推荐序Ⅰ
剖析恐惧，记述手术失误
《纽约客》乔舒亚·罗思曼（Joshua Rothman）
对这位教师来说，他的身体状况开始缓慢恶化。起初只是步伐不稳，之后听力也开始衰退。他已经驼背，走路要带着拐杖，那时他60多岁。此刻，他与妻儿一起，坐在伦敦神经外科医生亨利·马什的办公室里。他仔细看着自己的脑扫描图，图上显示他的颅骨底部长着一颗肿瘤。现在面临的问题是这颗肿瘤能不能或者说应不应该被移除。那时马什成为神经外科医生不过几年，他无法做出决定。这颗肿瘤比较大，大到令马什诧异，而它又位于脑干区域。如果放任不管，肿瘤会毁坏患者的听力，剥夺其步行能力，最终夺去他的生命。然而马什向他们解释，手术可能导致患者瘫痪，也许还会出现更糟的状况。这位教师的家人面临着困难的抉择：选择缓慢、可预见的衰弱直至死亡的过程，还是寻求一线生机，即要么治疗得当、平安度过余生，要么手术失败，灾难随之而来。
他们决定再向一位知名专家寻求意见。几天后，那位专家打电话给马什。“这是年轻人的手术。”他说，“我告诉他们你可以做。”马什受宠若惊，答应继续手术。手术从早晨9点开始，一直持续到深夜。神经外科手术的过程缓慢而危险，所以移除肿瘤简直危如拆弹。通常，神经外科医生要透过显微镜，用长柄、尖头工具将肿瘤剥离大脑，再用吸盘吸出。人体四分之一的血液流经大脑的血管和动脉，一旦这些血管被撕裂，就可能引发流血或脑卒中。此外，一些重要的大脑部位也可能被意外移除，因为脑组织和肿瘤极为相似。与身体的其他部位相比，大脑和脊髓手术极难痊愈，所以神经外科医生一旦出现失误，对患者造成的伤害通常是永久性的。
午夜时分，马什和团队几乎割除了整颗肿瘤。此时手术室中的气氛轻松愉悦。手术团队停下工作，短暂休息，听了几段阿巴合唱团的演奏和巴赫的作品。“我当时真的应该停下来，把最后一块肿瘤留在那里。”马什在回忆录里这样写道。不过他还是趁热打铁，期望最后可以告诉患者肿瘤已全部被切除。马什写道：“在开始切除最后一块肿瘤时，我撕破了大头针粗细的基底动脉上的穿支，鲜红的动脉血开始向上喷出细流。我马上意识到了这是一次重大失误。失血无关紧要，止血也很容易，但对患者脑干的损伤却是致命的。基底动脉保持着脑干的活力，而脑干可以使大脑其他部分保持清醒。”虽然马什迅速止血，但短暂的缺氧足以永久性地损坏患者的脑干。之后，这位教师再也没有恢复意识。
2016年，马什已经66岁，他是英国知名神经外科医生之一，在伦敦圣乔治医学院担任高级咨询师。马什开创了一种全新的手术方式，即在局部麻醉的情况下，患者可在术中保持清醒以便与医生交谈，以防止破坏手术的连续性或损坏患者大脑部分区域。马什曾是两部纪录片的主角。他在其回忆录中这样写道：“离职业生涯的终点越近，我就更加乐于回顾过去犯下的错误。”几年前，他准备了一场演讲，叫作《我最致命的几次失误》（All My Worst Mistakes）。数月来，他每日清晨清醒地躺在床上，脑海中尽是那些手术失败的患者。“我越向前回忆，就会有更多的错误浮现，就像从河床底下被搅起来的有毒甲烷。”
医生一向有记录工作失误的传统。《神经外科的黑色喜剧》（When the Air Hits Your Brain）是法兰克·佛杜锡克医生的回忆录。这本书以一位住院医生开篇，他在患者的头颅上钻洞时，不小心钻进了大脑。“该死！”他大叫道。不过年长的医生安慰他：“只是半边大脑而已。”医生对待医疗事故的态度十分大度。他们指出，医学建于失误之上，医生就像普通人一样，需要借助不断的失误来成长。
