第四章 认知领悟疗法知识

第一节 认知领悟疗法的基础知识

认知领悟疗法是根据精神分析的基本原理结合中国社会和病人的具体情况设计而成，由中国心理治疗专家钟友彬先生首创，又称为“钟氏领悟疗法”，属于精神分析系统，具有和精神分析基本类似的病理观。

一、早年经验是致病的重要条件

（一）早年经验在人格形成中的普遍意义

在精神分析学家和心理学家提出幼年经验的重要性以前，人们早已注意到幼年期的经验对人的情感、作风和行为模式的影响，中国人常说：“三岁看大，七岁看老。”英国人也有句谚语：“儿童是成人的父亲。”这些谚语都带有重视幼年经验的意味。幼年时，儿童受环境和关系密切的人潜移默化的影响，成年后，在兴趣、爱好、作风和行为各方面，常可看出幼年时期的影子。这是人们所熟知的。自幼被溺爱、形成强烈“自我中心感”的人，如不受有效的再教育，很难成为一个为别人着想、利他主义的人。孟子年幼时，他的母亲为了寻找对他有良好影响的教育环境，选择有教养的邻居，曾经三次迁居。这说明，在中国，很早以前就很重视幼年经验对人的影响。

20世纪，生物学家和心理学家们开始对动物尤其是鸟类进行早期“印刻”的研究，证明在动物个体生命的一个特定时期，某种特定刺激能建立起一个固定的行为模式。在人类成长过程中，也有一个特定时期，机体对某种环境影响极为敏感，叫作敏感期或关键期。许多行为包括语言学习、个性特点的形成都有它的关键期。尽管这项研究还不是很充分，但已经能说明在人的生命过程中早期经验的重要意义。在此时期，如缺乏适宜环境的影响，就可引起病态反应，阻碍以后的正常发育。这说明幼年经验在正常人成长中具有普遍的意义。

（二）固着和初期焦虑是心理障碍的内部原因

弗洛伊德在提到神经症的发病机制时，曾指出力比多（弗洛伊德自创的词，指推动性欲的力）引起的固着和退行，以及俄狄浦斯情结的重要性。弗洛伊德认为人出生后就有性欲，在到达青春期性腺成熟以前，性欲是幼稚的、不成熟的，目的在于求得“器官快感”。在由口腔期、肛门期、性器期、潜伏期发展到青春成熟期的过程中，一部分幼稚的性冲动可能停止在任何一个阶段。这种停止叫作固着。力比多固着的阶段也是人曾经得到满足并感到快乐的阶段。弗洛伊德发现，即使是偶然的快感经验也可形成固着。

在性欲发展到性器期（3—5岁），幼儿对异性父母产生眷恋，这种性爱情感如果不能妥善解决，未能把性爱对象逐渐转向父母以外的异性身上，未得到满足的、对异性父母的性爱感情被压抑到潜意识中，成为成年后神经症的患病根源。

后来的精神分析学家们不同意把致病的早期经验都概括为性的内容。他们发现成年人的神经症症状的核心是焦虑。所谓焦虑是不知原因的或不可理解的恐惧情绪。例如，一个成年恐惧症病人对鲜花或小猫表现出极度恐惧，这种恐惧是成年人不能理解的，这就是焦虑。成年来访者的病态焦虑都有其幼年根据或前例。幼年期的前例焦虑叫作初期焦虑。和固着一样，初期焦虑也是神经症的内部原因。幼年焦虑或初期焦虑是怎样形成的呢？大致有以下原因：1.失去父母或哺育者的保护，处于无助状态；2.与关键人物的分离，失去安全感；3.父母的影响；4.身体各种疼痛性威胁如疾病、外伤、饥饿、手术及其他身体不适；5.其他可引起恐惧或情绪困难的事件，如断奶、入学、弟妹降生等等。部分力比多的固着、俄狄浦斯情结和初期焦虑是成年后引起心理障碍的内部根源。

二、性心理的退行和初期焦虑的再现是心理障碍的发病机制

弗洛伊德认为，成年人的性欲受到阻拦或剥夺，增高了的性兴奋无法得到宣泄或满足时，就要另寻出路，部分或全部地退回已经过了时的固着点，寻求过去的对象，以幼年的方式来求得解决。这个机制叫作退行。然而，幼年式的性活动直接在成年人身上表现出来，必然和成年人的社会行为规范相违背，为社会所不容，也必然会受到社会的批评、指责甚至制裁。至于对异性父母的性爱在意识上出现，更是自己不能容忍的。精神结构中代表理性和审慎的自我如果力量强大，便可把这些幼稚的性冲动压抑在潜意识中，使自己不能觉察。但是，如果这时因某种原因，例如遇到成年人的心理困难，自我的力量被削弱，不足以完全压抑这些幼年的性冲动，就形成两种力量的对峙状态，即神经症性心理冲突，使人感到痛苦和焦虑。神经症心理的固着和俄狄浦斯情结都处在潜意识中，冲突双方不在一个意识平面上。所以，来访者感到焦虑，却不知为什么。为了避免焦虑，自我只好运用精神防御机制把幼年性冲动化装、改制为外表看来和性无关的神经症症状，在意识上表现出来。可以说，神经症的症状是神经症心理冲突相妥协的产物。

