第1章 医德与医德教育
医德是卫生与健康领域精神文明建设的重要内容，是现代医院管理中改善服务态度、提高医疗质量、构建和谐医患关系的重要抓手。卫生与健康工作是人类文明的重要标志，包括医学科学建设和医学伦理思想建设两大方面，二者不可偏废、不可分割。古今中外许多著名医学家之所以能博得病人和社会的美誉，之所以能流芳百世，除了精湛的医术，还与其高尚的医德密不可分。医务人员持续提高医疗技术水平的同时，必须不断提升医德水平。
高尚的医德是医务人员开发智力、努力学习、勤奋工作、创新进取、追求真理、发展科学用之不竭的力量源泉，是构建和谐医患关系、同事关系和社会关系的孵化器，是防范医疗差错与事故、化解医疗矛盾的金钥匙，是激励医务人员为解除人类疾病而积极思考、刻苦钻研、忘我攀登的催化剂。
一、医德的概念
医德是道德的分支，是特殊的道德，是一般社会道德在卫生与健康领域的具体表现，是卫生与健康工作者必须恪守的职业道德。不同职业，由于担负的任务、服务的对象、工作的手段、活动的条件和应尽的责任不同，形成了特有的道德意识、习惯传统和行为准则。医德是从卫生与健康这一职业的特点中引申出来的道德规范，1988年，卫生部发布的《医务人员医德规范及实施办法》第二条指出，医德即医务人员的职业道德，是医务人员应具备的思想品质，是医务人员与病人、社会以及医务人员之间关系的总和。
（一）医务人员与病人的医德关系
医务人员与病人的关系是医德建设的主要内容。卫生与健康工作必须牢固树立以病人为中心，人民健康至上、生命至上的理念，全心全意为人民群众服务。医务人员的最高职责是与疾病、不卫生行为做斗争，保障、服务大众的身体健康。明代医学家龚廷贤说：“病家求医，寄以生死。”医务人员与病人之间的关系是健康所系、生命相托，卫健工作涉及千家万户，男女老少、各行各业，关系到每个人的生老病死，医德直接关乎病人的健康乃至生命，关乎社会文明与进步。
（二）医务人员之间的医德关系
医务人员与医务人员之间的医德关系是医德的有机组成部分，是处理好医务人员与病人、与社会关系的前提和保证。一家医院要形成团结、认真、负责、创新、包容，具有爱心和公德的优良医风、院风，必须用医德来协调医务人员之间的关系，培育互相尊重、团结协作、协同创新、敬佑生命等风尚，相互支持与配合，使整个卫生与健康体系有机统一地高效运作。医院只有以高尚的医德协调医务人员之间的关系，才能实现团结、协作、和谐、求实、进取、创新，才能使医院各项工作顺利完成，才能更好地为人民卫生与健康事业服务。
（三）医务人员与社会的医德关系
卫生与健康是社会性事业，其社会功能不断扩展和加强。医院和医务人员的道德观念不仅要考虑到某位病人的利益，对某位病人负有道德责任，而且要顾及整个社会的利益，对社会和公众负有道德责任。
每位医务人员都必须在道德上明晓善恶、美丑、是非、荣辱，在人格、情操、举止等方面拥有应有的品格素质，践行社会主义核心价值观、社会主义荣辱观，以高尚的医德、规范的行为协调各种关系。
（四）医德的内涵
关于医德的内涵，不同的人有不同的认识和理解，“共和国勋章”获得者、中国工程院院士、著名呼吸病学专家钟南山教授认为，医德通常被用来指医生对待患者的态度。我国医界先贤对此多有论述，如孙思邈在《千金要方》中说：“人命至重，贵于千金，一方济之，德逾于此。”他提出的“大医精诚”“智圆行方”等原则，成为后世医家坚守的行为准则。中华人民共和国成立后，“救死扶伤，实行革命人道主义，全心全意为人民服务”成为广大医务工作者的职业操守。传统意义上的医德，强调的是医务人员的奉献，所谓“医乃仁术”，是在自然经济和不完全的商品经济基础上产生的一种社会意识形态，在确立医务人员价值观、树立行业形象、促进卫生事业的发展上，有着不可磨灭的历史功绩。
马克思主义唯物史观认为，社会存在决定社会意识，经济基础决定上层建筑。一切以往的道德归根结底都是当时社会经济状况的产物。医德作为社会道德的一部分，深受经济社会发展水平、社会结构、文化背景等的制约和影响。今天，我们正面临着深刻的社会转型，服务于人们的健康利益，又受制于社会价值观念的医德也在不断嬗变。在体现时代性、把握规律性、富于创造性的新型医德观念下，医患关系正成为当下医德问题的重点，基于防病治病救死扶伤的医德要求，可以从以下三个方面去理解医德的内涵：
1.爱心是医德的核心
古圣先贤关于医者对患者要有爱心的论述不胜枚举，这些论述皆将爱心视为医者的从业原则。随着时间的变迁，这种优良传统出现了断裂，现在部分医务工作者有两种危险的倾向：一是技术化。不把病人当“人”，只把病人看作疾病的载体、施与医疗技术的对象，对求知识、做研究或磨炼技术的兴趣远高于治病救人，对病人的想法和感受漠不关心。二是商业化。把病人看作消费者，企图通过病人尽可能地多赚钱，陷入逐利的泥淖。典型现象是乱开大处方、滥用检查、诱导医疗消费、制造保健市场，导致医学边界不断扩张。
医学不仅是科学，还是人学，要让医学回到人本身，医务工作者需要明确一个很简单的道理：病人不是病，是人，是有着生活经历和心理体验的活生生的个体。从心理上调动患者的积极性，能够产生非同凡响的治疗效果。由此可见，关怀和沟通是医德的中心内容。2003年至2005年，广州市医疗事故技术鉴定中心共技术鉴定各类医疗事故354起，其中的88.98%不构成医疗事故，多数是因为医患无沟通，或沟通不及时、沟通不当造成的。2004年，全国技术鉴定各类医疗事故2943起，其中定为医疗事故的1395起，仅占47.4%，导致这些医疗纠纷（无论是不是事故）的主要原因是沟通和关怀方面存在严重问题，如未说明手术风险及常见并发症，改变术式未交代，或是已发现异常未交代、未复查，对家属反映的情况置若罔闻等。由此可以看出，关怀和沟通是信任的桥梁，是避免医患矛盾的有效方式，缺少关怀就易产生信任危机，进而导致医患关系紧张，甚至产生对抗。构建和谐医患关系，医疗机构和医务人员是主导。
2.医德体现于医务人员的进取心
爱心是医德的核心，但医务人员仅有“想解决问题”的态度，却对病人的病痛无能为力，也很难称得上有医德。医德的根本出发点和最终落脚点在于解除患者的病痛，这是医德第二层次的追求。进取心既在于对技术精益求精，还在于在未知面前勇于探索、激发主观能动性，创造性地解决问题。2002年至2003年，广泛传播的SARS病毒，是人类步入21世纪后遇到的重大挑战。事发突然，在既没有先例可循，也无规范化治疗方案的情况下，广东省创造了全球最低的死亡率，其中一个重要原因就是对皮质激素的合理使用。按一般原则，肺炎感染不宜用皮质激素，因为会加重感染，但医务工作者发现这种肺炎感染早期就会出现肺纤维化倾向，像是异常免疫反应，因此大胆地提出使用皮质激素抢救病人。
知识经济时代，科技的迅猛发展不断挑战人类的认知极限。医学上的许多“不治之症”，如癌症、艾滋病等，已有攻克的曙光。许多限于人类认知的“不治之症”，也变得可防、可控、可治。只要医务工作者保持强烈的进取心，发挥自主能动性，及时总结，创造性地开展医疗实践与科学研究，人类就有足够的智慧来应付未知的挑战。
3.医德体现于医务工作者强烈的责任心
古人云：“不为良相，便为良医。”医务工作者的责任心，涵盖的意蕴很广：在力所能及的范围内，积极想办法解决病人的病痛；清楚自己的极限，不做不能胜任的诊治；没有把握时，及时安排会诊或转诊，不延误病人；不收住、诊治非自己专业领域的病人；等等。
责任心，是医务工作者最基本的道德要求，是医务工作者敢于担当的内在驱动力。一些医生为了不出事故，采取防御性医疗行为，以规避可能要负的责任。《医疗事故处理条例》颁布以来，防御性医疗行为日渐增多。过多检查、大处方更是引发医疗费用大幅上涨的直接动因。在医疗风险引起医疗纠纷日益增多的今天，防御性医疗行为有其存在的合理性，是医务人员自我防卫的一种手段。但在实施防御性医疗行为时，不可背离职业道德，要落实治疗最优化原则，既要有效避免医患之间的冲突，又要减少资源浪费，减轻病人的负担。