马什并未过分纠结于失误的后果，他堪称“神经外科领域的克瑙斯加德”。马什记述职业生涯中的失误是为了忏悔，因为他十分关注内心世界，也为了发掘随着时间的变化、失误的增加，他的情感如何发展。在书中，他引用了法国医生勒内·莱利彻（René Leriche）的一句话作为导言：“每位医生的心中都有一块墓地”，他们会不时地去祈祷。马什清楚，这种宣扬关注内心世界的言论并不专业。比起患者所遭受的痛楚，外科医生的情感根本无关紧要。然而，马什仍然毫无顾忌地向读者坦诚心事。当他在神经外科学院同事面前发表《我最致命的几次失误》演讲时，他写道：“他们都惊讶得陷入一片沉静，没有人提问。”《医生的抉择》是一种救赎、对失误的剖析，企图以感人至深的方式回答令人惊诧的问题：医生如何在十几年的时间里切开患者的大脑，而保持其完好无损。
马什几乎是误打误撞成了神经外科医生。在牛津某大学进修时，他有过一段暗恋经历，又受到《五部轻松的戏剧》（Five Easy Pieces）中杰克·尼克尔森的激励，飞往纽卡斯尔——英格兰北部一个崎岖不平的地方以抚慰心灵创伤。在那里，他写了一些糟糕的诗句，并在医院担任护工，第一次见到了神经外科手术。“这种可控却无私的暴力拥有很强的吸引力。”他写道。1973年，获得学位后，马什进入了英国皇家自由医院。那时学生不被允许进入手术室。但有一天，透过一扇紧闭的门上的圆形小孔，他看到了这样一幕：一个赤身裸体的女患者接受麻醉后，头发被剃光，直挺挺地坐在一个特制的手术台上。这一幕像恐怖电影一样深深地印在马什的脑海中。
马什结婚后，成了一名合格的医生。不久，他3岁的儿子威廉脑部中央长了一颗肿瘤，手术之后肿瘤被成功切除。对此，马什并不完全感激那位主治医生，很久以后他在回忆录中写道：“几年以后，作为儿科神经外科医生接受培训时，我看到了一个孩子因失血过多而死去，而且就是在威廉当年手术的那间手术室里。我的上司就是当年把威廉从死亡线上拉回来的那位外科医生，如今却在处理同样的手术时不慎失手。”威廉的手术完成之后不久，马什在重症监护病房工作时，观察到了一次动脉瘤手术。医生需要深入大脑，将小小的、致命的动脉瘤呈现眼前，只有这样医生才能够在不损伤它的前提下，用金属夹子将其夹除。马什写道：“以前我亲历的手术不像坦然自若的技术实践，更像一场血腥的狩猎。手术会影响大脑。众所周知，大脑很神秘，它承载了人类全部的思想感情，对人类生活至关重要……在我看来，大脑的神秘程度可与夜晚的星空和宇宙相比肩。手术的过程优雅、精致、危险，又充满了深邃的内涵。我曾思考过，什么职业能比神经外科手术更加精细？”神经外科医生——这种怪异、粗鲁而又神奇的职业深深吸引了马什，随后他尽快开始了训练。
马什痴迷于大脑。他喜欢透过配重显微镜进行观察，镜头位于患者头顶上方，它如同一根好奇、能够思考的拐杖。对马什来说，这种景象异常美丽。在大脑中央，脑内静脉在显微镜灯的照射下呈深蓝色，熠熠发光。“这是常人见不到的景象，比世间任何一切都要清晰、尖锐、耀眼，而我的焦虑使手术更加紧张、神秘。”
早在手术之前，甚至决定手术的那一刻，马什的焦虑便已开始。这一决定很可能出错，此时脑扫描是手术前的必要流程，以确定肿瘤与大脑的粘连程度。焦灼的情绪持续了几场会面之久，其间马什必须向患者解释手术的不确定性，同时要尽量避免引起患者的恐慌。确保万无一失的念头诱惑着马什，但手术失败后，他会为当初太过自信而深感悔恨。骑车去医院的路上，马什被恐惧压迫着，那是“一种仿佛末日降临的感觉”。在手术前，恐惧笼罩着马什，直至最后，它才被高度集中的注意力所取代。
切开大脑是他“不愿做的事”。手术之前，患者失去所有感觉，头发被剃光，身上盖着无菌布，但大脑不可能完全失去知觉。通常，手术该进行到哪一步为止是关键问题。如果动脉瘤夹子的位置无法完全确定，马什应该冒险变动位置吗？如果是这样，他就要进行思想斗争：想要完成手术的冲动以及避开大出血的恐惧。最终他写道：“在内心深处某些无意识的地方，所有的幽灵都聚在一处，关注着我，而我要迅速做出决定是否再重新放夹子。”
