一、健康扶贫总体情况

（一）健康扶贫背景

健康扶贫是国家精准扶贫、精准脱贫方略的重要组成部分，是确保打赢脱贫攻坚战、实现全面小康社会目标的重要举措。加快推进健康扶贫工程，就要深化供给侧结构性改革，补齐贫困地区医疗卫生资源短板。针对健康扶贫，早在2014年，习近平总书记就提出“没有全民健康，就没有全面小康” 的重要论断。2015年，中央正式确定启动健康扶贫工程，围绕贫困群体健康问题制定出一系列扶持政策，成为中国全面消除绝对贫困的核心保障力量。2016年，国家卫生和计划生育委员会等15个部门联合发布《关于实施健康扶贫工程指导意见》（国卫财务发〔2016〕26号），全面推进和落实健康扶贫工作，建立新农合、大病保险、民政医疗救助和补充医疗保障“四重”保障体系，保障贫困地区和贫困人口享有基本医疗卫生服务，防止因病致贫、因病返贫。2017年，《健康扶贫工程“三个一批”行动计划》（国卫财务发〔2017〕19号）指出，要按照“大病集中救治一批、慢性病签约服务管理一批、重病兜底保障一批”的要求，组织对患有大病和长期慢性病的贫困人口实行分类分批救治，进一步推动健康扶贫落实到人、精准到病，推动健康扶贫工程深入实施。

时至今日，中国健康扶贫战略由实践探索走向初步成熟，基本建立了相对完善的健康扶贫政策体系、制度规章和运行机制。这一时期，国家健康扶贫政策的具体措施主要是，启动贫困地区医疗卫生服务体系标准化建设，减轻贫困人口医疗费用负担，实施农村贫困人口住院先诊疗后付费，实施全国三级医院与连片特困地区县和国家扶贫开发工作重点县县级医院一对一帮扶，以及将贫困人口全部纳入基本医疗保险、大病保险、医疗救助制度覆盖范围。健康扶贫工作开展以来，我国已经取得了世界认可的显著成效，但健康扶贫任务仍然艰巨。截至2018年底，尚未脱贫的466万户、1381万人中，因病致贫、因病返贫的有190万户（占比40.7%）、515万人（占比37.2%）。2020年是打赢脱贫攻坚战的决胜之年，精准扶贫工作的重点和难点在于健康扶贫。

（二）健康扶贫减贫机理

1. “疾病—贫困—疾病”恶性循环

因病致贫是指因为疾病或健康不佳使收入能力下降、家庭收入减少而陷入贫困。当家庭成员患病时，直接影响的是家庭的物质资本。随着医疗支出的增加，包括诊疗费、住院费支出的增加，看病时的交通费用、营养费、家属的住宿费、康复费、保健品费等支出也在增加。为应对各种增加的支出，家庭会动用手头的现金或是家庭的储蓄存款，当储蓄不足时就会向亲戚、邻居、朋友等借贷。如果借贷依然不足以解决医疗负担，农户家庭会采取出售家庭资产的方式来筹集资金，比如变卖土地、生产工具、房产等资产，从而导致家庭物质资本减少。物质资本的减少会导致家庭收入的减少。一旦家庭为负担医疗支出而变卖家庭物质资本，就会给生产带来困难。失去了谋生工具，生产必然会受到影响，进而导致收入减少。另外，物质资本的减少也会对人力资本产生影响。医疗费用的增加以及收入的减少必然导致储蓄的减少，使得家庭进一步减少健康投资、就业培训投资以及子女的教育投资，甚至后代出现遗传病的概率增加，这些都会导致一个家庭的人力资本受损。人力资本受损一方面会导致整个家庭劳动力数量减少，另一方面会导致劳动力生产率下降，从而导致整个家庭收入减少。