医务工作者的主要职责是治病救人，而非创收，这是体现其职业责任感的重要内容。价值观多元化、利益多样化的时代，我国卫生事业的发展与改革面临着诸多矛盾。公立医院产权是国家的，但运作机制基本上是市场化的。讲经营，就得采用企业化方式，需要追求利润，不少院长把主要精力放在了如何维持和提高医院收入上，而不是着力于提高医疗质量和改善医疗服务。在商业化、市场化环境中，负责任的医务工作者不能简单、盲目地屈从于功利，而应回归医学的本心，坚持社会主义医疗卫生方针，发挥主观能动性，调动所学知识治病救人。
附：
社会主义核心价值观：富强、民主、文明、和谐，自由、平等、公正、法治，爱国、敬业、诚信、友善。
社会主义荣辱观：以热爱祖国为荣，以危害祖国为耻。以服务人民为荣，以背离人民为耻。以崇尚科学为荣，以愚昧无知为耻。以辛勤劳动为荣，以好逸恶劳为耻。以团结互助为荣，以损人利己为耻。以诚实守信为荣，以见利忘义为耻。以遵纪守法为荣，以违法乱纪为耻。以艰苦奋斗为荣，以骄奢淫逸为耻。
二、医德的特点
医德具有阶级性、继承性、自觉性等特点。
（一）阶级性
阶级社会中，不同阶级总是从自己的阶级地位和阶级利益中引申出自己的道德观念。道德是对所有人而言的，医德是卫生与健康从业人员的职业道德，道德与医德是包含关系，医德是道德在卫生与健康领域的具体体现。医德同样受阶级利益和意志的支配，与社会中统治阶级的道德意识关系密切。
阶级性制约着卫生与健康活动的目的和性质，支配着医德的行为准则，给医德打上了社会、阶级的印记。当前，我国社会主义建设进入了新时代，我们要以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，着力构建新时代中国特色社会主义医德，以人民健康为中心，奉行生命至上的原则，为人民提供全周期的健康呵护，弘扬“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”的职业精神，全心全意为人民卫生与健康事业服务，建设健康中国，建设富强、民主、文明、和谐、美丽的社会主义现代化强国。
（二）继承性
医德在其历史发展过程中具有继承性。历代医家在实践中形成了许多优良的医德传统，并根据医学科学的要求，从理论上提炼出一系列具有普遍积极意义的医德规范，这是人类共同的宝贵精神财富，应当批判地继承和发扬。在中华民族五千年的发展长河中，一代又一代卫生与健康领域的先驱，创造并留下了许多宝贵的医德理论与实践经验，这些医德思想与案例是中华民族优秀文化的重要组成部分，应该认真发掘、研究、总结、传承，发扬光大。
（三）自觉性
医德的另一个重要特点是自觉性。医德不像法律法规那样具有强制性，不通过国家专门机关保证实施，医德的传承和实施靠的是社会舆论、习惯传统、各种教育以及人们内心的信念。信念是一种自觉的力量，能促使卫生与健康领域的从业者自觉地用医德规范、检视自己，进行自我评价，由此协调与病人、同事、社会之间的关系。在卫生与健康工作中，如无菌操作、消毒隔离等，都有赖于工作人员医德修养的自觉性。要使自己成为医德高尚的医务人员，就必须在实践中培养和提高这种自觉性，牢固树立内心的信念。中国人喜欢用“良心”约束自己，良心是儒家主张，是被现实社会普遍认可，也被自己认同的行为规范和价值标准。良心是道德情感的基本形式，是个人自律的突出体现。《孟子·告子上》说：“虽存乎人者，岂无仁义之心哉？其所以放其良心者，亦犹斧斤之于木也。”朱熹认为：“良心者，本然之善心，即所谓仁义之心也。”良心是一定的社会关系和道德关系的反映，是人们各种道德情感、情绪在自我意识中的统一，是在履行对他人、对社会义务过程中形成的道德责任感和自我评价能力，良心对于人们的行为具有判断、指导和监督作用。因此，医学生和医务工作者要用医者的“良心”约束、监督自己的一切医疗行为，养成习惯，力求良心安然。
同时，医德也具有稳定性、广泛性、自律性等道德的一般特点。
三、医德的作用
医德的作用由其特点所决定，医德不仅在构建医患关系、同事关系和社会关系中起着举足轻重的作用，而且在精神文明建设、人才培养等方面也发挥着不可替代的作用。
（一）促进精神文明建设
医德是卫生与健康领域精神文明建设的重要组成部分，是现代医院改善服务态度，提高医疗质量必须常抓、常讲、常管、常新的一项常规工作。
卫生与健康领域精神文明建设是全社会精神文明建设的重要组成部分，关系到千家万户，关系到每个人，与人类的健康、人们的生命、社会的进步与安全息息相关、密不可分。治病防病不仅要依靠高超的专业技术，还要应用好、发挥好医德的作用。二者相得益彰，才能使病人的肉体和精神同时恢复健康。因此医务人员在不断提高医疗技术水平的同时，还应不断提高医德水平，并把崇高医德看作义不容辞的社会责任。事实表明，树立良好的医德风尚，对医院和医务人员很重要，对卫生与健康事业也很重要。
（二）优化人才培养
医德是培养良医、名医的关键，也是良医、名医应具有的基本素质。古今中外，一代又一代医学大师，如华佗、孙思邈、白求恩、林巧稚、黄家驷、吴阶平、吴孟超、钟南山等，身上无不闪烁着耀眼的医德光辉，他们都有高尚的医德故事被广泛传颂。中国科学院院士、著名医学家裘法祖说：“德不近佛者，不可为医；才不近仙者，不可为医。”他常常告诫学生，医术不论高低，医德最是重要。宋代《省心录·论医》指出：“无恒德者，不可以作医。”明代医家罗链著医书，打算授给儿子，有一天却发现儿子在醉酒后为人治病，罗链大怒说：“奈何以性命为戏？”最终把医书烧掉，不再传给儿子。这些都说明了名医在培养医学人才时对医德的重视。
高尚的医德情操是医务人员开发智力、努力学习、勤奋工作、追求真理、创新发展的积极促进力量，能够激励医务人员为解除患者疾病而积极思考、刻苦钻研和忘我工作，更好地为人民卫生与健康事业服务。
四、医德信念与医德教育
信念是指一个人坚信某种观点的正确性，并支配自己行动的个性倾向。信念是激励一个人按照自己的观点、原则和世界观去行动的思想倾向，是一个人在长期的实践活动中，根据自己的生活、知识积累经过深思熟虑后决定的努力方向和奋斗目标。信念是认识事物的基点和评判事物的标准，是强大的精神力量。有了坚定的信念，就能精神振奋、克服困难，就算生命受到威胁也不会轻易放弃内心信念。所以，树立正确的医德信念是医德教育的关键。
医德信念教育是医德教育的出发点和落脚点，需要一套完整的、科学的、有效的方法体系。近年来，许多学者从不同角度研究了医德信念教育，取得了丰富的学术成果。
医德信念是医德意识的主要内容之一，指人们内心对某种医德观念（原则、规范、理想、人生观）正义性的笃信，以及由此产生的履行相应医德义务的强烈责任感，是人们在社会实践的基础上形成的医德认识、医德情感、医德意志的有机统一，也是人们职业选择的内在动机，是构成医德品质的基本要素，是评价自己、他人行为善恶的内在根据。人们一旦牢固确立了某种医德信念，就能自觉地、坚定不移地依照自己确定的信念去选择行为，并能依据自己确立的信念鉴定自己和他人行为的善恶。
帮助学生牢固树立正确的医德信念是医德教育的关键，是学生形成良好医德行为的前提，树立正确的医德信念是医德教育探讨的重要内容，是医德教育的基本任务之一。医德教学中，可以围绕以下环节帮助学生树立正确的医德信念：
（一）树立正确的医德认识
医德认识是指医务人员对客观存在的医德现象、医德关系以及处理这种关系的医德原则和规范的认识，包括医德经验的积累、医德价值概念的形成、医德理论的学习，还有对医德原则规范的理解与把握。没有正确的医德认识，就不可能树立正确的医德信念，因而也就难以自觉地选择正确的医德行为。要树立正确的医德信念，必须先建立正确的医德认识。实践证明，已经形成的正确的医德认识也会由于内外各种非道德因素的干扰而出现改变，个人业已形成和存在的错误医德认识会阻碍建立正确的医德信念。