如果神经外科手术发生事故，那么后果将十分残忍，患者可能会醒过来，但身体状况不佳，几天后会由于术后脑卒中或出血而死亡。有时，虽然脑部严重受损，患者仍可存活，但这种结果正是马什最担心的情况。他告诉一位同事：“除了神经外科医生以外没有人清楚那种感觉：每天，有时甚至是连续几个月拖着沉重的身体来到病房看望被自己伤害的患者，去面对床边焦急而又愤怒的家属，而他们已经完全丧失了对自己的信任。”那位教师的脑部严重受损，像行尸走肉一般活着。7年之后，马什去一家疗养院出诊。当马什看到7年前的患者穿着灰色的院服蜷缩在床上时，他的心中五味杂陈，“我实在无法形容看到这一幕时内心的痛苦”。
在数十年的职业生涯中，马什以旁观者或以当事人的身份经历了几起医疗失误：其中有些属于过失（过度自信以致割除过多肿瘤）、遗漏（误诊）、隐瞒（一次成功的手术之后，马什决定对患者隐瞒手术中发生过危在旦夕的状况），以及他应负主要责任的失误（一次手术之后，他写道：“我已经告诉他们去起诉我，因为我出现了致命的失误。”）。此外，还有安排不当的失误：马什请一位住院医生做一例简单的脊髓手术，术后患者的一只脚却瘫痪了。还有历史性失误：在一家神经外科医院，马什遇到了脑叶白质切除手术的受害者。一天早上，马什与另一位外科医生发生口角后进行手术，但术后患者的左脸麻木，众所周知，这是那类特殊手术中经常发生的并发症。但马什清楚，在进行这种危险、棘手的手术时，他没有保持正确的心态。之后几天，马什在查房时见到这位患者，发现他麻木的脸僵硬变形，他感到一阵深深的愧疚。
1976年，哲学家伯纳德·威廉斯在文章中探讨了一种被称作“道德运气”的概念，他观察到，人们通常要为那些包含一丝运气的行为担负道德责任：假设两个人在同一派对上饮酒过量并酒驾归家，如果其中一人撞到一位行人，肇事司机应当为这次事故负道德责任，而他与另外一人不过是运气的差别而已。威廉斯认为，大部分的道德生活中包含同样的运气成分。我们只是在可以对自身评判的情况下找到了自我，但这并不意味着我们无需为自己的所作所为负责。这一概念揭示了一个令人不安的真相：在当今世界，道德错误在很大程度上取决于运气的好坏。
一名士兵的人生深受“道德运气”的影响。事实上，神经外科医生也一样。即便如此，马什也会因为失误而被责备、由于成功而受到赞誉。比如早晨他会被一个家庭当作杀人凶手，下午又被另一家人当作救世主。经常接触“道德运气”的人会发现，除了道德外，有另一种判断自身的标准是件好事，比如一种行为准则就很合适。马什的准则与其个人情感有关。如果他无法操控手术的结果，他就会控制自己的感情。他试图使自己的感情远离患者，以免使他们恐惧或不快。与此同时，他试图向患者道出真相。在书中最感人的段落之一中，他被叫到自己最喜爱的患者面前。这位患者名叫大卫，一个温暖、成功、聪明的男人。马什认识大卫已经12年，为他做过3次手术，但现在肿瘤已经蔓延到大脑深层。马什怀着无限悲伤的心情解释，第四次手术于事无补。大卫坦言，他早就猜到结果会是这样。大卫的妻子陪在他的身边，马什握着他的手说道：“能照顾你是我的荣幸。”
考虑到患者的情况，这次会面不算糟糕，但之后马什的情绪却难以平复。离开医院后，他写道：“我心乱如麻，开车离开，但很快就被堵在晚高峰的车流中，我恶狠狠地骂着这些车辆和开车的司机，好像全都是因为他们的错误，这么善良、高尚的人才会死去，他的妻子才会守寡，年幼的孩子才会失去父亲。我一边大喊大叫，一边愚蠢地用拳头捶打方向盘。我感到一阵羞愧，并非由于我无法挽救大卫的生命（他的治疗情况一直不错），而是因为我丢掉了职业的超然与冷漠，与他的沉着镇定及其家人的痛苦相比，我的忧伤显得极其庸俗，而这恰恰证明了我的软弱无能。”
在创作《医生的抉择》时，马什似乎违反了自己的准则，他表达了许多在工作时应尽量隐藏的情感，但准则本身不包含复杂的内心和道德世界。从这些事物的复杂性出发，马什希望了解自己，也希望我们了解他。
