第二节　头痛疾病的诊断流程

一、病史询问

详细的病史采集对明确头痛类型的诊断十分重要，对病史的把握可使体格检查更有针对性，并确定是否需要影像学或其他进一步的检查。头痛的病史采集包括起病年龄、发作形式（包括诱因、前驱症状、起病方式、发展过程、加重或缓解因素）、痛的特征（部位、性质、疼痛程度、频率、持续时间、伴随症状）、既往史及基础疾病（是否有伴随疾病、近期是否有创伤、当前的用药情况）、生活工作习惯（睡眠、运动、体重、工作或生活方式的变化、避孕方式的改变、月经周期和外源性激素的影响）和家族史。特别需要注意的是，在症状不典型的原发性头痛临床诊断中，阳性家族史常能给出重要提示。如若患者有偏头痛的特征，但是不完全符合偏头痛各亚型的诊断标准，且不满足其他类型头痛诊断的标准，该患者又有偏头痛的家族史，则可以拟诊偏头痛，并在给予偏头痛的治疗后进一步评估。

二、体格检查

体格检查包括一般情况检查和神经系统检查。一般情况检查中需要注意生命体征（体温、血压、脉搏）、疾病面容、意识水平、头颈部外伤表现、颞动脉搏动异常或压痛、下颌关节触诊、颈肩部肌肉触诊等。神经系统检查中需仔细排查是否有任何新发的局灶或非局灶性神经系统体征，特别注意颅神经检查、眼底检查、脑膜刺激征检查以及运动、反射、小脑和感觉检查的对称性等。

多数主诉头痛的患者体格检查和神经系统检查完全正常，但一些原发性头痛类型可能有特定的异常表现。部分偏头痛和紧张型头痛的患者可能会有颅周肌肉压痛［6］（图2-1）。由于三叉神经血管系统外周或中枢敏化，偏头痛患者可能出现皮肤痛觉过敏和触诱发痛［7］。以丛集性头痛为代表的三叉神经自主神经性头痛在体格检查时可能发现自主神经激活（如结膜充血、流泪、鼻塞、流涕、眼睑水肿、前额和面部出汗、瞳孔缩小和上睑下垂）的表现［8］。体格检查时发现其他异常，则应怀疑有继发性头痛疾病。

图2-1　头部压痛点检查示意图

三、辅助检查

影像学检查多用于继发性头痛病因的筛查，具体的检查部位（头、颈、面、鼻窦、颅神经）根据临床情况而定。大多数原发性头痛的患者不需要影像学检查来诊断，比如偏头痛发作模式稳定、神经系统检查正常的患者。但近期有新情况，如头痛模式改变、伴随其他表现、出现新的体征时，需要进行影像学检查［9］。需要注意的是，影像学检查可能会意外发现其他与头痛无关的病灶，如血管病变、小肿瘤、钙化灶等［10］。三叉神经痛、鼻窦和一些牙源性疾病（如牙髓炎、异位牙）也可表现为单纯头痛和面部头痛，通常需针对关注部位的影像学检查（血管神经成像、鼻窦CT、鼻内镜和牙X线片）。考虑脑静脉窦血栓形成时应行颅内静脉血管造影成像［11］（图2-2）。考虑可逆性脑血管收缩综合征的患者应行脑动脉血管造影成像（图2-3），若发现多灶性、可逆性的脑血管狭窄有重要提示作用［12］。临床上怀疑头痛由感染、炎症或肿瘤引起，或考虑蛛网膜下腔出血但头颅CT检查相关指征为阴性时，应行腰椎穿刺抽取脑脊液进行检测。颞动脉炎的患者实验室检查可见红细胞沉降率和（或）血清C－反应蛋白升高，但金标准是颞动脉活检［13］。

图2-2　颅内静脉窦血栓形成　男，36岁，左颞部搏动性头痛1周来院。（左图）头颅CT平扫显示左侧颞叶局灶性出血（白色箭头）。（右图）头颅静脉造影成像（CTV）显示左侧横乙状窦血流减少，提示血栓形成（白色箭头）

图2-3　可逆性脑血管收缩综合征（RCVS）　女，62岁，反复发作双侧顶枕部“雷击样”头痛3天来院，头颅CT动脉造影成像（CTA）显示双侧大脑中动脉M2段部分分支部分节段管腔明显狭窄（白色箭头）