树立正确的医德认识活动中，要注意以下几方面：
1.人的属性是树立正确医德认识的前提
每个人都是社会的人，但这并不能否认人有自然性，其自然性的发展存在两种倾向——向善或向恶。大量事实告诉我们：没有道德的规范，人性就易向恶的方向发展。要树立正确的医德认识，必须先认识到道德乃人品的基石。
2.系统的医德基本知识教育是树立正确医德认识的基础
如果学生连基本的医德概念都不清楚，或知其然而不知其所以然，那么，正确的医德认识将无从建立，即使建立也不会牢固。
3.正确的人生观教育是树立正确医德认识的核心
正确的医德认识包括正确的医德概念、正确的医德价值取向、正确的人生目标、正确的理想追求等，这些都需要以正确的人生观为指导。人生坐标倾斜、价值取向混乱，或人生目标不明、理想追求低劣的人，不可能形成正确的医德认识。医德教育实践中，要从理论和现实两方面分析人生观的重要意义，强调树立正确的人生观念和价值取向，宣扬优秀楷模，帮助学生把崇高的理想转化为崇高的行为。教学过程中，可通过第二课堂讨论、辩论等形式，让学生联系个人实际和社会现实谈信念、话医德，将人生观教育落到实处。
4.明确医德责任是建立正确医德认识的重点
医德教育中，要努力使学生认识到作为社会人，必然与他人、与社会发生各种利益关系。每个人都有自己的权利，同时也有着对社会和他人的义务，我们把这种义务称为责任。要建立正确的医德认识，需要将自己对病人和社会的责任认识得更明确、直接、重大、具体，建立起“救死扶伤，责任为本”的意识。
5.剖析行业不道德现象是建立正确医德认识的参照
通过对不道德行为的反思和分析，可以使学生感受到许多不道德行为的发生不是偶然的，而是由不道德的模糊认识引导的，由此也说明，人的行为是以一定的认识为基础的。另外，还可组织学生分析医德案例，使学生认清不道德的认识所产生的社会危害，认识到警钟必须长鸣，教育不能麻痹，澄清模糊认识。
6.批判不道德现象是建立正确医德认识的重要途径
对于学生中出现的不道德行为要及时干预，使当事人认识到不道德行为的危害，并及时改正。对于社会上存在的不道德认识和本行业中的不道德行为，要及时组织学生讨论，增强其对不道德的认识能力，提升自身免疫力，培养荣誉感。在教育中引导学生寻找产生不道德认识和行为的根源，防微杜渐，开宗明义。
（二）培养高尚的医德情感
列宁说：“没有‘人的情感’，就从来没有也不可能有人对于真理的追求。”内心没有医德情感就不可能有效地树立正确的医德信念，因此此必须把培养学生高尚的医德情感作为建立正确医德信念的重要环节。医德情感是对医疗实践中医德行为的主观态度，以及由此而产生的爱憎、好恶、信任、同情、痛苦等情感体验，医德情感是把医务工作者的医德认识转变为医德意志和医德行为的持续动力，在医德品质构成中具有评价和调节行为的作用。
引导学生形成高尚的医德情感，要抓好以下环节：
1.引导学生形成正确的医德认识
医德情感以医德认识为基础，正确的医德认识是形成高尚医德情感的前提。
2.鼓励学生联系社会现实进行客观的医德评价
要引导学生表达对医德行为的看法，医德教育、医德评价要旗帜鲜明地支持正确的医德情感，要爱憎分明，切忌模棱两可。
3.强化学生的医德情感
对医疗实践中体现高尚医德情感的人和事，要大力宣扬、褒奖，营造社会舆论，形成崇尚高尚医德情感的氛围。
4.启迪学生的医德理智
医德情感服从于医德理智，要引导学生剖析现实中那些庸俗的医德情感，启迪他们自觉抵制这种情感，不做其俘虏。注意引导学生调节医疗实践中的医德情感冲突，防止产生行为上的偏差。收集医疗活动中的常见案例，组织学生分组辩论，以明辨是非，增强医德理智。
5.实施医德感化
教学中，要用具有崇高医德情感的医德典范案例影响学生的行动，对学生进行善意引导和理性交流，对存在模糊认识的学生要特别关心和帮助。
培养医德情感，要与培养学生最基本的道德情感相结合，结合培养其正义感、爱国主义情感、责任感、集体主义情感，使其医德情感具有更深厚的基础。
（三）增强抵御干扰的能力，锻炼医德意志
抵御各种干扰、锻炼医德意志是长期而艰巨的工作，是建立正确医德信念不可缺少的，既起着维系作用，又起着调节作用。增强学生抵御干扰的能力，锻炼医德意志，要注意以下方面：
1.强化学习医德理论知识，调节医德行为，进行医德评价
通过强化学习医德理论知识，增强学生评价、调解医德行为的自觉性。同时，引导学生结合自身实际开展医德评价和临床实习考评。
2.增强抵制非道德行为的果断性与坚韧性
主要方式是结合临床实习及案例，进行判断、分析与辩论。
3.培养选择与调节医德行为的自制性
在考试、临床实习和临床工作的各个环节锻炼学生的自制力，做到寓教于思、寓教于情、寓教于乐、寓教于行。
五、医德心理与医德教育
医德是职业道德，是道德在医疗领域的具体表现。良好的医德表现由良好的医德心理支配，良好医德心理的形成有赖于恰当的医德教育。而医德教育只是外部条件，离不开医德心理的内化作用。因此，要提高医学生、医务人员的医德水平，促进医疗行业职业道德水平快速、有效、明显提升，必须了解医德心理结构与特点，依据医德心理形成及发展规律开展医德教育。
（一）医德心理结构与特点
1.医德心理结构
（1）医德认知
医德认知是对医德规范的认识，包括医德概念的形成，思维能力、判断能力的发展。从心理学角度看，医德认知是医德心理的基础，医德认知可以引发倾向性的医德情感，产生坚韧的医德意志，并转化为持续的医德行为。
（2）医德情感
医德情感是个体依据既定的医疗规范、原则，对医疗个体产生的主观态度和情绪体验，具有一定程度的稳定性。医德情感与医德意志、医德认知密切相关，它由认知所触发，带有强烈的主观色彩，个体对客观事物如何判断和评价影响着其情绪体验。医德情感具有一定的稳定性，是由情绪体验升华而成的。情绪短暂而易变，受环境等外在因素影响很大，可能是正面的，也可能是负面的；情感则具有较强的稳定性，一般指正面的、积极的、稳定的情绪体验。医者具有高尚的医德情感，有利于构建和谐的医患关系，有利于净化医疗环境，促进社会稳定。对患者而言，良好的医患关系可以促使患者积极配合治疗，增强对医生的信任感，有利于其康复。对医者而言，良好的医患关系便于其开展治疗工作，增强其自我效能感。医德情感对医疗行为影响极大，医者对患者的关怀、同情、怜悯，可以使诊治活动更高效。
（3）医德情操
经过长期历练，医德情感会升华为高尚的医德情操，成为医者发自内心、自觉而稳定的情感操守。医德情操是高级的医德情感，是医德情感与医德操守的融合。情操是持久的心理成分，是多种情绪以某一事物为对象结合成的体系，是情绪最高、最集中的表现。高尚医德情操的特点是医者救助患者时充满关怀、包容、仁爱之心，时时处处站在患者的角度考虑问题，一切治疗以患者为中心，“克己”待之，必要时不惜牺牲自己的利益。医德情操对净化医疗风气乃至社会主义道德建设，具有重要的促进作用。
（4）医德意志
医德意志是医者执行职业行为过程中表现出来的自觉克服一切困难和障碍、做出抉择的顽强毅力和坚持精神。它能促使医者将医德认知、医德情感外化为行为，自觉调节自己的言行和情感，克服困难障碍，形成行为习惯。
（5）医德行为
医德行为是在一定的医德认知支配下表现出来的，在医疗活动中对待他人和社会的正面的道德行为。它是医德认知的外化，是医德修养的具体表现。医德教育的根本目的是使医者自觉践行良好的医德行为。医学生的医德行为表现具有明显的社会性特征。日常习惯以实践的形式，凝结着道德意识与道德观念，渗透着道德责任感。通过凝结意识、观念、责任感与生活习惯，在医学实践的日常行为层面体现医德的心理特点，进而构建医德秩序，使医德得以延续。