马什像小说家一样创作，他考虑了情景、模式和情节的冲突对比。在阅读《医生的抉择》时，我想到了另一个亨利——亨利·佩罗恩，此人是伊恩·麦克尤恩的小说《星期六》（Saturday）中的主人公。麦克尤恩以一位年轻的英国神经外科学家尼尔·基钦为原型进行创作。这两个亨利有着天壤之别。佩罗恩45岁时自信积极，他认为自己能够控制外科手术的结果。他享受对一举一动都了如指掌的快感；他崇拜科学知识的不近人情；他期望当他从手术室出来，像上帝、传递福音的天使一样带来生的希望，而非死亡噩耗，享受在那一刻患者如释重负的感觉。“他的患者大多数都活下来了。”麦克尤恩写道，“有些人的情况良好。”马什的患者与此大体相同。不同的是两人的性格。马什写道：“我记住的不是成功，而是失败。”
几年前，当我读《星期六》时，便十分敬畏佩罗恩。现在读过马什的回忆录之后，我意识到，他通过这部作品卸下了负担。《星期六》中描写佩罗恩较为谦卑的场合则是由于手术室外的压力——时间、邪恶与历史。很明显，佩罗恩从未像马什对待那位教师一样，进行过同样的忏悔。马什将这位教师的故事写在一个名为“从屠夫到医生”的章节中。这一经历改变了马什，无论在职业生涯中还是精神领域。他不再连续进行长时间的手术，他开始谨慎对待自己的积极心态和才能，甚至怀疑手术带来的兴奋是否有益。“我在手术室里再也不能忍受放音乐。”马什写道，而佩罗恩仍然听着《哥德堡变奏曲》（Goldberg Variations）。
《医生的抉择》中的亨利·马什也是一个角色。在2007年，纪录片制作人杰弗里·史密斯曾为马什制作一部名为《英国医生》的纪录片。不过这部纪录片似乎在阐释一个完全不同的人：纪录片中的马什高大呆笨，戴着张扬的圆框眼镜，每当遇到涉及医学器材的话题就变得孩子气。纪录片在乌克兰进行拍摄，马什曾在那里做过十几年的公益脑部手术。在冰冻的湖面上，马什乘船轻松越过湖面。如果他在手术前紧张就会提高声音、挠挠头。他喜欢笑。传递坏消息时，他的眼中总是噙着泪水：“生活有时很残忍，我很抱歉。”很明显，他是个感情丰富的人——的确像那种会离开学校治疗心伤的人。某天，马什拜访了卡蒂亚，之前他试图挽救过她女儿的生命。马什在《医生的抉择》里形容了这一幕：他坐在餐桌边，身边是卡蒂亚的家人。“再次见到卡蒂亚，我激动得说不出话来。”他写道。这样一个敏感的人竟然会成为神经外科医生，真是不可思议。同样，年龄也在马什的职业生涯中发挥了一些作用，他沿着医生既定的路线变得强硬起来。马什写道：“我已经处于职业生涯的末期，这种超然也开始逐渐消退。”
在基辅，马什和一位名叫伊戈尔·库里列的神经外科医生用二手手术器材来进行极其复杂的手术。在《医生的抉择》中，马什描写了在陌生之地用不合格的手术器材做手术的恐惧，他无法准确描述手术过程。他对自己的描述也省略了许多。马什记录，与患者说话时，他总是努力寻找希望与现实、客观与同情之间的平衡点。在描述自身的过程中，他也在寻找这种平衡。
为什么要这样沉重？马什在书中的阴沉并非虚伪的谦虚，他的自我牺牲也并非自我利益的伪装。相反，他对救赎的渴望加深了回忆的阴郁面。面对患者无可挽救的病痛时，他无法逃出痛苦的阴影。这部回忆录的终章暗示了未来的可能性。
马什描写了一个来门诊就医的女人。20年前，她割除了一颗硕大的良性脑肿瘤。手术挽救了她的生命，却损坏了一条面部神经。医生把这种交易叫作“牺牲”。对许多人来说，这种牺牲的结果是面部表情麻木，而他们也最终接受了这样的交换。“有些人不能接受这种结果，”马什写道，“就像这个女人，因表情麻木而陷入疯狂。”这种情况的拉丁语为“Anaesthesia dolorosa”（麻醉痛），意为没有感觉的痛苦。我想，马什是害怕这种情况的。他无法忍受麻木的感觉，所以决定尽最大努力去感受。