14 “纸上练刀”的困境
我为什么不放弃培训初级医生呢？我一边气呼呼地骑着车一边想。为什么不能自己做全部的手术呢？该死的管理层和政客们强制规定要对初级医生进行培训，决定他们是否能够手术时，我为什么要承担相应的责任？
患者的噩梦：医生缺乏实操经验
六月的第一天，天气突然变得闷热潮湿，我骑着自行车来参加早晨的例会。出门前我来到后花园检查3个蜂箱。蜜蜂已经开始勤劳的工作，它们迅速飞向空中，可能要飞往本地公园，因为公园一侧生长的酸橙树已经开花。我一边骑着自行车赶往医院，一边盘算着：这个夏天就会收获蜂蜜了。我迟到了几分钟，到达例会时一个高级住院医生正在介绍病例。
“第一个患者，”她说，“是一个62岁的老人，他是一家当地医院的保安。他一个人生活，没有任何亲人。被发现时他已经失去意识，因为没有来上班，他的同事四处找他。患者身体右侧有许多淤青，他的同事说在过去的3个星期里他说话变得越来越困难。”
“入院时你见过他本人吗？”我问她。我知道这些在晨会上介绍病例的住院医生很少去亲自检查自己介绍的患者，因为他们的工作时间很短暂。
“已经见过了，”她说，“他讲话很困难，并且右侧肢体力量减弱。”
“诊断是什么？”我问。
“属于病史很短的进行性神经功能障碍，功能障碍涉及语言，”她回答，“患者身体右侧的淤青表明他向右侧跌倒，因此很可能他的大脑左侧患了进行性疾病，也就是大脑额叶出了问题。”
“很好，那是什么病呢？”
“也许是胶质母细胞瘤，或者硬膜下病变。”
“完全正确。让我们看看脑扫描图吧。”
她用电脑键盘进行操作，这名可怜的患者的脑扫描图慢慢出现。扫描图显示他的大脑左半球有一颗很明显的恶性肿瘤。
“看起来像胶质母细胞瘤。”有人说道。
那天早晨开会的人群中还有两个学生。那个高级住院医生转向他们，可能是看到在医疗等级制度森严的体系中，终于出现比她们地位更低的人令她非常高兴。
“是胶质母细胞瘤，”她说话的语气像是很有见识的样子。“是一颗多形性胶质母细胞瘤，一种恶性的原发性脑瘤。”
“这是非常致命的肿瘤，”我补充了一句，也为了让这两个学生多了解一些病情，“他这个年龄得了这种病只能再活几个月，也许只有几个星期。如果治疗的话，要手术切除部分肿瘤然后放疗、化疗，但是他最多也只能多活几个月，而且可能失去语言能力。”
“好，詹姆斯，”我转身对一个注册医生说，“高级住院医生已经做出了完全正确的诊断。这个病例你会如何处理？治疗的关键点又是什么？”
“他患了恶性肿瘤，我们无法治愈，”詹姆斯回答，“就算用类固醇药物，他也会残疾，我们能做的就是做个简单的活检手术，然后放疗。”
“是的，但他这个病例中的关键是什么呢？”
詹姆斯犹豫了一下，但在他回答之前，我先说了出来——关键是患者没有任何亲属，又不能回家，也不能照顾自己。不管我们怎么做，他都只能活几个月，由于没有家人他很可能要在某间老年病病房度过屈指可数的凄苦日子。我告诉詹姆斯，他的看法很可能是对的，我们正式确诊后，他会被转回地方医院。因此，我们最好做一个活检，然后把他交给肿瘤科医生。我们只能希望肿瘤科医生能够切合实际，在治疗时不要让他承受太多的痛苦。实际上，通过扫描图我们已经能够确诊，任何手术都只是表面工作。
我从衣兜里拿出一个U盘，向阅片室前的电脑走去。
“我要给你们看看我上次去乌克兰看到的惊人的脑扫描图！”但是一个年轻的同事打断了我。
“不好意思，”他说，“负责初级医生工时的经理已经答应来和我们讨论新拟订的注册医生值勤表，她只能在这里待到9点钟，9点以后还要参加其他的会议。她马上就要到了。”