因贫致病是指贫困引致的健康状况的恶化。首先，贫困家庭没有足够的住房，厕所和厨房的卫生条件堪忧；其次，饮食结构影响了居民健康水平，主要表现在营养等供给不足、过多或比例失调并引发一系列疾病；再次，贫困人口由于受教育程度不高，可选择的工作很少，大部分都从事着缺乏保护的体力劳动，工作环境恶劣，人身安全得不到保障，安全系数低，致残或致死率高，容易患上职业病以及其他疾病；最后，贫困人口在医疗方面投资少，存在“小病拖、大病扛”的情况，使得患病人口得不到及时有效的治疗，加大了健康风险，导致健康状况的恶化。从整个地区来看，由于贫困地区多是交通闭塞、科技条件有限、受教育程度和知识文化水平较低的地域，贫困人口很难获得所需的信息，他们形成的行为规范和价值观念往往是不正确的，因此养成了不良的饮食卫生习惯，不懂得如何选择健康行为和主动预防疾病，更有甚者会选择愚昧、不科学的方法来应对疾病，从而错过最佳治疗时机。在封闭的状态下，没有人对这些价值观念提出异议，也没有新的文化体系进入、打破这种固有的行为规范。此外，在贫困地区，当地政府没有多余的财政资源为本地的患病人口提供先进的医疗设施和高质量的医疗条件，使患病人口在诊断和治疗时受阻，加重了健康风险。

上述分析表明，贫困和疾病之间具有作用与反作用的关系，两者相互作用、相互影响（见图2-1）。疾病会通过物质资本和人力资本的传递导致贫困；贫困则会产生并加重健康风险，从而引致健康状况的恶化。切断这一恶性循环的某一链条，对于缓解贫困、提高贫困家庭和贫困地区健康水平、实现“稳定脱贫”和“长效脱贫”具有重大作用。

2. 健康扶贫的作用机理

健康扶贫通过降低贫困人口的经济脆弱性、健康脆弱性和社会脆弱性，斩断“疾病—贫困—疾病”的恶性循环，进而化解因病致贫、返贫的现实困境。本节主要从经济脆弱性、健康脆弱性和社会脆弱性三个方面对健康扶贫的作用机理进行阐述（见图2-2）。

健康扶贫可以促进医疗卫生资源的公平配置，提升贫困居民的健康能力，降低其健康脆弱性。医疗卫生资源的公平性配置是医疗卫生服务水平提升的基础，也是贫困地区居民提升健康能力的重要保障。首先，健康扶贫通过提升贫困地区医疗服务水平，降低贫困户的健康脆弱性，如实施贫困地区县级医院、乡镇卫生院、村卫生室标准化建设，加强基层医疗卫生人才队伍建设和能力建设，促进对口帮扶和远程医疗等措施，提高贫困地区的健康资源可及性，改善医疗服务质量。其次，健康扶贫加强环境卫生综合整治，有效提升贫困地区人居环境质量。健康扶贫通过加快农村卫生厕所建设进程、实施农村饮水安全巩固提升工程、推进农村垃圾污水治理等措施，统筹治理贫困地区环境卫生问题，从源头上控制疾病风险。

健康扶贫通过发挥基本医疗救助与大病保险叠加的作用，降低贫困地区居民应对疾病经济负担时的经济脆弱性。首先，健康扶贫通过基本医疗保险、医疗救助、商业保险等措施，降低患者家庭直接的疾病经济负担。其次，健康扶贫通过整合制度资源，实行先诊疗后付费、一站式结算等，减轻患者家庭间接的疾病经济负担，进而提高其应对疾病风险冲击的经济能力。

健康扶贫通过整合归并健康保障政策，引导社会组织参与健康扶贫，减小居民在获取健康资源时的社会脆弱性。整合归并健康保障的相关政策，不仅有助于降低居民获取健康资源的直接成本，还可以降低居民因获取健康资源而产生的交通、住宿、误工甚至失业带来的间接成本。同时，积极吸引社会组织参与健康扶贫，可以使贫困的患病居民扩展自身社会网络，有助于其增加收入，提高贫困人口应对疾病风险的社会适应性。

（三）健康扶贫面临的挑战

我国健康扶贫已进入深水区和攻坚期，具体表现为因病致贫人员的总体数量在下降，但是因病致贫人员占所有贫困人员的比例却逐渐增加。为此，各地依据实际情况出台了相应的健康扶贫措施，旨在降低贫困人口的健康脆弱性、经济脆弱性和社会脆弱性。虽然各地的健康扶贫政策取得了一定成效，但在服务理念、瞄准对象、对口支援、递送体系以及可持续发展等方面面临着一定的现实挑战。