2.医德心理特点
医德的形成需要主体的积极主动参与。医德规范、原则相对固定、客观，而如何选择规范和原则，如何用其指导行动，则是个体主动参与选择的过程。个体面对具体的医疗情境，利用原则、规范进行医德判断，得出结论，从而指导自己的实践。
（1）与环境的交互作用
人的学习行为发生在认知、行为与环境的交互作用中，人们会观察别人的行为并加以模仿，从而形成自己的行为模式。社会文化环境对医学生的医德形成有着重要影响。就国际环境而言，全球化趋势日益明显，科技与经济的发展使整个世界紧密联系在一起。我们在享受全球化便利的同时，也要警惕资本主义趋利价值观、个人主义对年轻一代的思想侵蚀。资本主义腐朽的价值观对良好医德的形成危害很大。就国内环境而言，我国正处在经济结构调整、社会大变革时期，医疗领域中的不作为、收取红包、过度医疗、防御性医疗等负面事件频发，这些因素对医学生医德修养的危害不容小觑。
（2）实践性
医德心理的实践性有两层含义：①医德最终要落实到行动上，体现在具体的医疗行为中。考察医务人员的医德，不仅要听其言，还要观其行，观察其在具体医疗实践中是否以患者为中心，是否充满责任感。②实践是检验医德水平的唯一标准，也是检验医德教育成效的唯一标准。在医疗实践中，评价医德水平高低，应对其医德行为进行评估。医德评估要具有客观性和可操作性。医德教育的目的是提高医务人员的医德水平，引导其全心全意服务大众，所以医德教育的落脚点必须是医疗实践。
（二）加强医德教育的措施
1.根据医德心理发展特点设计教学活动
医学生医德素质的提高与其认知能力的发展密切相关，因此在医德教育中，应该把握教育对象心理发展的内在规律，针对性地设计教学内容，使教学内容与教育对象心理发展阶段、发展特点相吻合，这样才能提高教学效率。如前文所述，医德心理的形成需要个体思维的介入，需要个体积极主动地对情景进行认知、判断、内化，灌输式医德教育对医德心理的形成作用甚微。低年级时，医学生的课程以学习基础理论知识为主，对医德尚无清晰概念，此时的医德教育应以情感教育为主。实施时可以以见习的形式开展，增强医学生的感性认识，着重培养其对患者的怜悯之情，增强其责任感、使命感。实施医德的情感教育能够激发学生的学习动机、责任意识，坚定其专业学习信念。国外医学院校的经验是：在一年级时就让学生进入医院、社区医疗机构进行见习，与患者近距离接触、沟通。到了高年级，则应注重在医疗实习中结合医疗实践引导学生将所学、所思、所感转化为实际行动，养成良好医德的行为习惯。
2.营造良好医德氛围
养成医德行为、提高医德水平是系统性工程。人生活在社会中，和环境相互影响，全方位营造良好的氛围对培养医学生的医德具有重要作用。营造氛围可以从硬件、软件两方面入手，两手抓且两手都要硬。硬件方面，可以结合医学院校的历史背景、文化特点打造主题校园景观，比如以古代医药名家张仲景、孙思邈、李时珍等的优秀医德思想为主题打造医德文化长廊等校园景观，彰显“仁德、仁术、仁人”等中华医学传统美德，让学生漫步校园时获得精神熏陶。软件方面，可以通过多种活动培养学生的医德，比如调动学校党组织、团组织、学生工作组织、社团组织的力量，创造性地开展系列校园文化活动、社团活动、主题实践，引导学生课余时间积极参与医德践行活动，在潜移默化中养成医德。具体活动可以有：组织学生同优秀临床医生交流座谈，开展床边教学活动；送医送药下基层、进社区，走进社区义诊，不断提高学生的医德认知，形成优良医德作风；在校内设立“模拟医院”，模拟真实医院场景，开业执医，引导学生在教师的指导下参与医疗实践。此外，还要重视榜样的示范作用，邀请医德模范走进校园，开展座谈交流、主题报告、主题活动等，让学生感受榜样的力量。这些方法有利于医学生认清自己的道德责任，从而培养高尚的医德情感，加强其对医德理论的理解、内化和践行。
3.实习实践中加强医德教育
第一，重视榜样的力量，选配医德高尚的带教老师。优秀的带教老师可以用自己高尚的医德言传身教地影响学生。学生在临床实践中经耳濡目染，学习、模仿带教老师的高尚行为，有利于其医德素养的提高。第二，将医德元素纳入实习要求及实践考核，使学生、带教老师更加重视医德培养。具体可以采用自评与他评相结合的方式，由学生先做出自我鉴定，带教老师根据学生的表现做出评价，请患者也做出评价。三方鉴定的分数按一定的权重合计，得出医德得分，构成对该生的医德评价。
4.改革医德教育教学方法
将医德规范融入医疗实践，让学生体察患者痛苦，以“父母心”待之，从而将医德认知转化为医德行为。把医德教育贯穿于医学教育始终，营造立体式、氛围式教学，将书本知识转化为实际行动，提高医德教育的实效。遵循“养成教育”原则，通过长期良好医德的影响提高教育成效。医德教育不可能一蹴而就，讲几条道德规范、道德准则，不可能一下就会形成良好的医德。医德教育应借鉴现代课程教学方法，开展情景式教学，让学生身临其境地对医德场景进行感受和判断。引入PBL教学法（Problem-Based Learning的简称，即以问题为基础的教学法），以问题为中心，设置仿真的医疗情境，引导学生运用所学知识讨论、解决问题，使学生产生身临其境的感受，全方位促使医德认知向医德行为转化。
六、人性原则与医德教育
医德植根于人性，是人类同疾病斗争的一种力量，是和谐医务工作者与患者关系的关键。医德反映了医患之间的关系，医务工作者不懂人性，不理解人，就无法识别善恶，也就谈不上有医德。医德教育必须与人性一致。
对北京地区400多家医院的调查发现，2003年至2006年共发生患者殴打医务人员事件502起，影响医院正常诊疗秩序的事件1567起。在湖南，统计显示全省曾在一年半的时间内发生医疗纠纷1110起，围攻医院、殴打医务人员事件568起，398名医务人员被打伤，其中32人致残，医院陈尸事件179起。近年来，全社会都在大声疾呼加强医德医风教育，尽管如此，我国医疗纠纷事件还是不断增多，恶性医疗事件依然层出不穷，原因是多方面的，医务人员队人性片面化、简单化、单一化的理解是原因之一。医德教育未立足于人性之上，对人性的理解存在偏差、片面，是传统医德要求脱离人性而神圣化的后果之一。
（一）医德与人性的关系
1.人性、医德的内涵
人是由其自身存在所决定的物质存在物，其本质既体现在人的活动中又体现在其产物中。人性除了自然之性，还有社会之性，受后天环境的影响，是由文化生成的。人性本身是运动变化的，受不同历史阶段生产力水平及生产关系的制约，随着物质生活条件、生产力和生产关系的变化而发展变化。人性在不同时期及不同环境下的表现生动而具体，既具共性又具差异性，是共性与个性、普遍性与特殊性的对立统一。一切道德规范都出自人性的需要与追求，人性是道德的“根”。医德植根于人性，产生于人类同疾病斗争的过程中，是解决医务工作者与患者利益矛盾冲突的决定性因素。医德决定着医患之间的关系，医务人员不懂人性，不理解人，就无法识别善恶，医德就无从谈起。
2.医德与人性的关系
（1）医德来源于人性
医德的载体和主体是医务人员，医德的主体基础是人性。医德由医务人员创造，并由医务人员自觉实践。离开了医务人员，医德将变得毫无意义。人性的需要是医务人员创造并实践医德的原初动力，人性是医德由医患关系的他律向个体能动的自律转化的中介。
（2）医务人员需要医德
人的本质决定了医务人员具有内在的医德需求，医务人员不仅是医德的遵从者，还是医德的建设者。医务人员不是被动地接受社会现成医德规范的指导和制约，而是在遵循现实要求、履行医德责任的同时，在医疗实践中结合自己的医德意识，自觉或不自觉地参与医德建设。也就是说，医务人员既要自觉地遵守医德规范，又要积极主动地维护、建设医德规范。