我很恼火，这意味着我不能给他们看乌克兰人那硕大的脑瘤，但是很明显，在这件事上我没有任何选择的余地。
那位经理迟到了，利用等她的空当，我去了一次手术室，查看今天白天唯一要接受手术的患者。他躺在手术车上，在麻醉室内等待，简单的椎间盘突出导致了严重的坐骨神经痛。半年前我就见过他，他是个电脑程序员，又是一个争强好胜的山地车手。左腿出现钻心的坐骨神经痛时，他正在为某一次国家级别的锦标赛训练。
核磁共振扫描显示病因是椎间盘突出，用医学术语描述就是“一个突出的椎间盘导致骶1神经根受压迫”。椎间盘突出使他无法再继续训练，他只能退出山地车锦标赛，这令他备感失望与痛苦。他很担心手术的后果，希望通过保守治疗以恢复正常。我告诉他，要等待足够长的时间才有可能自愈，况且这种事并没有先例，他这才极不情愿地决定接受手术。
“早晨好！”我的语气中带着神经外科医生的自信，这是真正的自信，因为既定的手术非常简单。大多数患者手术前见到我都很高兴，但是他看起来却很害怕。
我向前探身轻轻拍了拍他的手，告诉他手术非常简单。我向他解释，医生也是被迫告知患者手术的各种风险，但我向他承诺出现问题的情况基本不会发生。我告诉他，如果坐骨神经痛超过半年，我就会选择手术，虽然不太情愿，但我还是会接受。与大部分医生一样，我也是一个胆小鬼。
我这么做的原因是什么？想方设法打消他的顾虑？我自己也不知道结果如何，但这确实是一例简单的手术，风险极低。我的注册医生在当天早晨让他签了手术知情同意书。那些注册医生，尤其是那些美国医生在请患者签字时，往往做得过分细致，他们会列出长长一串极不可能出现的并发症，甚至以死亡来恐吓可怜的患者。我也提到些主要的风险，但还是强调在简单的椎间盘突出手术中，神经受损和瘫痪这些最严重的并发症都是极其罕见的。
我离开麻醉室去和负责遵照“欧洲工作时间标准”（EWTD）的那位经理开会。
“我一会儿回来帮你。”我离开手术室时回头对我的注册医生说，不过我认为根本没有必要，因为他以前自己也曾独立做过这种手术。我回到会议室，同事们和那位经理都在等着我。
她是一个人高马大、好管闲事的年轻女士，棕红色的头发整齐地打着卷，说起话来满是傲慢的语气。
“我们需要你们认可新拟订的值勤表。”她正在说。
“还有没有其他的备选项？”一个同事问道。
“如果遵照‘欧洲工时标准’，注册医生就不能在住院部值班，值班室就要撤销。我们已经检查过他们的日记卡，现在他们工作时间已经超时。他们每天晚上必须保证8小时的睡眠，其中有6个小时保证不被打扰。这种制度只有像高级住院医生那样倒班才能实现。”
我的同事们都坐不住了，开始抱怨起来。“倒班在其他的地方已经实行过，但是不得人心。”一个同事说，“它破坏了治疗的连续性，医生每天换班两三次，夜班的初级医生几乎不认识患者，患者也不认识他们，大家都说这很危险。较少的工时还意味着他们获得的临床经验也会很少，那样更危险，甚至连皇家外科医学院的院长也站出来反对倒班。”“我们必须要按章办事。”她说。
“还有其他的选择吗？”我问，“为什么我们不能做一下协商呢？我们的初级医生都不想遵照欧洲工时标准，他们希望一周内工作时间超过48小时，我们完全可以通过协商实现。伦敦市内大部分医院都决定不引入欧洲工时标准，我们法国和德国同行说他们根本就不予理会。爱尔兰已经为医生做了协商。”“我们别无选择，”她答道，“不管怎样，协商的截止日期上一周已经结束了。”
“但是你们上周才告诉我们可能会进行协商的！”我据理力争。
“不管怎么说，这已经于事无补了，”这就是她的答复，“信托基金会已经决定了谁都不能协商。”