1. 健康扶贫目标理念偏差

各地健康扶贫政策对健康风险因素消除和健康服务能力提升关注度不够，更多强调事后补偿，即以降低直接疾病负担为目标，依靠事后补救的消极救助手段，无法从根本上解决因病致贫返贫问题。健康扶贫的目标不仅在于降低就医经济负担，还在于瞄准并减少健康风险源，提高医疗服务供给效率和供给质量。如果影响居民健康的风险因素未消除，医疗服务水平质量未提升，那么从整体上讲，通过健康扶贫实现脱贫的压力并没有减少，反而会进一步上升。当前很多地方的健康扶贫方案明确规定了贫困居民的实际报销比例不得低于90%，但对于贫困地区健康风险源的规避、医疗服务的供给效率和质量标准却没有做出规定。

2. 健康扶贫瞄准对象不精准

精准识别、建档立卡是健康扶贫工作开展的重要依据，但是由于存在着部门体制障碍、信息不通等众多不利因素，导致建档立卡存在较大的瞄准误差。建档立卡不精准导致“贫困户”非贫，但“非贫困户”贫困的现象大量存在。同时由于分类不精准，所以存在因病致贫户非“因病致贫”，而非因病致贫户却“因病致贫”的现象。此外，当前农村老年人、慢性病患者等已成为健康贫困的高发群体，而且基本医疗保险在降低慢性病、老年家庭灾难性卫生支出方面作用有限，健康扶贫过程中对于老年群体的关注度依旧有限。由于健康扶贫对象不精准，影响了健康扶贫的实施效果。

3. 健康扶贫对口帮扶的效果不明显

贫困地区基层医疗机构诊疗技术和服务能力不足，导致患者医疗需求无法得到有效满足，其中最主要的表现之一就是域外就诊率较高，而域外就诊又会加剧居民疾病经济负担。为解决此问题，国家大力鼓励三甲医院进行对口支援。近年来，虽然对口医疗帮扶力度逐年加大，但帮扶效果不明显。一是受就诊风险、医疗技术等多重因素影响，被帮扶医院医护人员缺乏动力和能力使用远程诊疗设备进行诊疗实践。二是健康扶贫对口帮扶缺乏长效机制，帮扶医院由于缺乏明确的帮扶考核指标而缺乏动力帮扶基层医院，帮扶虚化导致贫困地区医疗机构诊疗服务水平长期得不到提升。总之，健康扶贫对口支援的帮扶效果不明显，贫困地区医疗技术人员依旧匮乏，科室功能不全，诊疗技术落后，医疗设备陈旧。

4. 健康服务递送体系不完善

贫困地区优质村医缺乏，大医院优质医疗资源难以下沉，导致农村多层次的健康服务递送体系难以有效建立。由于资源配置不均衡且政策体系不健全，国家虽然加大了对贫困地区的政策倾斜力度，但由于历史欠账过多，基层医疗机构和民营医疗机构的服务能力在短时间内难以改变。此外，由于激励机制未形成，法律法规不完善，部分家庭医生在医疗风险压力以及多方因素的制约下，不愿意或无能力为农村居民尤其是农村老年人提供“进家”的健康服务。总之，在现有多重因素制约下，农村多层级健康服务网络难以形成。

5. 健康扶贫中兜底保障的可持续发展能力不足

维护公众健康权益公平是政府不可推卸的责任，但健康公平的错位追求可能导致健康扶贫制度的可持续发展能力不足。当前健康扶贫过程的兜底保障制度，通过极大提高贫困人口的保障待遇，虽然在一定时间内能够促进农村健康扶贫工作的快速开展，但从长期看会产生诸多不利影响。第一，高标准待遇会产生福利的棘轮效应。兜底保障可能导致农村建档立卡贫困居民的脱贫意愿和动力下降，对政府依赖度增强，这与制度本身的设计理念——增强脱贫的内在动力是矛盾的。第二，兜底保障可能加剧贫困线边缘居民的健康不平等。健康扶贫过程中对建档立卡贫困患者给予一定政策倾斜，在一定程度上提高了贫困居民获取健康资源的可及性，有助于促进健康机会均等。值得注意的是，不少非建档立卡居民处于贫困线边缘，收入水平与建档立卡贫困人口相差不大，但是在健康扶贫后所享受的医疗保障待遇却存在明显区别。