后来的精神分析学家们认为，成年人神经症的焦虑表现并不是当前遇到的挫折和冲突直接引起的，而是面对这些困难无法应付时，幼年的初期焦虑被引发了出来。因此，其焦虑恐惧的对象并不是成年人遇到的困境本身，而是一般成年人看来不值得焦虑恐惧的事物，来访者自己也不知道为什么。幼年期真正恐惧的对象已经被遗忘了，而留下来的“漂浮着的焦虑”落到了成年人并不会感到恐惧的事物上。这就是心理动力学治疗家对神经症心理发病机制的解释。

早期经验不但是致病的内部原因，甚至还决定着心理障碍的临床表现。成年人遇到难以摆脱和应付不了的困境包括性的挫折而不能适应时，便可能不自觉地退行到幼年期，用幼年性活动方式来解决成年人的困难，满足成年人的性欲。临床上就形成露阴癖、窥阴癖和挨擦症等性心理障碍行为。这些心理障碍来访者的早期性经验即力比多的固着点多在4—12岁，尤其以7—8岁为多。有过这类早期性经历的人在年龄稍长时，在某种情况下，意识上忆起了这些经历，由于所受教育和个性特点不同，一部分人便对自己幼年性行为产生不成熟的自责心理，便会妨碍心理的正常发育，形成恐惧症。而强迫症多是在人遇到困境无法适应时引发的早期恐惧体验。这些幼年恐惧体验发生时间要早一些，可能在四五岁以前，一般不易回忆起来。

由于上述几种心理障碍在发病时，人已成年，身体和心理发育已成熟，因此，与早期经验相对应的幼稚情感及幼稚的行为模式和成年的情感及成年人的行为模式同时存在。换言之，在病态情感和行为方面是幼年式的，而其他各种活动则是成年式的，构成一个自相矛盾的、奇怪的临床表现。这就是认知领悟疗法对性心理障碍、强迫症和恐惧症病理心理学本质及发病机制的观点。

三、潜意识心理活动是症状形成的必要前提

早期经验在人成年后多被遗忘，人们在心理障碍发生前遇到的挫折和困难都是意识到的，但这只是导致发病的诱因。真正病因是早期经验。然而，这个病因和发病的过程是来访者自己不能觉察到的。换言之，发病过程是在潜意识中进行的。这是发病的前提条件。例如露阴癖病人，曾有过快感的幼年性经历早已被忘掉，进入潜意识。成年后，在遇到心理困难或性的挫折时，在意识水平上，他们不可能有意地用幼稚的性行为这个手段来解决当前的困难。发病后，他们执着地做出不受欢迎的性行为，受到严惩也不能改正。这种幼稚性行为是怎样产生的？为什么如此顽固？是什么力量在驱使他们这样做？他们自己也不知道。强迫症病人也是如此，他们反复洗手，无休止地核查，浪费许多时间和精力，使他们深感痛苦。尽管也可找出一些理由，但这些理由连他们自己也认为不十分合理。那种盲目的恐惧和冲动是什么？为什么有这种奇怪的恐惧感，病人也说不清楚。这都说明，症状形成的原因在潜意识中，症状形成的机制也是在潜意识中。

发现动力的潜意识是弗洛伊德的一大贡献，承认潜意识在症状形成过程中的重要意义也是精神分析和其他心理治疗理论系统的重要区别之一。

四、两种心理模式的形成

认知领悟疗法将人在成长发育中的年龄分为四种。

（一）实际年龄

从一个人出生时计算，到目前年龄的实际年月日，也可以称为法定年龄。如某人实际年龄18岁2个月零25天。

（二）生理年龄

指人的生理发育程度，包括身体各方面（外形、身高、体重）、各器官的功能。生长过程中，不同年龄的生理发育表现不同。例如十一二岁到十四五岁前后，来到青春期。性腺发育成熟，出现了第二性征。男孩开始长出胡须，嗓音改变，肌肉逐渐发达，出现遗精。女孩开始乳腺发育，皮下脂肪增加，月经来潮，等等。