“但是从来没有人跟我们商量过。我们的意见完全是为了患者考虑，难道就一点价值都没有吗？”我问道。
很明显，她对我说的话毫无兴趣，甚至懒得回答。我开始言辞激烈地痛斥神经外科实习医生每周仅仅工作48小时的危险性。
“你可以给我发邮件申明你的观点。”她打断我说道。
会议就此结束。
被截断的神经根
之后我去手术室看了一下，我的注册医生已经开始了脊柱手术。他以前独立做过许多同类手术，从手术专业技能来说，他并不是接受培训的医生中手术做得最好的一个，但他是很长时间以来我见过的最有良知、最善良的初级医生，护士们都很崇拜他。手术的前期让他来做似乎很保险，甚至全部手术都交给他一个人来做也没有问题。患者极度的焦虑情绪反而令我很紧张。
换好衣服后我来到了手术室，但通常我都会待在外面那个红皮沙发的屋子里等着他们叫我，而不是现场监看他的一举一动。
由于是脊柱手术，患者盖着浅蓝色的消毒盖布，脸朝下趴在手术台上接受麻醉，所以认不出患者是谁。患者脊柱下方的一小块皮肤擦着碘酊抗菌剂，显露出一个长方形的黄色区域，在天花板上伸出的铰臂上悬挂着的巨大碟形手术灯照射下，显得明亮艳丽。在这个长方形的中间是一个3英寸长的切口，穿透皮肤和暗红色的脊肌后用钢质牵开器撑开。
“为什么切口这么大？”我生气地问道，我对于刚才那位经理以及她对我的冷漠态度仍余怒未消，“没看过我是怎么做的吗？为什么用大号咬骨钳？这对于腰5或者骶1神经根本没有必要。”我很生气，但是还没有产生足够的警觉，因为手术并未真正开始。扫描显示是简单的椎间盘突出，患者的病情还没有到达手术最难的阶段，那就是要露出深陷脊柱里面的神经根。
我消毒后来到了手术台前。
“让我看看。”我说道，随即拿用一把手术钳撑开创口向里面看。我看到一根闪亮的细白纤维有细绳一般粗细，5～6英寸长，出现在钳子撑开的创口内。
“哦，我的天呐！”我惊呼，“你把神经根截断了！”随后我把钳子扔在了地上，离开手术台，靠在手术室最里面的墙边站着。我极力使自己平静下来，泪水在眼中闪动。实际上，像这种重大的技术失误在外科手术中极少发生。手术中大部分失误都极其细小和微妙，很少被视为失误。在30年的神经外科生涯中，我的确有所耳闻，但并未目睹这种重大失误。
我强迫自己回到手术台前，面对鲜血淋漓的创面，我谨慎地搜索着，担心会发现其他异常情况。很明显，我的注册医生完全误解了解剖结构，他打开了椎管的外沿而不是内沿，所以立刻就看到了神经根，令人费解的是，他竟然把它切断了。出现这种状况非常奇怪，特别是他以前已经做过数十例这样的手术了，而且还是在无需监督的情况下独立完成的。
“你直接把神经截断了，这是彻底的神经断裂。”我伤心地对目瞪口呆的助手说，“他的脚踝肯定彻底瘫痪，将终身跛足行走。这不是小残疾，他再也不能跑步了，不能在崎岖不平的路面上行走，更别提什么山地自行车锦标赛了。”
我默不作声地完成了剩下的手术。我在患者的脊柱上改道切口，不费吹灰之力迅速地移除了突出的椎间盘。今天早晨他一脸惊恐地躺在麻醉室，我曾向他承诺这是一例简单易行的小手术。
我走出手术室，共事多年的麻醉师朱迪斯在走廊里追上了我。
“真是太糟糕了，”她说，“他还这么年轻。你怎么跟他说？”
“实话实说。神经可能并没有被完全切断，他有机会康复，不过这会花上好几个月的时间。坦率地说，我也怀疑他是否能够康复，但我想总还是有些希望……”
我的顾问医生同事经过我身边，我告诉了他发生的一切。
“天哪，”他说，“真是倒霉。你认为他会起诉我们吗？”
“我认为让我的注册医生来做初始阶段的手术也是合情合理的，他以前也做过这种手术。但是我错了，他没有我想象中那样经验丰富。他的能力确实令人惊讶……我会为他做的手术负责。”