医德是维护、改造、提升医务人员人性的重要途径，医务人员的精神属性使医德需要成为可能。人具有精神属性，人的发展主要表现为精神的完善与提高。人的物质需要得到满足后，会产生更高的精神需要。医德不仅保证了医务人员的正当物质需要，还尊重、维护了医务人员的精神需要。医德要求社会尊重和保护医务人员的价值和尊严，要求医患之间相互尊重、和睦共处、共同发展。
（二）医德教育必须坚持人性原则
人性是具体的，随着历史、环境、习俗、文化的发展而不断运动变化、自我创造和自我生成，而且不断向未来敞开，充满多种可能性和不确定性。人能够适应环境，在环境塑造机制下形成行为习惯，习惯也左右着人的许多行为，进而改变人性。人不仅依靠本性求生存，而且依靠人类群体共同的文化习俗求生存。文化左右着人的行为，影响人的个性。因此，人性是在特定历史环境、习俗和文化背景下不断生成的，永远处于待完成状态，可以不断完善，可以通过后天的教育来改变。
在人性的形成和完善过程中，道德教育起着重要作用。社会主义医德教育要坚持人性原则，既要建立在对医务人员人性的内涵、特点等全面、科学的把握之上，又要全面、充分尊重医务人员的人性。要提高医务人员的医德认知，使医德意识和观念内化为个人的道德信念，以增强其分辨良莠的道德分析和判断能力，提升其医德选择准确性和医德行为能力。
人的自然性、社会性、实践性是对立统一的关系。人性往往与人的需要联系在一起，由于社会条件的制约，医务人员的自然需要必须在特定条件下才能满足，其社会性需要受到医疗实践关系和实践能力的制约。同样，实践性需要也受制于自然需要和精神需要等社会需要。市场经济条件下，一些医务人员为了满足自己的需要而置患者、医院的利益于不顾，从而引起医患矛盾，所以要充分利用医德教育调整医疗活动，以促进医患关系的和谐。医德教育可以通过感化、沟通、疏导等方式唤起医务人员的荣辱心，培养其责任感，促使其实现人性的自然性、社会性、实践性的和谐统一。
（三）遵循医德教育的科学规律
1.医德教育应尊重医务人员的正当需求
马克思主义认为人具有自然性，依据人的自然性开展医德教育，要求以科学的眼光、正确的态度看待医务人员的自然性，不能把医德神圣化，医务人员正当的需要以及本能、合理的欲望与冲动应得到尊重、关心和理解，不应被否定。如果排斥利益，不承认医务人员合理的利益诉求，就不能唤起医务人员的情感认同，导致医德教育的失败。要使医德教育收到实效，必须充分尊重医务人员合理的利益诉求。
2.医德教育应具体问题具体分析
人具有社会性，人性具体体现在实实在在、错综复杂的社会关系与日常生活中，具有复杂性和差异性。社会意识具有相对独立性，人的心理是复杂的，人们对同一事物的看法往往会呈现多种观点。所以医德教育必须立足于医务人员的具体情况，必须考虑对象的差异性，实施差异化教育。为此，一要准确判断医务人员的道德观念和追求，弄清其道德水平发展变化的规律；二要营造有利于形成正确医德观念和医德行为选的行业大环境。
3.医德教育要立足于人的实践性
医学生、医务人员在接受教育的过程中，其道德行为的变化能够体现其医德观念、医德立场的变化。要善于依据其具体行为把握其医德观念、启迪其医德觉悟，使其在接受教育的过程中加深对医学道德原则和观念的理解，从而升华其医德认知，实现医德规范向其内心信念和行为习惯的转化，正确指导其医疗行为。
4.注意激发、引导、培养个体的医德需要
人越有道德需要，越能自觉地追求道德价值，越具有道德自律性。医务人员需要自尊、自爱、自强的精神力量，需要理智、情感和意志的支撑，需要有崇高的理想、抱负和对人生价值的追求，需要不断协调与患者、同事及社会的关系，因此医德教育要具有针对性和实效性，必须激发、调节和引导个体的道德需要。
医德教育不仅具有实用性和现实适应性功能，还具有超越性，高尚的医德能提升医务人员的生命价值和精神价值。个体的医德需要层次越高，越趋向精神性，越具有道德价值。在对高尚医德的追求中，医务人员能够拥有实现价值的充实感和满足感。
现实生活中，一些人把“人”看成“经济人”或“自私人”，认为人是自私的动物，强调人的动物属性，认为人与人之间是纯粹的金钱关系，甚至把人的价值、良心、权利商品化、金钱化。这种思想一定程度上侵蚀了医务人员的精神世界，是医德教育的最大障碍。也有一些人把医务人员看成纯粹的“道德人”，主观地拔高了医务人员的人性，把他们当作不食人间烟火的神仙。这种思想要求医务人员完全放弃个人利益，绝对服从医院或患者利益以维护良好的医患关系。事与愿违，这种不切实际的臆想使医疗服务水平与公众的期待进一步拉大，提高了医患沟通难度，使医患关系更加紧张，同样不利于医德教育的开展。
总之，人需要道德，需要有利于人的生存发展、正确引导人的活动、协调人际关系和推动社会发展的道德。道德既抑恶又扬善，反对那些否定或禁锢人性、有害于人和社会发展的因素，主张医务人员弘扬人性、以人为本，重视人在实践中的作用和主体地位。因此，医德教育必须遵循人性原则，顺应医务人员的人性，激发其对真善美的追求。只有全面充分认识人性才能搞好医德教育，才能提升医务人员的医德水平。
七、医德塑造之本
医德塑造是对医者的灵魂塑造、品质塑造。通过讨论价值理性基础，塑造信念的皈依之心；通过讨论价值感知基础，塑造医学的专业精神；通过讨论价值情感基础，塑造生命的仁心情怀。医学专业精神是医学服务社会的基础，敬业才能精业。培养医者的仁爱之心，首在尊重生命，要培养对生命的爱心，夯实医德塑造之本。
以德为本，无德不成医。医德建立在从医者存在的价值与意义之上，主要有三个层次：一是价值的认识层次，二是价值的感知层次，三是价值的情感层次。开展医德塑造的“心灵手术”，需要把持道德准则建立的理性信仰基础这一本质，需要有内心的感知，需要有情感的磨合，这是医德教育的基点，也是医德塑造之本。
（一）价值理性基础——塑造信念的皈依之心
医德建立在信念之上，信念是建立医德的基础。信念是在对真理的追求中形成的，医学信念存在于执行真理的行为之中。信念的皈依是对真理的皈依，道德必须有信念的支撑。人所躬行的生活原则必是他所笃信的东西，而他笃信的东西必是他信以为真的东西。然而现代社会中，人们的认识并不统一，信念的选择并没有达成共识，这就导致有些信念是不可靠、不正确、没有价值的。信仰的对象不正确、不可靠又没有价值，在此基础上建立的道德只能是伪善的、自欺欺人的，结果只能是错误的。所以，选择正确的信念是医德塑造的起点。
正确的信念应当是高尚、真实、可行的。塑造对正确信念的皈依之心，就是塑造正义之心、人道之心。罗尔斯的《正义论》提出：“一个人可以不信仰任何宗教，但不可以违背正义原则；一个人可以不追求崇高，但不可以违背正义原则。”医学职业的核心是“敬佑生命，大爱无疆”，如果诊治病患的过程中少了对正义和人道信念的思考，就不是真正地理解了“医”，不能真正成为优秀的医务工作者。医务人员的价值、医务人员为医的根本是以病人为中心的理念。正确的医德信念可使医者自觉地选择正确的医德行为，形成良好的医德品质。因此，塑造信念的皈依之心，就是塑造“行医一世，鞠躬一生；不求闻达，但求利人”的信念和追求。
（二）价值感知基础——塑造医学的专业精神
1.医学专业精神
医学专业精神是医学与社会达成承诺的基础。孙思邈的“大医精诚”充分体现了医学专业精神的基本要求。医学专业精神就是敬业精神，是人们基于对一件事情、一种职业的热爱而产生的全身心投入的精神。朱熹说，“敬业”是“专心致志以事其业”，即用恭敬严肃的态度对待自己的工作，认真负责、一心一意、任劳任怨、精益求精。医学专业精神不仅包括医学技术至善，还包括更多有价值的内容，但“技术至善是医学科技追求技术飞速发展的外在的物化的要求”，医学技术至善的目的是为人类的健康服务，是医学专业精神最本质的内容，是医者做好本职工作的重要前提和可靠保障。
2.敬业才能精业