（三）智力年龄

智力是获得知识、运用知识以及解决问题时必须具备的条件，包括学习能力、理解判断能力及概括和推理能力等等。在正常的抚育下，人的智力发育也是和实际年龄相对应的。当然也有特殊的情况，会有个别人的智力年龄低于或高于他的实际年龄，比如七步作诗的曹植。

（四）心理年龄

思维能力和情感情绪等心理活动也是随着年龄增长而发育并和年龄相适应的。有时我们在临床咨询上也可以把心理年龄理解为一条和法定年龄呈完全正相关的上升曲线。心理年龄的发展从左下向右上随着法定年龄的增长而持续发展，当然我们的心理年龄在发展的过程中可能并不是一帆风顺的，比如幼年时期的创伤，甚至青春期的重大事件都可能在这条发展轨道上形成固着点。我们也可以把这种固着点理解成轨道上的换轨接头或疤痕。随着人的实际年龄的增长，心理年龄的这趟列车就会在这个轨道上相应地向上行进。可是当人遇到和幼年或青少年遭遇的创伤事件相类似的事件的时候，这趟心理年龄的列车就会遇到阻力，瞬间下滑到这条轨道上的固着点，并让这个固着点相对应的心理年龄再现，接管当事人的言行，于是有了心理问题或疾患。

思维是以感觉和知觉为基础的高级认识过程，是运用分析和综合、抽象与概括等智力操作，对感知的信息加工和推理的过程。它反映事物的本质和内部联系。人的思维能力的高低有赖于对客观事物的概括、判断和推理的水平。婴幼儿的思维能力是初步的，随着大脑的发育，思维能力逐渐发育和成熟。

情绪是人对客观事物的态度和体验，是对生活中受到的刺激和需要是否得到满足而产生的心理活动。新生儿只有简单的情绪表现，没有深层的情感体验。随着年龄增长，情绪表现才有细致的分化并出现深层的情感体验。情绪发展的水平与人的生活经验和智力水平都有密切关系。情绪的表现和调节也与年龄相对应。人到青年，情绪年龄才达到成熟。

在此基础上，人的心理应对模式主要分为两种。

（一）成熟的心理模式

成年人对事物的分析是以客观事实为依据，能分清幻想和现实，不会把想象当成事实。能以逻辑思维的方法来判断事物的本质，揭示事物的因果关系，并用语言来表达。成年人的情感已有细致的分化并能调节自己的情绪活动，在行动上能遵守社会行为规范。此时，心理年龄达到成熟水平，可称为成年人成熟的心理模式。

（二）幼稚的心理模式

幼童往往对听到的、看到的和想到的事物加以远离事实的想象，并把想象的内容当成真事。对事物的分析以想象为依据，分不清幻想和现实，由此产生的情感反应和行为也不是以事实为依据的。另外，幼童的情感还没有细微地分化，不能稳定地控制自己的情绪表现。在行动上还不懂得哪些是社会允许的，受到称赞的；哪些是社会禁止的，受到指责的，当然就不能自觉遵守社会道德和行为规范。

五、认知领悟疗法的病理心理机制

认知领悟疗法的理论强调每个人的童年经历都会形成“幼稚的心理模式”，大多数人随着年龄的增长逐渐趋于成熟，形成“成熟的心理模式”，就能够很好地适应成年人工作、生活和学习。但是因为某种原因和特殊经历，这种“幼稚的心理模式”没有向成熟发展，一直延续到成年，或者在成年后因为某种诱因从“成熟的心理模式”退回到“幼稚的心理模式”，那么就会对成年人产生影响，出现一般心理问题（如家庭婚姻问题等）和各种心理障碍（如神经症、性心理障碍等）。

认知领悟疗法的治疗侧重于分析症状的“幼稚性”，治疗的重点不是放在回忆、挖掘幼年症结或初期焦虑的具体事件上，而是和来访者一起对症状中显露出来的童年情绪和思维行为模式，用启发式谈话反复讨论分析，使其逐渐认识并领悟到自己的症状是幼稚的、儿童式的，“病根”是成年人仍然停留在“幼稚的心理模式”上。当来访者知道症状的根源后，站在成年人立场上看清自己症状的幼稚性，就会产生顿悟的效果，顽固的症状就会在短时间内明显减轻或消失。

总之，心理疾病都是不同的“幼稚的心理模式”在成年人身上的展现。我们运用认知领悟疗法治疗强迫性障碍、社交焦虑障碍和性心理障碍（露阴癖、窥阴癖、恋物癖、挨擦症及某些异装症）等各类心理问题或疾患时都取得了显著的效果。