“不管怎么说，都是信托基金会来应诉，是谁犯的错并不重要。”
“但是我误判了他的能力，我也有责任。不管怎么说，患者会责备我的，他把一切托付给了我，而不是什么该死的信托基金会。实际上，如果他真的无法恢复，我会告诉他去起诉。”
我的同事非常惊讶，毕竟诉讼并不是我们应该鼓励的解决方式。
“但我是对他本人负责，而不是对信托基金会负责，国际企业管理挑战赛（GMC）不是鼓励我们医生那样做吗？”我说，“如果他腿瘸了，是别人犯的错，他应该获得一定的经济赔偿，是吧？讽刺的是，要是我们没有参加那个愚蠢的经理召集的会议，我就会早点来到手术室，很可能这次灾难就不会发生。真希望那个经理也为此事负责。”我补充说道，“但是我不能这么做。”
随后我去写手术记录。对于医生来说，手术中出现了失误，要撒谎掩盖错误非常容易，因为手术过后谁也不知道到底哪里出了问题。你可以编造貌似合理的借口。另外，患者总是被告诫这种手术可能会出现神经损伤，不过我从来没有见过这种情况。我知道，有一位著名的神经外科医生（他现在已经退休），在为一名知名的患者手术时就曾经通过手术记录造假来掩盖严重的失误。但是，我还是今天把发生的一切完整、真实地记录了下来。
我离开手术室，30分钟后看见朱迪斯离开了复苏室。
“他醒了吗？”我问。
“是的，他的腿能动了……”她满怀希望地说道。
“关键是脚踝，”我郁闷地答道，“而不是腿。”
我顺便去看了看那位患者。他刚刚苏醒过来，还记不住手术刚完成时我对他说的话，因此，我什么都没说，只是难过地证实了我最担心的一幕：他的左脚完全瘫痪，无法抬起，按业内说法叫作“足下垂”。我以前跟我的下级提过，这是非常严重的。
他回到病房两个小时后，我再去看他，这时他已经完全清醒。他的妻子焦急地坐在他的身边。
“手术一点也不轻松，”我说，“你左踝的一根神经受损，那就是你现在不能把脚勾起来的原因。这种情况有可能会好转，我也不太确定，如果真的能痊愈，恐怕那也是一个历时数月的缓慢过程。”
“但是应该能好吧？”他焦急地问。
我告诉他我也不知道，但保证会告诉他实情。我非常难过。
他漠然地点头表示同意，又震惊又困惑，一句话也说不出来。我离开时照例在附近的墙边把洗手液挤到手上，默默地想，他的愤怒和泪水过一会儿就会爆发。
我下楼来到办公室处理堆积如山、毫无意义的文案工作。有一大盒巧克力摆在我的办公桌上，那是一位患者的妻子送来的。我把它拿到了隔壁盖尔的办公室，她比我更喜欢巧克力。她的办公室跟我的不一样，有一扇窗户，我留意到房间对着医院停车场，外面正下着大雨。雨水打在干燥泥土上发出的怡人气味充满了她的办公室。
“来点巧克力吧。”我说。
之后我恼火地骑车回家了。
我为什么不放弃培训初级医生呢？我一边气呼呼地骑着车一边想。我为什么不能自己做全部的手术呢？该死的管理层和政客们强制规定要对初级医生进行培训，决定他们是否能够手术时，我为什么要承担相应的责任？无论怎样，我都必须每天到病房亲自去看患者，因为现在的初级医生还没有经验，他们实际上在医院里的时间非常短暂，那就是症结所在。是的，我不会再培训任何人了，一想到这里，我就如释重负。培训其他人很危险。现在许多顾问医生晚上都要偶尔来医院一趟，这很辛苦……整个国家都已陷入了深深的债务危机中，为什么临床经验也要欠一笔巨债呢？将来国家会出现全新一代无知的医生。这该死的将来，让它自己照顾自己吧，这不是我的责任；该死的管理层，该死的政府，该死的可悲的政客们，该死的屡遭篡改的财政预算，去他妈的该死的卫生部公务员。这该死的一切。