医术精湛是从医者的必备能力，也是塑造医学专业精神的必然结果。只有通过精湛医术治病救人，才能实现医学的价值和意义，医者才能发挥社会价值和自我价值。医学的专业精神以精湛医术为根本，没有精湛医术就不能治病救人，就不能体现医学的价值，也不能实现从医者的价值。过硬的业务能力是从医者的必备条件，没有过硬的技术，救死扶伤、全心全意为患者服务就会成为空话。离开医术谈医德是荒谬的，也是没有生命力的，为医者不讲医术就是“庸医”。孙思邈提出以“精诚”为要，就是要精求医术、专心敬业。精湛医术是医学专业精神的重要内容，是塑造医德的应有之义。塑造医学的专业精神不能以低层次的功利为吸引，更不能依靠外在压力，而是需要高层次的发自内心的敬业精神，要把职业当作事业来奋斗。白求恩、吴孟超、钟南山，以及绝大多数医务工作者，都是发自内心地敬业，全身心投入医学事业，对技术精益求精，所以他们能更好地为病人服务。
（三）价值情感基础——塑造生命的仁心情怀
对生命的同情源于生命的唯一性和有限性，这是从医者面临的第一道考题，是对医学本真意义的回溯，是塑造医德的必经之路。作为医者，要平等地善待每一个生命，要有“医学良心”、仁者之心，时时处处为患者着想。
《黄帝内经》概括总结了当时人们对生命的认识，指出“天覆地载，万物悉备，莫贵于人”，“人之情莫不恶死而乐生”；儒家强调对生命要体现“仁”心；佛家戒杀生，提倡放生积德；道家主张“任其性命之情”“性命双修”，可见古代圣哲都高度重视生命。生命至重，以人为本，人道为先，是先哲们的共识。
从医者对生命具有仁爱之心，就能感受到生命的神奇，就不会漠视生命，“就医务人员而言，他们的生命就是为了让更多脆弱的生命活得更精彩，让生命纯美的乐章永远悦耳，永远动听”。塑造医德，首先要抱持对生命的仁爱之心。
塑造对生命的仁心情怀，就是培养对生命的爱心，是同情、关爱、尊重、保护病人，对病人一视同仁，爱人如己，时时处处把病人的利益放在首位。塑造对生命的仁心情怀，就是培养对生命的同情心和责任感，这是医务人员应具备的起码的道德情感。医道是人之道、仁之道、忍之道、韧之道。“夫医者，非仁爱之士，不可托也；非聪明理达，不可任也；非廉洁纯良，不可信也。”优秀的医者应该从人本角度出发，体恤患者的痛苦，同情患者的困难，尊重患者的想法，耐心地打消患者的顾虑，努力让患者恢复身体和心灵的健康。
八、医德课堂教育实施途径
医德是每个医务人员都应该具备的基本素质，是现代文明的体现。在市场经济推动下，一部分医院搞对外承包、无原则开药，医生违规收取红包等现象引起了民众对医务人员医德的质疑，医患关系日趋紧张。改变这种现状，必须从培养医务人员良好的道德品质出发。医学院校是培养未来医务人员的平台，对学生不但要进行专业技能培养，还要加强医德教育。在校期间对学生开展医德教育，是帮助其树立正确人生观、培养其优良品质的最好时机。
经济不断增长、物质不断丰富的现代社会中，有些医务人员的物质欲望过强，而道德底线太低，从医时金钱为上，不考虑患者的疾苦，把患者的健康当作商品，收红包、要回扣，职业道德严重缺失。个别医务人员的做法严重破坏了整个医疗队伍的形象，加深了医患矛盾，增加了社会风险。必须全面加强医德教育，以缓解医患矛盾。
当前，很多医学院校较更重视专业课程，学时充足，师资精良，对道德教育、素质教育却不以为意，学时少，师资缺乏。学校对医德教育的忽视，导致很多学生错误地认为只要把专业课程学好就行了，以至于形成了功利主义、现实主义和个人主义等思想，与医德精神背道而驰。
欧美国家对医学生的选拔较为严格，不但要经过笔试，还必须通过面试。进入医学院校后，还会通过学年考试进行一轮轮淘汰，将不合格的学生转到其他专业。通过这种方式选拔、培养的医务工作者，综合素质较高。有专家建议我国也实施这种医学生选拔与培养模式，但是当前我国还不具备实施条件，我国的高等医学院校要立足中国国情，在现有政策下努力做好学生的医德教育和素质教育。
（一）重视医德课程，树立医德观念
医学教育，德育为先，学校和学生都要重视医德课程。医德课程要有专门的、开放的、切合国情的、创新的模式，使用研究型教材，教师课上课下要严格规范自己的言行，为学生起到表率和示范作用。通过医德课程帮助学生树立正确的世界观、人生观、价值观，培养学生的责任感和同情心，形成救死扶伤、忠于事业的坚定信念。培养学生诚信、友爱的优秀品质，引导学生形成不畏困难、坚持不懈、勇攀科学高峰的意志品质。
（二）开设相关课程，提高职业素养
开设医德课，有助于提高学生的职业素养。开设医学伦理学、社会学、心理学、宗教学等课程，有利于学生掌握处理医患关系、避免矛盾和冲突的技能。开设法律课程，可以让学生树立法律意识，时刻提醒自己遵纪守法，还能增强自我保护意识。
九、医德的他律与自律
高尚的医德是在潜移默化中逐渐形成的，受到他律和自律的影响。
（一）医德他律与自律的含义
医德他律是医德行为的先决条件和必要机制，解决的是医务人员行为选择中的外在规约和导向，即“要我做什么”，或者说是“按照要求做什么”的问题。德国哲学家康德把他律作为伦理学用语，是指意志受外界事物或者情感冲动等追求道德以外的目的的决定，是一切非真正道德行为的源泉。医务人员的行为选择，其医德观念和动机等环节受制于社会倡导、推行的医德规范及赏罚机制的决定或影响。医德他律的实质是医务人员接受社会为自己确立的医德法规，遵循这些医德法规行事。实践中，医德他律主要表现为医德教育、医德评价和医德监督等外在方式。
医德自律是医德主体以认识和把握医德客观规律，获得医德意志自由为前提，在医德行为中自觉进行自我选择、自我规约、自我纠偏、自我坚持，从而不断完善自己医学伦理素质的过程。特定的自律过程可分为两个方面：一是医德的自我认同过程，主体以他律为基础，将社会倡导的医德观念、理论、规范等内化为自己的认识、情感、意志和信念，进而以医德动机和目的等的浓缩形式，把“他人的外在的法”变为“自己的内在的法”；二是医德的自我体现过程，主体将医德意志和主观精神外化为医德实践和行为，实现和展示医德的社会价值。医德自律的这两个方面，前者表明主体获得了医德意志自由，是自律的前提和基础；后者表明主体获得了医德行为自由，是自律的关键和证明。因此，医德自律不仅包括医德主体为自己立规，还包括医德主体的自觉执规和自我塑造。
（二）医德他律与自律的关系
1.医德他律和自律是医德行为的两个阶段
整体医德行为是一个复杂的实践过程，这个过程包含着两个相互联系而又有区别的阶段，即初级阶段和高级阶段，区分这两个阶段的基本标志是主体与医德规范之间关系的性质。
在医德行为初级阶段，医德规范是主体的外在约束，是实现医德他律的必要依托。作为行为准则，医德规范以同时存在、交互作用的约束功能和导向功能，告诫医务人员应该做什么，不应该做什么。医务人员按照这些要求和规矩调整自己的一举一动。此时，医德行为尚不是医德主体内在的需求和自由意志的产物，而是主体服从社会、集体、他人对医德要求的结果，这表明主体处于因敬畏医德规范和社会评价而不得不有所遵循和追随。这一阶段的行为虽不乏自律因素，例如医务人员的向善心理、进取精神等，但其主要特点是被动、从众，所以称之为医德行为他律主导阶段。
当医德行为进入高级阶段，医德规范已经被主体内化，形成了内在需求和绝对命令。此时医务人员做什么或不做什么，不是听命于外在要求和社会舆论，而是取决于自己的医德信念和自主意志，这表明主体已进入对医德规范高度信仰，自觉追求大医人格的境界中。这一阶段的医德行为虽不能完全脱离他律因素的影响，例如医务人员某些失衡的心理，医务人员之间某些对立、碰撞等，但其主要特点是主动、自觉，所以称之为医德行为自律主导阶段。
上述两个阶段，前者是后者的基础，后者是前者的发展，二者相互依存、相互作用，共同组成完整的医德行为。
2.他律和自律的相互整合，贯穿于医德行为的整个过程
