第三节　原发性头痛的诊断

原发性头痛的患者中，90%的患者为偏头痛和紧张型头痛［14］。在头痛门诊、神经内科门诊或三级医疗中心，偏头痛都是最常见的诊断。紧张型头痛是基于人群研究中最常见的头痛类型，但从头痛门诊的数据来看，在就诊的人群中并不常见，究其原因可能与其疼痛程度对日常生活影响较小、头痛时无呕吐等伴随症状相关。在三叉神经自主神经性头痛中，丛集性头痛是最重要的。因为丛集性头痛程度剧烈，患者通常会积极就诊，但其人群发病率较低（＜1%），故在门诊患者中也是一个不常见的诊断［15］。由于丛集性头痛的发作呈明显的季节性，发作高峰一般在春季（三、四月份）和秋季（九、十月份），因此，季节性也是丛集性头痛的就诊特点［16］。

ICHD-III列出了这些原发性头痛的诊断标准，熟悉后不难鉴别。需要强调的是，原发性头痛诊断标准的第一条往往要求有一个反复发作的病史，而最后一条都提到需要排除ICHD-III中的其他诊断［17］。在具体的特征中，偏头痛常常是，但并非总是单侧；常呈跳动性或搏动性；发作时伴随症状可能包括恶心、呕吐、畏光、畏声等非疼痛症状；头痛在活动后加重。偏头痛作为就诊人群最常见的头痛，但患者得到诊断的比例却并不理想。

为了使更多的患者得到诊断，目前研究人员已经提出来一些筛查诊断的工具，如ID Migraine问卷（the identification of migraine, ID Migraine）［18］。这个筛查使用3个问题来快速识别偏头痛患者（表2-1），如果这3个问题中患者有2个肯定回答，则ID Migraine筛查结果为阳性。研究显示，ID Migraine筛查的敏感性为84%，特异性为76%，且其用于排除偏头痛的效用高于诊断偏头痛的效用，ID Migraine阳性可将预测概率从59%增加到84%，而其阴性可将预测概率降低到23%［19］。这些结果提示在临床运用中，对于ID Migraine阳性的患者可以开始偏头痛特异性药物治疗，并监测治疗反应，如果治疗无效，患者需要进一步评估。而对于ID Migraine阴性的患者，需考虑其他诊断。该筛查的效用在国内患者中还有待进一步评估。

表2-1　ID Migraine问卷

在ICHD-III中，紧张型头痛的定义是一种双侧、非搏动样、轻度或中度的头痛。它没有其他特异性的伴随症状，可以伴或不伴颅周肌肉压痛［20］。由于紧张型头痛的临床特征模糊，所以诊断应更谨慎，充分排除可能的继发病因。丛集性头痛是三叉神经自主神经性头痛这一大类头痛病中最常见的头痛，它的特征常是严格的单侧头痛，程度剧烈，伴随与疼痛侧同侧的自主神经症状，如结膜充血、流泪、鼻塞、流涕、前额和面部出汗、瞳孔缩小、上睑下垂、眼睑水肿。这类头痛的典型特点是患者常表现为躁动不安。丛集性头痛有时可能与危及生命的继发性头痛相混淆，因为部分丛集性头痛患者的疼痛可在数分钟内达到痛的最大峰值（类似霹雳样头痛），但它的持续时间较短，一般为15～180 min，并且病史中常能问出明显的丛集期（发作期）。在丛集期，患者的发作频率可能为1～8次／天，丛集期可持续7天至12个月；而不在丛集期时，患者通常无症状［21］。需要注意的是，由于解剖通路的影响，周围病灶、炎症或其他原因刺激蝶腭神经节，会引起模仿三叉神经自主神经性头痛特点的头痛，临床上应特别注意排查继发病因［22］。

原发性头痛主要依靠详细病史进行诊断，影像学检查仅作为少数患者鉴别诊断的排除性工具，绝大多数患者不需要进一步检查。满足以下特征的患者被认为存在严重头痛基础病因的可能性较低：年龄≤50岁；原发性头痛的典型特征；既往有类似的头痛病史；无异常的神经系统表现；无头痛模式的改变；无高危伴随疾病；无新的疾病或检查异常发现［23-24］。