第二节 认知领悟疗法的基本方法

一、治疗原理

正统精神分析的治疗原理就是要来访者获得领悟。其实，除了早期的行为矫正法，其他各种心理疗法都要使来访者得到某种领悟。但什么是领悟？怎样取得领悟？对这些问题，各个理论系统的方法都有自己的观点。

正统的精神分析认为，神经症（主要是强迫症、恐惧症和歇斯底里）的症状是幼儿性欲的替代性满足。幼年性欲的固着早已被压抑到潜意识而被“遗忘”了，病人自己不能知道症状所代表的欲望是什么。通过分析治疗，解除了压抑，揭穿了防御机制的伪装，露出幼年性欲的本来面目，使潜意识的内容变为意识的，填补了这段早期记忆的空白。病人一旦明白了症状的真正意义，就会有“恍然大悟”的感觉，症状也就因失去存在的意义而消失。这种由潜意识到意识，由不知道到知道的心理状态，便是精神分析所说的领悟。正统精神分析所指的领悟内容都和幼年性经历有关。

认知领悟疗法不把重点放在回忆、挖掘幼年症结或初期焦虑的具体事件上，而是和病人一起讨论、分析症状的幼稚性。用启发式的谈话，反复和病人讨论，使他们逐渐认识并领悟到他们的病态感情和行为都是幼稚的、儿童式的，“病根”在幼年，当前要用承认的眼光和态度重新审视并评价这些情感和行为。多数病人照样可有“恍然大悟”的感觉，症状也能减轻或消失。病人在治疗前对症状的幼稚性毫无所知，经过治疗认识到病态感情、观念和行为原来如此幼稚可笑，这种转变也是精神分析式的领悟。

不论用自由联想技术、梦的分析还是反复回忆，要取得领悟都要花很长时间和昂贵的费用。但认知领悟疗法常常在很短时间内甚至几次会见后，便可使病人获得领悟，大大地缩短了治疗时间。

认知领悟疗法和认知疗法不同。当今世界上流行的各种认知疗法，都是行为矫治法的发展。早期的行为矫治法仅仅注意病人外部可观察到的行为变化，忽视内心体验和认知的改变对行为的影响。实践证明，用这样的方法来矫治一个智力正常的成年人的心理障碍，是不易取得真正持久的疗效的。认知疗法弥补了行为矫治法的不足，注意到了病人内心认识改变的重要性，但没有看到病人病态观念、情感和行为的幼稚性，不重视病人早期经验在病理心理学上的重大意义，把重点放在纠正病人“错误”的、“不合理”的认识和情绪上。然而，所谓“合理”和“不合理”，都是指成年人对事物的评价标准，所以，在认知疗法的实施中，医生要和病人进行“辩论”，让病人意识到并“改正”其逻辑错误，从而消除由错误认知引起的情绪和行为。认知领悟疗法着重于让病人深刻认识其病态情绪和行为的幼稚性，领悟到这些情绪和行为是一种幼年儿童的心理和行为模式，从而“放弃”这些幼年模式，用成人的行为来代替，使心理成熟起来。

二、适应证

认知领悟疗法是在治疗强迫症、社交恐惧症和性心理障碍的临床实践中总结出来的，这几种心理障碍是主要的适应证。近年来，这个方法适用于进食障碍、顽固性疼痛、焦虑症、厌食症、贪食症等各类神经症和心理问题的治疗，也取得了良好疗效，说明适应证正在扩大，在对人格障碍的治疗、精神分裂症康复期的辅助治疗、双相障碍的缓解和康复期的辅助治疗的探索中也取得了一定疗效。

三、治疗方法和步骤

一般采用咨询师和来访者面对面的会谈方式，一对一会谈（尤其涉及个人隐私时）。

每次会谈时间一般为50分钟，首次咨询可以适当延长，但最多为90分钟。会谈间隔时间由咨询师和来访者共同商定，可相隔几天到两周。一般情况下，首询周可以一周两次，状态略稳定后也可以两周一次。每次会谈后，根据来访者的具体条件，要求他们尽可能写出书面“作业”，包括重复咨询师所讲的内容，对咨询师谈话的理解、体会和意见，并针对自己的症状去分析，最后提出问题。这样可节省会见的时间，并能促使来访者思考。

