指标。这是近年来通用的疾病经济负担计算方法。按DALY计算，2010年，精神与物质使用障碍的疾病负担约占全球疾病总负担的7.4%，较1990年增加37.6%。其中，抑郁障碍位居第一（占40.5%），双相障碍位居第六（占7.0%）。据美国相关机构估计，1991年双相障碍导致的经济损失达450亿美元，2008年则上升至710亿美元。
按照世界卫生组织相关报道，20世纪末我国神经精神疾病负担约占疾病总负担的14.2%，加上自杀/自伤则高达19.3%，远高于全球平均水平；目前估计神经精神疾病占疾病总负担的比例约升至 15.5%，加上自杀/自伤将增加至 20.2%，其中双相障碍将由20世纪末的第13位上升至第11位。
由于双相障碍的临床表现极其复杂，给诊断和治疗带来较大的困难，仅凭临床症状判断易与单相抑郁和精神分裂症混淆，尤其是在疾病早期症状暴露不够充分的情况下，因此亟须基于生物大数据的精准医学指导，及具有客观性和稳定性的生物标志物作为诊疗参考指标。
（方贻儒）