不断积累医德行为形成医德品质的过程，是主体不断从他律走向自律，构建向上攀升阶梯的过程。这个过程中，无论是他律主导型阶段，还是自律主导型阶段，始终都是他律因素与自律因素相互整合。这里所说的整合，是指医德主体的自主整合，是医德行为在他律因素与自律因素相互联结、相互作用中，经连续沉淀而升华为医德品质的过程。医德他律与自律的整合分两个层面同时进行：一个层面是实践整合，其发展过程及规律是从效仿他人到自主行动；一个层面是认识整合，其发展过程及规律是从被动内化到主动外化。两个层面交错发生，相互作用，贯穿于医德行为始终。
就医务人员个体而言，在医德他律主导型阶段，行为整合的基础是实践整合，成果主要是认识整合；在医德自律主导型阶段，行为整合的基础是认识整合，成果主要是实践整合。这两个阶段中，前者主要解决医德观念从被动内化到主动内化的转变问题，后者主要解决从内化观念到外在实践的转化问题。
医德行为整合的实现过程会出现十分复杂的情况。经常出现的情景有以下四种：一是他律与自律均为积极因素的整合，形成了医德行为顺利推进的局面；二是他律与自律均为消极因素的整合，形成了医德行为反社会的后果；三是他律的消极因素与自律的积极因素的整合，如果后者居主导地位并可以改变前者，那么医德行为便会在克服障碍中完成；四是他律的积极因素与自律的消极因素的整合，如果后者不能彻底加以转变，那么医德行为至少难以真实、完全地现实。
在他律、自律整合中，医德教育强调自律，目的在于充分挖掘医务人员自身的积极因素，充分利用他律中的积极因素，使两者的功能都最大化释放出来，克服种种消极因素，从而在行为沉淀中提高医学伦理素质。
3.医德行为过程是医德他律不断转化为医德自律的过程
医德自律作为一种能力、一种境界，并非医务人员天生固有的，而是在医德实践中习得的，是在医德行为从他律向自律不断转化中获得的。整合的真正价值就在于这种转化。
医德他律向自律转化的根据在主体的行为中。在他律行为中，或者说在行为他律主导型阶段，并非只有纯粹的他律、清一色的外在命令，除了占据主导地位的这些因素，还有易被忽视的自律因素，其核心是主体向善进取的主观愿望。这样的事实明显而普遍：刚刚上岗的医务人员，或者还在就读的医学生，虽然不太懂自律是怎么一回事，但其总有对做一名合格医务人员的追求，这其实就是萌芽状态的医德自律因素。试想，如果没有这些因素，那么，纯粹外在的医德规范与医德主体不可能连接在一起，连“服从”“被动”的行为选择也不易出现，自律就更无从谈起了。
从医德他律向医德自律转化，实际上遵循了事物从量变到质变的发展规律。医务人员从行为中最早的自律因素开始的积淀，实质是自律因素经过顺利整合他律因素而实现自身量的积累的过程。这种积累达到一定程度，主体行为便进入自律阶段。对整个自律王国来说，这只是一个小小的环节。医务人员要彻底实现自律，须不断创造条件，不断从他律向自律转化。主体行为要走向自律，不仅不能脱离他律，还要紧紧依靠他律并积极将他律转化为自律，而且这种转化不可能毕其功于一役，要经历漫长而复杂的过程。
十、医德的底线
医院和医务工作者要坚持以人为本、以病人为中心的理念，不断增强良知和荣耻感，共同筑起预防医德底线溃败的铜墙铁壁，构建和谐医患关系，重塑白衣天使形象。
（一）医德底线是对医务工作者的基本要求
要认识医德底线，首先要弄清什么是医德底线、医德底线崩溃的主要表现，从而为构建医德底线提出解决办法。
1.医德底线及意义
医疗活动中，医务工作者以人为本，在良心、责任和荣耻感作用下，把救死扶伤、治病救人作为行为准则（标准线），这就是医德底线。医德底线是对医务工作者最起码的要求。诊疗中，不以贫富为取向，全凭医务工作者的道德良心、责任感和荣耻感，为患者防病治病，消除病魔。医务工作者如果违背了医德底线，就会破坏医患和谐，带来患者的信任危机，损害白衣天使的形象，进而影响党和政府在广大人民群众中的声誉。所以，深刻领会医德底线概念，自觉体会、实践，提高自觉性，对于提高医务工作者的整体素质，抵制各种不正之风，构建和谐医患关系，具有十分重要的意义。
2.医德底线与社会主义荣辱观的关系
从医德底线概念可知，它倡导的是医务工作者要有良心、知耻辱、救死扶伤，是医疗卫生行业和医务工作者职业道德的基本准则。社会主义荣辱观，是全国各行各业和广大干部群众必须遵守的基本规范，其中当然也包括医务工作者。医德底线告知医务工作者要救死扶伤，防病治病，知耻辱；社会主义荣辱观告知人们要知荣辱，热爱祖国，服务人民，共创和谐社会，医德底线与社会主义荣辱观一脉相承。
3.当前医德底线崩溃的主要表现
（1）医德失衡
随着社会主义市场经济的建立和发展，人们的物质生活条件得到普遍提高，部分医务工作者的价值取向悄悄发生了变化，这直接冲击着传统医德。当前医院成为自主经营主体，既要讲求社会效益，又要追求经济效益，二者关系处理不当，必然导致见利忘义、医德失衡。部分医务工作者从自身利益出发，滥检查、乱收费、收红包和回扣等行为，给病人带来负担，败坏了医德医风。
（2）医德失范
国家对公立医院的差额补贴不够医院支出，医院开始在市场这条路上寻求利润最大化。在个人利益与集体利益发生冲突时，受社会不良风气影响，个别医务工作者就会通过非道德途径获取经济利益，提供超出患者实际需要的医疗服务，增加患者的负担，损害了人民群众的切身利益和医疗卫生行业的形象。
（3）医德失准
医患之间缺乏沟通，造成了医患对峙、医德失准等问题。医务人员服务态度方面的缺陷，一直是患者不满和引起纠纷的重要原因，一旦疗效和服务与病人的期望值反差较大，就易引发医患冲突。如果医务人员与患者及家属沟通不到位，更有可能导致冲突加剧。改善服务态度，提高服务质量，已成为医院的当务之急。投诉不断、医疗纠纷频频发生，虽然未必是服务态度差导致的，但事实证明，许多投诉和医疗纠纷都是由服务态度差引起的，因此狠抓服务态度迫在眉睫。
（4）医德失信
医疗市场存在虚假医疗广告、以医行骗等不正当行为，个别医疗机构将未经评估认定的技术、项目用于医疗活动，给人民群众的生命健康带来风险。
（二）医德底线靠医务工作者的道德良心与荣耻感构筑和维系
医务工作者救死扶伤、防病治病等行为，由良心、责任和荣耻感驱动，是医务工作的最低标准和基本要求，冲破这条医德底线，就不配当医务工作者，就会受到广大人民群众的谴责和唾弃。
1.医务工作者需要道德良心
良心，是人内心信念、道德情感的深化，是各种道德情感、情绪在意识中的统一，是人履行对他人和社会的义务过程中形成的道德责任感和自我评价能力。医务工作者的道德良心，是对病人、同事和社会关系时所具有的道德责任感。医德良心的实质，是医务工作者在医疗实践中产生、形成的医德意识。它是医德行为的精神支柱，是对医务工作者的最基本要求。
医务工作者职业本身需要道德良心。他们从事的是防病治病的特殊行业，病人到医院就医，就是把自己的健康交托给医生。病人希望找到好医院、好医生，尽快治好病，有时甚至会采取请客送礼等手段疏通与医务人员的关系。医务人员为病人治病，往往是在无人监督、独立实施、病人信息不对称的情况下进行的。医务人员面对送红包、给回扣等诱惑，需要凭个人良心做出决断，做错了事也需要个人良心来纠正。有良心的医务工作者总是会根据医德规范，对自己的行为进行自我检查、自我监督，对符合医德规范的行为就肯定、坚持，对不符合医德规范的行为就抑制、否定，从而做出正确选择。
2.医务工作者需要有强烈的荣耻感
荣誉感也称名誉心理，是一种追求光荣名誉的情感，是由个人自尊心、名誉感、光荣感、好胜心、自我感、集体主义等情感组成的复杂的道德情操。荣誉感是使人积极向上、建立功勋的强大动力。没有荣誉感的团队是没有希望的团队，没有荣誉感的人很难会优秀。