初次会谈时，让来访者及家属报告症状的发生和发展历史，症状的具体内容和以前的治疗情况。首询需要告知来访者心理咨询要遵守的相关原则，说明心理咨询的性质，鼓励来访者的求询意愿。一般来说，咨询师要仔细、认真地倾听来访者的叙述。但有的时候，来访者述说得过于详细、烦琐，为了节省时间，澄清问题，可适时插问，尽可能在1小时内把病史了解清楚。与此同时，进行精神检查和必要的体格检查。在确认为认知领悟疗法的适应证以后，即可向病人做常规的、简单的说明，说明症状的性质，指出症状可防可治。但心理治疗和其他躯体疗法如服药、打针、理疗或手术不同，那些疗法只要求来访者简单合作，即使是被动地接受也可以。而心理治疗则不然，要求来访者必须和医生密切合作，把真实的病情和内心的想法讲出来，对医生的提示、解释，要联系自己的病情认真思考。不应勉强同意医生的解释，不理解的地方要认真提出来和医生讨论。疗效的好坏和自己的努力有很大关系。“师父领进门，修行在个人”这句谚语很适用于心理治疗的过程。应当指出，治疗要尽可能坚持到底，最好不要中断。

一般来说，治疗的重点步骤主要有：

（一）建立咨询关系和完善资料阶段

本阶段一般需要1—2次咨询。首次咨询因为获取来访者信息的需要，可能持续90分钟，主要采用倾听等心理咨询的基本技能。在获取来访者基本信息并和来访者建立了初步的咨询关系之后，咨询师需要做相应的检查、评估和诊断，并和来访者一起确定咨询的具体目标、长期目标和最终目标。咨询师需要和来访者一起围绕咨询目标制订咨询计划。在首次咨询的末尾，咨询师即可向来访者说明认知领悟疗法的基本理论、方法原理和咨询框架。咨询师可以向来访者解释人的四种不同年龄的概念，让来访者思考幼年经历和症状之间的关联，并布置家庭作业。

（二）分析症状的幼稚性

通过提问和讨论分析症状的幼稚性。例如，帮助强迫症来访者逐渐认识到他们症状的核心是幼稚的恐惧情绪和幼稚的思维方式。这种恐惧情绪导致求助者不断地想象，以及为了摆脱想象出的可怕结果而做出的行为（如害怕被污染而反复洗涤，怕出错误而反复核查，等等），在健康成年人看来，这些都是没有充足理由、完全没有意义和不必要的，甚至是可笑的，不符合成年人的经验和逻辑，只有几岁的孩子才那样认真对待，真正相信和感到恐惧，正如一个两岁的小孩子在家里害怕大灰狼来咬他的鼻子而认真地用手捂住鼻子，甚至吓哭了一样。因为这一切都不是事实。对性心理障碍的来访者，引导他们认识到性心理障碍行为实际上是“用幼年儿童的方式方法宣泄成年人的性欲”，去解决现实中遇到的困难。

（三）分析幼稚的心理模式

当求助者通过咨询师的解释和共同谈论与分析，对症状的幼稚性有了初步认识以后，咨询师即可向他们解释病的根源在过去，甚至在幼年期。幼年期某些经历尤其是情感的激动或创伤，虽已被“遗忘”或大部分被“遗忘”，但没有消失。在成年后遇到挫折或冲突时，就会再现，影响人的情感、思维和行为，以致一些人不自觉地用幼年期的态度来对待成年人看来不值得恐惧的事物，或用幼年儿童的性取乐行为来解除成年人的心理困难，而自己觉察不到。在各次会谈过程中，结合具体情况，可以让来访者回忆幼年期容易忆起的有关经历。这项工作不作为重点，但是，有相应的幼年期经历作为佐证，可使来访者更快地提高认识。重点在于通过对症状的幼稚性分析和结合幼年期强烈的情感或精神创伤经历，使来访者进一步体会到形成心理问题和心理障碍的根源是幼稚的心理模式。

（四）促使来访者领悟和成熟

对临床表现的归纳表明，在来访者的情感、思维和行为中，一部分是与实际年龄相符合的成年部分，另一部分则是与实际年龄不符合的幼年部分。咨询师帮助引导求助者和自己成年的情感、思维和行为部分联结起来；站在成熟的心理模式立场上，认清并领悟到自己心理症状的幼稚模式，求助者和咨询师共同识破、分化和攻击幼年部分，不使幼稚的感情、思维和行为模式继续支配来访者。

当然，以上这些讨论和解释都是初步的、一般性的，在每一个病人身上是不完全一样的。在个案实例中，读者可看到解释和讨论的具体内容以及随着来访者认识改变和逐步领悟，症状减轻和消失的实际过程。

如果来访者能坚持到最后，病情达到治愈水平，在结束治疗时，可让来访者写出总结性体会，以巩固治疗效果。