耻辱感，是人们按照一定的道德伦理标准评价别人行为或反省自身行为而产生耻辱的羞愧心理，包含惭愧、内疚和悔恨等情感。耻辱感是道德伦理的堤坝，是中华民族的基本道德伦理。一个人不知耻，就会无所顾忌、无所不为、害人害己、危害社会。一个国家缺了耻辱感，就会道德败坏，国将不国。知耻者能反省自己的过失，把耻化为奋发向上的勇气和力量。一个民族、一个国家知耻，亿万人民能凝聚成巨大的正能量。
医务工作者的荣耻感，表现在能够自觉遵守医德规范，牢牢把握医德底线，把救死扶伤、为民解忧、精研医术、热情服务、合理收费、廉洁行医、和谐医患关系、优化环境等行为视作光荣；把玩忽职守、违背宗旨、不学无术、搪塞病人、违规收费、违法谋私等行为视作耻辱，在防病治病岗位上精心呵护每一位患者。有了强烈的荣耻感，医务工作者才能约束自己的行为，才能有忘我工作的动力。
（三）医德底线崩溃是因为以人为本理念的缺失
伦理底线的崩溃，以人为本理念的缺失，不是普通的道德问题，因为它冲击了“人”的本质，挑战了“人是什么”的基本问题，危及“文化”“文明”等基本理念。对伦理底线置若罔闻，没有良心和羞耻心，意味着人性的泯灭。失去良心和荣耻感，伦理底线缺失的民族，不可能创造真正的文明。同理，如果医院和医务工作者失去良心和荣耻感，那么医院就会出现思想混乱、管理缺位、违法乱纪的局面，必将受到社会的指责。
1.以人为本在医疗卫生行业的含义
以人为本中的“人”是指到医院就诊的患者、医院职工以及利益相关者；以人为本中的“本”，是哲学上的“本位”“本身”之意，是从哲学高度产生的对医院自身性质的再认识。对医院或医院管理者而言，以人为本就是以患者和医务工作者为主要对象，救死扶伤、治病救人，用良好的医德和精湛的医术对待每一位患者，不给患者增加负担。同时，尊重职工、关心职工，带领全院职工做好人民的健康卫士。
2.医务人员对患者缺乏以人为本的理念
救死扶伤，防病治病，实行人道主义，是医务工作者的天职。然而由于医德底线的崩溃，部分医务工作者以人为本的概念淡化，缺失了良知和荣耻感，认钱不认人，有钱治病，无钱不治。在这种不良风气影响下，“吃病人”的人成了“正常人”，“不吃病人”的人反而成了“另类”。任其发展，不仅会严重侵害广大患者的利益，还将影响我国医疗卫生事业的健康发展。其实，“吃病人”的医生大多经历了从“心怀愧疚”到“良心泯灭”的心路历程，这充分说明医务工作者医德底线崩溃是对人性的严重践踏和摧残。所以必须从医德底线抓起，开展人本主义教育活动。
3.医院管理者对职工缺乏以人为本的理念
以人为本中的“人”还包括医院职工，医院对职工应该充分尊重和关心。医院内部管理中，要把职工当人看待，而不是将其等同于可操作的机器。绝大多数医院的管理者都能够尊重、关心职工的学习、工作和生活，关心医院的人才培养、梯队建设，在工作环境、生活待遇、职称晋升等方面给予关心。但也有少数医院管理者，把医务工作者当成赚钱的工具，给科室定创收指标，给个人定创收数额，对医务工作者的辛苦付出不予尊重，对职工遇到的实际困难避实就虚、搪塞拖延，不认真解决，这是医院管理者医德缺失的表现，对其也要从医德底线抓起，开展人本主义教育活动。
（四）加固医德底线是医疗卫生行业当前的首要任务
1.认真落实以人为本理念，把握医疗体制改革方向
（1）增强医务工作者的人性意识
要使医务人员普遍认识到：人是主体，是目的，人具有最高的价值；每个人都是“人”，有其人格和尊严；工作实践中必须尊重人，要把人当“人”。要在医务工作者中形成普遍观念：只有把别人当人，自己才算进化到了“人”的水平。
（2）尊重医务工作者
由马斯洛的需求层次理论可以看出，新时代的医务工作者更需要得到尊重，追求社会、团队的公平对待和对自己才华的认同。现代心理学和行为科学研究表明，人最殷切的精神需求是渴望工作被公众肯定和尊重，从而获得心理上的成功感和满足感。因此，对医院职工的尊重是医院管理以人为本的基础。作为医院管理者，必须注意自己的言行举止，表率行为会更有效地带动职工的认同性和主动性。医院管理的根本是对人的管理，医院的发展活力来源于人，只有科学挖掘医院的人力资本，医院才能充满活力地发展进步。医院管理要服务于人，医院管理者要为职工服务，这样职工才能更好地为患者服务。
（3）把病人当作亲人来对待
特殊的服务对象决定了医务工作的职业性质，医务工作者必须尊重、同情患者，具有高度的人道主义精神。不能只见病不见人，更不能见利忘义，损害患者利益。医疗对象首先是“人”，其次才是“病”。医务人员要多替病人着想，多理解病人的痛苦，多了解病人的经济困难和社会压力，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。
（4）把握医疗卫生体制改革的方向
医疗卫生体制改革，应坚持以人为本、以病人为中心的理念，兼顾公平与效率，更好地为人民群众的健康提供优质服务。具体来讲，就是要优先保障所有人的基本医疗需求。尽管这种做法也有不足之处，但毕竟可在较大程度上保障全体公民的健康权利，保障医疗卫生服务的公平性。
2.重视培养医务工作者的良心和荣耻感
医务工作者要想使自己成为有良心、品质崇高的白衣战士，需要从各方面加强医德修养。良心不是天生具有的，也不是自发产生的，而是建立在对社会发展规律深刻认识的基础之上。这就要求医务工作者，要认真学习习近平新时代中国特色社会主义思想，牢固树立社会主义人生观、价值观，努力培养对病人的责任感，刻苦钻研医疗技术，精益求精地为人民群众的健康服务。
医务工作者的良心培养，还应加强“慎独”修炼。医德中的“慎独”，是指医务工作者在单独工作、无人监督时，仍能坚定医德信念，履行医德原则和规范，自觉反省，绝不超越医德底线。医务工作者养成了良好的自律品格，不但能够用坚强的毅力克服医疗工作中的各种困难，还可以有效约束可能发生的不良行为，使自己的医疗行为始终有利于病人和社会。
培养医务工作者的荣耻感，需要不间断地开展社会主义核心价值观和荣辱观教育。一是要树立崇高的理想。理想是人生观、价值观的集中体现，在人的精神世界处于最高层次。理想是战胜困难的力量源泉，是面对严峻考验时的精神支柱，所以应把理想教育作为经常性工作抓紧抓好。二是要树立正确的荣辱观。明善方能知耻。在新的历史时期，要以“八荣八耻”为医务工作者医德医风建设的标杆。三是要以引导、鼓励为主。荣耻感意识的培养，应着眼于人的主体性，重在引导、激励，而非强制灌输。荣耻感意识的培养，要从现实道德生活的具体语境出发，通过平等、广泛、多方面的对话、交流，激发医务人员对道德规范的认同、理解和思考，并在此基础上引导医务工作者做出正确的选择。
社会舆论是医德评价的一把尺子，培养医务工作者的良心和荣耻感，必须用社会舆论来调整和鞭挞。通过社会舆论，宣传医务工作者的良好医德行为，谴责违背医德的不良行为。此外，经常开展培养良心和荣耻感的有益活动，增强医务工作者的参与意识，使其在活动中受到熏陶和教育。例如：医疗卫生行业开展的诚信医院活动、健康卫士先进事迹巡讲报告、万名医师下乡活动等，都有助于培养医务工作者的良心和荣耻感，使社会主义荣辱观教育与医务工作者的心灵产生共鸣，为其更好地为人民群众的健康服务打下思想基础。
3.建立和完善医德底线防范机制
建立和完善防范医德底线崩溃的具体机制，是一项基础性工作。目前，各卫生单位都已建立起医德医风教育管理制度，做到了有章可循。制度重在落实，医院应常抓不懈促落实。层层落实，层层传导压力，方能取得好的效果。
为把医德底线的防范工作落到实处，需要与奖惩制度结合起来。对表现突出的职工，要大力宣传其先进事迹；对明知故犯的职工则要处罚，以起到震慑作用。落实处罚时，管理者要克服怕得罪人、怕影响关系丢了“民意”“选票”等思想。
回扣是商业贿赂行为，在医学领域是医疗腐败，属于严惩的范围。吃回扣、收红包是医德底线崩溃的表现，对此的打击、治理绝不能手软，要踏石留印，抓铁有痕，扎实有效地治理医疗腐败，让老百姓满意，还医疗卫生行业一片净土。